快速性心律失常的急診處理

1、 快速性心律失常的急診處理快速性心律失常的急診處理 山東省千佛山醫(yī)院急救中心山東省千佛山醫(yī)院急救中心 蔡衛(wèi)東蔡衛(wèi)東流行病學(xué)o 約約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速。的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速。o 其中窄其中窄QRS心動(dòng)過(guò)速占心動(dòng)過(guò)速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。）。o 寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速約占心動(dòng)過(guò)速約占10%，其中超過(guò)，其中超過(guò)半數(shù)以上為半數(shù)以上為VT。快速性心律失常的分類(lèi) 窄QRS波（QRS0.12S） 寬QRS波（QRS0.12S）規(guī)則 竇性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)折返心律 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合癥 房性心動(dòng)過(guò)速 交界性心動(dòng)

2、過(guò)速不規(guī)則 心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合癥 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差傳 多源性房速 多形性室速心動(dòng)過(guò)速的診斷處理流程o評(píng)估病情評(píng)估病情o穩(wěn)定患者的處理穩(wěn)定患者的處理o不穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理緊急評(píng)估病情o 病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？o 有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？o 癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死心肌梗死緊急評(píng)估與急救o 心率心

3、率150150次次/ /分。同時(shí)開(kāi)放靜脈通道、吸氧。分。同時(shí)開(kāi)放靜脈通道、吸氧。o 檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。健康心臟心率心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。健康心臟心率150150次次/ /分，一般無(wú)嚴(yán)重分，一般無(wú)嚴(yán)重癥狀和體征。有心功能損傷的病人或有基礎(chǔ)病患者，即癥狀和體征。有心功能損傷的病人或有基礎(chǔ)病患者，即使心率不快，以可能有癥狀。使心率不快，以可能有癥狀。o 如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。o 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRSQRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同

4、波群，則應(yīng)給予腺苷，同時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。o 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊同步除顫同步除顫：采用：采用R R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在放落在R R波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（沖可能落在易顫期（T T波峰值前波峰值前30ms30ms）而致）而致室顫，稱(chēng)之為同步電復(fù)律。室顫，稱(chēng)之為同步電復(fù)律。非同步除顫非同步除顫：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)

5、間復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與放電，電脈沖的發(fā)放與R R波無(wú)關(guān)，稱(chēng)非同步波無(wú)關(guān)，稱(chēng)非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。除顫。用于室顫或室撲的治療。同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊緊急同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)適用于:o 不穩(wěn)定折返性室上性心動(dòng)過(guò)速o 不穩(wěn)定心房顫動(dòng)o 不穩(wěn)定心房撲動(dòng)o 如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開(kāi)放靜脈通道，對(duì)神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊 初始能量的選擇o 房顫初始能量：?jiǎn)蜗嗖?00200J，雙相波100120J；o 房撲及其他SVT初始能量：?jiǎn)蜗嗖?0100J，雙相波能量不明。o 電擊對(duì)交界性心動(dòng)過(guò)速與多源性、異位性、房性心動(dòng)過(guò)速無(wú)效

6、。o 不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。o 不穩(wěn)定的多形性室速或無(wú)脈性VT，非同步。規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速o 是常見(jiàn)的心律失常o 心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對(duì)原發(fā)病。o 如心功能差的病人，心排量依賴(lài)于這種快速心率，降至正常心率是有害的。竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速o 房性心動(dòng)過(guò)速(AT)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速中約占5%10%。是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起。o AT多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。o 竇房結(jié)和房室結(jié)在房速的發(fā)生和維持中不起作用。 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速o 常為突

7、發(fā)突止，呈陣發(fā)性發(fā)作，患者常有心悸、胸悶、乏力，偶可暈厥。o 有時(shí)伴惡心、多尿和便意。心率一般多在140220次/分之間。o 根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同，分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(IART)和自律性房性心動(dòng)過(guò)速(AAT)。房性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率。可選用毛花甙、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。(3)電復(fù)律：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無(wú)效。房性心動(dòng)過(guò)速的治療房性心動(dòng)過(guò)速的治療o(wú) (4)對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長(zhǎng)期

8、用藥，需安置心臟起搏器。o (5)對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無(wú)效者可用胺碘酮口服。房性心動(dòng)過(guò)速的治療房性心動(dòng)過(guò)速的治療o(wú) 洋地黃類(lèi)：心功能不全者用西地蘭0.40.6mg稀釋后緩慢靜注，半小時(shí)后可重復(fù)使用，總量1.01.2mg。之后地高辛0.25mg口服維持。房速伴預(yù)激者禁用。o 鈣拮抗劑：通過(guò)減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢而終止發(fā)作。維拉帕米510mg/20mlGS稀釋后緩慢靜注，之后改口服4080mg每日2次，也可選用地爾硫卓。心功能不全、低血壓伴預(yù)激者禁用。房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 普羅帕酮：通過(guò)延長(zhǎng)心房、房室結(jié)和心室動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期而發(fā)揮發(fā)作用。 用法：

