食管癌新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教學(xué)教案

1、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)授課題目食管癌授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)時(shí)間分配食管癌的流行病學(xué)及病因?qū)W10分鐘；病理20分鐘；臨床表現(xiàn)20分鐘；診斷及鑒別診斷10分鐘； 治療20分鐘。課時(shí)目標(biāo)掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；熟悉病理及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑；了解食管癌病因及流行病學(xué)。 授課重點(diǎn)食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。授課難點(diǎn)食管癌的臨床病理分期、病理類(lèi)型與臨床聯(lián)系。授課形式多媒體授課方法課堂講授參考文獻(xiàn)第七版診斷學(xué)主編 陳文彬 潘祥林；第七版外科學(xué)主編吳在德 吳肇漢；顧愷時(shí)胸心外科學(xué)主編 顧愷時(shí)思考題1、食管癌的臨床表現(xiàn)有哪些2、食管癌的主要治療手段教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字 ） 課

2、程負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 年 月 日 食 管 癌Esophageal carcinoma 一、流行病與病因?qū)W (一)流行病學(xué) 食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全。每年全世界大約有20余萬(wàn)人死于食管癌，其中我國(guó)有約15萬(wàn)人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。 食管癌的發(fā)病有明顯的地域差，發(fā)病率可相差100-200倍以上，國(guó)外以中亞一帶、非洲、法國(guó)北部和中南美為高發(fā)，發(fā)病率可達(dá)15010萬(wàn)以上，如伊朗的貢巴德地區(qū)為515.610 萬(wàn)，南非的特蘭斯開(kāi)為357.210萬(wàn)，歐洲、北美及大洋州為低發(fā)區(qū)，發(fā)病率大多在510萬(wàn)以下。 我國(guó)為食管癌高發(fā)區(qū)，其死亡率一直位居世界首位。其發(fā)病率亦有明顯的地域

3、差，高 發(fā)區(qū)分布于太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東潮汕地區(qū)。其中年死亡率在10010萬(wàn)以上的縣市有19個(gè)。 上世紀(jì)八十年代以前，食管癌是我國(guó)男性第二位的惡性腫瘤，女性為第三位。死亡率 為惡性腫瘤的第二位。近年來(lái)其發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，特別是肺癌死亡率的急劇上升，使食管 癌在惡性腫瘤中死亡率的位置發(fā)生了變化，1997年的資料顯示，中國(guó)食管癌世界調(diào)整死亡 率為20.410萬(wàn)，居各種惡性腫瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率為27.210萬(wàn)，為第四位，女性為13.610萬(wàn)，位于胃癌之后為第二位。另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。 （二）病因?qū)W 食

4、管癌的病因尚未完全明了，一般認(rèn)為它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。 1亞硝胺類(lèi)化合物：具有強(qiáng)烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)展為癌。 2真菌和病毒：在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對(duì)食物的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。 目前認(rèn)為人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也與食管癌的發(fā)病有關(guān)。 3遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽(yáng)性家族史為60。 4營(yíng)養(yǎng)因素及微量元素的缺乏：在動(dòng)物蛋白和維生素缺乏的貧窮階層，食管癌的發(fā)病 率明顯增高，提示營(yíng)養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)。 微量元素鉬、硒、鐵、鋅、錳

5、等的缺乏與食管癌有關(guān)。特別是鉬的缺乏受到更多重視，調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南林縣的飲用水中缺少鉬。 5飲食習(xí)慣：進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)快，進(jìn)粗食可導(dǎo)致食管上皮損傷，增加癌的易感性。吸煙、飲酒亦與食管癌的發(fā)生有關(guān)。 6其它因素：食管慢性炎癥，賁門(mén)失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。 二、病理 (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段對(duì)食管癌的診斷和治療有重要意義。目前多采用1987年UICC 的分段標(biāo)準(zhǔn)。 1頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門(mén)齒18cm。 2胸段食管有分為三段： (1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門(mén)齒約24cm。 (2) 中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，下界距上門(mén)齒約32

6、cm。 (3) 下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，下界距門(mén)齒40cm，包括腹段食管。 食管癌50發(fā)生于中段，30發(fā)生于下段，上段食管癌少見(jiàn)，頸段食管癌更少。 （二）組織學(xué)類(lèi)型 1 鱗狀細(xì)胞癌：90 2 腺癌：17(國(guó)外報(bào)道達(dá)30) 3 未分化癌：常見(jiàn) 4 癌肉瘤：少見(jiàn)（三）大體病理 食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，此述為中晚期食管癌的大體病理。 1髓質(zhì)型：60，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤(rùn)食管全周。對(duì)放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。 2蕈傘型：15，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi) 生長(zhǎng)，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面長(zhǎng)形成潰瘍，外侵少，切除率高。預(yù)后較好。3潰瘍型：15表現(xiàn)為塌

7、陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周?chē)M織，梗阻癥狀輕。預(yù)后不佳。 4縮窄型：10，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長(zhǎng)度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。 (四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移有三種途徑： 1直接浸潤(rùn)：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、胸主動(dòng)脈、喉返 神經(jīng)等。 2淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴引流主要的縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6 倍，所以食管癌的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。 。 頸段癌主要頸深淋巴轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移 上段癌主要沿食管旁轉(zhuǎn)移頸部淋巴轉(zhuǎn)移 中段既向上氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、頸深淋巴轉(zhuǎn)移，也向下賁門(mén)旁淋巴轉(zhuǎn)移、胃左動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)