9、普羅帕酮3570mg/20ml GS稀釋后緩慢靜注；效果不明顯者30分鐘后再追加70mg,總量不宜超過(guò)210mg。見(jiàn)效或控制發(fā)作后用150200mg每日34次口服。伴有心功能不全或低血壓時(shí)慎用或禁用。房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 受體阻滯劑：通過(guò)延緩房室結(jié)傳導(dǎo)和有效不應(yīng)期，阻斷內(nèi)源性交感神經(jīng)作用，而減少心房的自律性而發(fā)揮其抗心律失常作用。 用法：美多心安510mg/20mlGS稀釋后緩慢靜注。見(jiàn)效或控制發(fā)作后用美多心安2550mg，每日2次口服維持。伴有心功能不全，低血壓時(shí)慎用或不用。房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 胺碘酮：通過(guò)延長(zhǎng)心房肌的不應(yīng)期，減慢房?jī)?nèi)傳導(dǎo)

10、，延長(zhǎng)心房復(fù)極時(shí)間和抑制房室傳導(dǎo)而發(fā)揮抗心律失常作用。 用法：胺碘酮35mg/kg+20ml生理鹽水稀釋后緩慢靜注，同時(shí)口服胺碘酮0.2g每日3次連服一周，以后改為0.2g每日2次再服一周，第三周后改為0.2g每日1次口服維持。長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意肺、甲狀腺等心外臟器的毒副作用。房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇房性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）是一種臨床上常見(jiàn)的快速型心律失常，它的特點(diǎn)是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，發(fā)作時(shí)心率一般150-250次分，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天，自動(dòng)或經(jīng)治療后終止，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期如常人，發(fā)作時(shí)可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電或經(jīng)食道

11、超速調(diào)搏使心動(dòng)過(guò)速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速概述陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速概述o 臨床常見(jiàn)2種類(lèi)型:包括房室結(jié)折返(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。o 多見(jiàn)于中青年，多數(shù)查不出器質(zhì)性心臟病。心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)可有心悸、眩暈、多尿、低血壓。o 偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和有無(wú)基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心室率一般在150250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，當(dāng)發(fā)生差異傳導(dǎo)或存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群

12、可異常，時(shí)限0.12秒。AVNRT時(shí)，P波為逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P波與QRS波保持恒定關(guān)系R-P80ms。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖射頻消融；射頻消融；刺激迷走神經(jīng)；刺激迷走神經(jīng)；電復(fù)律；電復(fù)律；抗心律失常藥物；抗心律失常藥物；食道超速起搏；食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施1.發(fā)作時(shí)的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸

13、動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無(wú)效時(shí)，但洋地黃過(guò)量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施 一、無(wú)器質(zhì)性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選下列藥物之一

14、：o 腺苷：首劑6mg，13秒鐘內(nèi)快速靜注，再用20ml鹽水沖洗，抬高肢體。如在2分鐘內(nèi)無(wú)效，再給腺苷12mg靜脈推入，如在2分鐘內(nèi)無(wú)效，再用第二次12mg。病竇、冠心病、支氣管哮喘者禁用。本藥安全有效，包括對(duì)孕婦。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 如腺苷不能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用二線藥物：鈣通道阻滯劑。o 維拉帕米：首劑510mg/20mlGS 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再給5mg注射一次。窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征。o 地爾硫：152 20mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)；維持量51515mg/h點(diǎn)滴，據(jù)心率調(diào)整滴速。o 心衰、預(yù)激房顫、病

15、竇者禁用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 普羅帕酮： 首劑70mg/20mlGS，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。 注意：禁忌維拉帕米(或地爾硫)與普羅帕酮合用或半小時(shí)內(nèi)先后交替應(yīng)用，以免發(fā)生嚴(yán)重副作用。嚴(yán)重心衰和慢阻肺者禁用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇 二、伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。o 西地蘭首劑0.4mg/20mlGS緩慢靜注，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.2mg(預(yù)激房顫者禁用）。o 腺苷(或ATP)用藥方法同前。o 甲氧明20mg/20

16、ml GS緩慢靜注，收縮壓不宜超過(guò)180mmHg，心動(dòng)過(guò)速終止立即停止靜注(有高血壓或冠心病者應(yīng)慎用)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇 三、伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進(jìn)者宜首選受體阻滯劑。o 艾司洛爾500g/(kg.min)靜滴1分鐘，然后按50200g/(kg.min)維持量滴注。o 美多心安510mg(0.10.15mg/kg)/20ml GS緩慢靜注。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇o 索他洛爾1.01.5mg/kg+20mlGS緩慢靜注。o 胺碘酮3mg/kg+20ml，注射用水或生理鹽水緩慢靜注，總量不宜超過(guò)9mg/k

17、g。o 其他:鈣拮抗劑和普羅帕酮用法同前。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇 四、病竇綜合征合并PSVT者，用藥物終止后，可能導(dǎo)致竇房結(jié)功能抑制而出現(xiàn)竇房阻滯或竇性停搏的危險(xiǎn)，故此類(lèi)患者原則上應(yīng)首選安置永久性起搏器或臨時(shí)性心室起搏電極，再靜脈使用藥物，以策安全。 五、伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，如腺苷和普羅帕酮，可用鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫比較安全，列為首選。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇 六、嬰幼兒和兒童及孕婦伴室上速o 嬰幼兒和兒童: 首選腺苷(或ATP)0.30.5mg/kg，25ml GS快速靜注。次選

18、:維拉帕米或地爾硫0.10.3mg/kg+20ml GS，緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次，無(wú)效則停藥。o 孕婦:盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)的物理方法或食管心房調(diào)搏終止室上速；直流電復(fù)律；藥物首選腺苷、受體阻滯劑、西地蘭，次選維拉帕米或地爾硫。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的藥物選擇不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過(guò)速o 本類(lèi)心率失常主要是心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及多源性房性心動(dòng)過(guò)速。后者主要治療源發(fā)病。o 心房顫動(dòng)分為急性（在48小時(shí)內(nèi)初發(fā)）與慢性房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性）o 主要處理是控制快速心室率和把房顫轉(zhuǎn)為竇性心律。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)評(píng)估側(cè)重點(diǎn)評(píng)估側(cè)重點(diǎn)o病人的

19、臨床狀況是否病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？穩(wěn)定？o心功能心功能是否受損？是否受損？o是否存在是否存在WPWWPW？o持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間小于小于48h48h或大于或大于48h48h？心房顫動(dòng)心電圖心房顫動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖o 按持續(xù)時(shí)間并結(jié)合臨床特點(diǎn)分為三類(lèi):o 陣發(fā)性房顫:無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心臟病，可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)；o 持續(xù)性房顫:持續(xù)時(shí)間短于一年，經(jīng)治療可轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；o 永久性房顫:持續(xù)時(shí)間超過(guò)一年，常有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病，經(jīng)治療不能復(fù)律或復(fù)律后不宜維持竇律。心房顫動(dòng)的分類(lèi)心房顫動(dòng)的分類(lèi) 心房顫動(dòng)的危害性包括：o 誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；o 誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不

20、全；o 誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害心房顫動(dòng)的危害 治療目標(biāo)有:o 控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。o 恢復(fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。o 預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的藥物治療心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的藥物治療o(wú) 房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：o 急性心肌梗死；o 嚴(yán)重心力衰竭；o 意識(shí)不清；o 低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動(dòng)的緊急處理原則心房顫動(dòng)的緊急處理原則 房顫、房撲急性發(fā)作的藥物治療 目的是控制心室率，恢復(fù)正常竇性心律o 控制心室率的藥物有洋地黃、鈣拮抗劑或受體阻滯劑。用法：西地蘭0.4mg或地爾硫0.25mg/kg、維拉帕米0.125mg/

21、kg，必要時(shí)可重復(fù)用藥。o 當(dāng)上述藥物效果不佳時(shí)可應(yīng)用Ic類(lèi)藥(普羅帕酮)及III類(lèi)抗心律失常藥(胺碘酮、索他洛爾)，此兩類(lèi)藥?kù)o脈注射可減慢心室率，并有轉(zhuǎn)復(fù)作用。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的藥物治療心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的藥物治療o(wú) 預(yù)激綜合征并房撲房顫者忌用房室結(jié)阻滯藥，如西地蘭、腺苷、鈣通道阻滯積及，可選用普羅帕酮70mg靜脈注射，必要時(shí)20分鐘后重復(fù)靜脈注射3570mg；或予胺碘酮150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75mg。 o IA類(lèi)藥(奎尼丁)可致心律失常，現(xiàn)已少用； IC類(lèi)亦可導(dǎo)致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病不宜使用；胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的藥物治療心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的

22、藥物治療藥物心律轉(zhuǎn)復(fù) o 類(lèi)推薦 o 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)（A） a推薦 o 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)個(gè)合理的選擇（A） o 單次劑量的普羅帕酮或氟卡尼能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者，并且這些患者沒(méi)有下列情況：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長(zhǎng)，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。在開(kāi)始治療心律失常前，若有房撲發(fā)生時(shí)，則應(yīng)給患者beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑來(lái)阻止房室快速傳導(dǎo)。（C） o 當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門(mén)診治療。（C） 直流電復(fù)律 o 房顫患者伴進(jìn)行性心肌缺血，癥狀性低血壓，胸痛，或