8、移 下段癌亦上下方向轉(zhuǎn)移，以下行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。 3血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見(jiàn)于肝、肺、骨。 (五)分期 UICC TNM分期(1987年) 期別 T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B T1 N1 M0 T2 Nl M0 III T3 N1 M0 T4 任何N M0 IV 任何T 任何N M1注：Tis原位癌；T1浸及粘摸下層；T2浸及肌層；T3浸及食 管外；T4浸及鄰近器官。N0-無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1-有區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0-無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 三、臨床表現(xiàn)（一）早期癥狀 90有癥狀，10無(wú)癥狀。 1進(jìn)粗硬食時(shí)有哽噎感：

9、2吞咽時(shí)食管內(nèi)疼痛： 3吞咽時(shí)胸骨后悶脹、隱痛； 4食管內(nèi)異物感（二）中晚期癥狀 1進(jìn)行性吞咽困難：最典型及最突出的癥狀，與病理類(lèi)型有一定的關(guān)系?？s窄型一最重；髓質(zhì)型和蕈傘型重；潰瘍型輕 2嘔吐：常見(jiàn)癥狀 3持續(xù)性背痛：常是腫瘤外侵的表現(xiàn)。(提示手術(shù)切除困難) 4浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀： 喉返神經(jīng)聲嘶； 頸交感神經(jīng)節(jié)Homer綜合癥； 氣管及支氣管氣管食管瘺； 膈神經(jīng)受累膈肌麻痹呼吸困難及膈 肌反常運(yùn)動(dòng) 肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水 鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移鎖骨上腫塊四、診斷 中晚期病例癥狀多典型，癥狀無(wú)困難。早期病例癥狀輕，給診斷造成困難。主要檢查手段為影象學(xué)檢查。內(nèi)窺鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。1X線檢查： 早期表現(xiàn)為： 食管

10、粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。 小的充盈缺損。 食管壁僵硬，蠕動(dòng)差。 小龕影。 中晚期表現(xiàn)為：明顯的充盈缺損，粘摸破壞，管腔狹窄，大小不一的龕影，上端食管的擴(kuò)張，軟組織陰影。 2內(nèi)鏡： 可了解腫瘤的部位、形態(tài)、大小，并能做出組織學(xué)的診斷。加用染色法可提高早期癌的診斷率。 3 脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 1971年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查法，診斷陽(yáng)性率達(dá)90以上，對(duì)早期癌的診斷亦達(dá)80以上，簡(jiǎn)單方便，痛苦小，適合于大規(guī)模人群普查。 4CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)： 了解腫瘤浸潤(rùn)深度，相鄰器官受浸的情況，縱隔及腹內(nèi)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手 術(shù)切除的可能性有幫助。 五、鑒別診斷 需要鑒別的疾病

11、有食管良性腫瘤。賁門(mén)失弛緩癥、食管良性狹窄、食管炎、食管憩室等。六、治療 （一）手術(shù)治療 我國(guó)食管外科起始于1940年，當(dāng)時(shí)吳英愷教授首次于國(guó)內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上 吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前我國(guó)食管癌手術(shù)切除率已達(dá)5992，手術(shù)死亡率僅23，術(shù)后5年生存率為830，I期食管癌更高達(dá)90以上，我國(guó)處于世界先進(jìn)水平。外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切。只要全身狀況良好，無(wú)重要臟器器 質(zhì)性病變、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。至于病變長(zhǎng)度，一般來(lái)說(shuō)頸段<3cm，胸上段長(zhǎng)度<4cm，胸下段長(zhǎng)度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但這都是相對(duì)的，在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及

12、外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。1手術(shù)禁忌癥： 全身情況查，有重要臟器器質(zhì)性病變，惡液質(zhì)；不能耐手術(shù)。 病變范圍大，已有明顯外侵，及穿孔征象。 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2手術(shù)方式： 開(kāi)胸術(shù)：A.左側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合于下段食管癌及大部分中段癌，為主要術(shù)式。B右側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中段癌。 非開(kāi)胸術(shù)：最常用的是食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，適用于心肺功能差及早期食管癌病人。 缺點(diǎn)：非直視一食管床大出血；無(wú)縱隔淋巴清掃，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 無(wú)論哪種術(shù)式，都要求食管切除有足夠的長(zhǎng)度，一般要求上下距離58em，并做相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡切除食管：1992年P(guān)eracchia最早用于臨床創(chuàng)傷小，可清掃淋巴結(jié)

13、但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃需豐富經(jīng)驗(yàn) 關(guān)于消化道的重建：多以胃代食管，這更符合生理：對(duì)行胃大部分切除的病人，可 用結(jié)腸代食管，不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。目前對(duì)重建部位(即吻合口部 位)多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。 姑息性手術(shù)： 對(duì)不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問(wèn)題，提高生活質(zhì)量，可選用 以下姑息手術(shù)： A胃造瘺術(shù)： B食管腔內(nèi)置管術(shù)； C食管分流術(shù)：即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。 術(shù)后并發(fā)癥 A吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率5，死亡率50%左右，多于術(shù)后一周左右發(fā)生。 B吻合口狹窄 C肺部并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、 咳痰，加強(qiáng)呼吸到管理，乳糜胸或其他 （二）放射治療： 1單純性放療：對(duì)頸段及上段癌，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌的病人，可考慮行放射治療。但有下列情況不能放療：