23、心衰，當(dāng)快速心室反應(yīng)不能迅速對(duì)藥物治療應(yīng)答，推薦R波同步直流電復(fù)律。（C） o 當(dāng)快速心動(dòng)過(guò)速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)房顫拌預(yù)激推薦即刻直流電復(fù)律。（B） o 房顫難以忍受且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)推薦直流電復(fù)律，復(fù)律后早期發(fā)生的房顫的病例，應(yīng)在予抗心律失常藥物再給予電復(fù)律。（C） 復(fù)律成功后維持竇律的藥物選擇o 無(wú)心臟病者： 首選普羅帕酮、索他洛爾 次選胺碘酮、多非利特o 心力衰竭者：胺碘酮、多非利特o 冠心病者： 首選索他洛爾 次選胺碘酮、多非利特房撲和房顫復(fù)律后竇律的維持房撲和房顫復(fù)律后竇律的維持o 高血壓病合并左心室正常者： 首選普羅帕酮、氟卡尼 次選胺碘酮、多非利特、索他洛爾o 高血壓合并左心室

24、肥大者：胺碘酮房撲和房顫復(fù)律后竇律的維持房撲和房顫復(fù)律后竇律的維持轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律血栓栓塞的預(yù)防 o 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或未知，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR2。0-3。0），無(wú)論采取何種復(fù)律方法（藥物或電復(fù)律）。（B） o 房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給與肝素，首先靜脈注射后持續(xù)靜注，調(diào)整劑量使APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5-2倍。此后，給與口服抗凝治療（INR2。0-3。0）至少4周，同擇期復(fù)律。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。（C） 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律血栓栓塞的預(yù)防o 房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（心絞痛，心肌梗死，休

25、克，或肺水腫），應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲。（C）規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速本類(lèi)包括室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及單形性室性心動(dòng)過(guò)速。兩者心電圖身份相似，但臨床意義截然不同。規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速o VT最多見(jiàn),尤其是有器質(zhì)性心臟病時(shí);室上性者為少數(shù),主要包括伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速、竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速、以及經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常(如預(yù)激伴房顫/房撲)。室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)o 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：o 每次心動(dòng)過(guò)速均由期前的P波開(kāi)始o(jì) P波與QRS波群有相關(guān)性，1：1房室比例o 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心律o 長(zhǎng)短周期順序（及在長(zhǎng)RR間期后跟隨

26、短RR間期）后易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)o 此外，心動(dòng)過(guò)速在未應(yīng)用藥物前，QRS波時(shí)限超過(guò)0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)則，如心率超過(guò)200次/分，應(yīng)懷疑預(yù)激房顫。室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)o 治療治療o(wú) 同折返性室上性心動(dòng)過(guò)速。可先用腺苷，首次6mg，靜脈注射；如無(wú)效，給12mg靜脈注射，或給第二次12mg。單形性室性心動(dòng)過(guò)速o 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：o 室性融合波室性融合波o 心室?jiàn)Z獲心室?jiàn)Z獲o 房室分離房室分離o 全部胸前導(dǎo)聯(lián)全部胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈同向性。單形性室性心動(dòng)過(guò)速o 治療治療o(wú) 不穩(wěn)定病人用同步電復(fù)律，特別是癥狀（意識(shí)障礙）者。o 穩(wěn)定病人則可用藥物治療。推薦胺碘酮15

27、0mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復(fù)給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。室性心動(dòng)過(guò)速心電圖室性心動(dòng)過(guò)速心電圖室性心動(dòng)過(guò)速心電圖室性心動(dòng)過(guò)速心電圖ECGECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分離分離ECGECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分分離離指南復(fù)習(xí)o 單形性VT持續(xù)性單形性VT伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí),首選直流電復(fù)律并給予鎮(zhèn)靜治療(I類(lèi)),如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予其它藥物后復(fù)發(fā),建議靜脈胺碘酮,經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止也可能起效(IIa類(lèi)),現(xiàn)已證實(shí),胺碘酮在提高心跳驟停、對(duì)除顫效果不佳的VF患者的院內(nèi)生存率方面優(yōu)于利多卡因。o 穩(wěn)定的持續(xù)單形

28、性VT可首先給予靜脈普魯卡因胺(IIa類(lèi))。o 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型,也應(yīng)盡早行電復(fù)律;o 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,宜先進(jìn)行鑒別診斷,在能夠確診的情況下按照各自的治療對(duì)策處理,如果診斷不清,按照VT處理(I類(lèi))。o 一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無(wú)效，或病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)開(kāi)始惡化，就應(yīng)考慮非藥物治療，如電轉(zhuǎn)復(fù)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏等。o 不論應(yīng)用何種藥物，用藥過(guò)程中都需要心電監(jiān)測(cè)，用藥前后都要測(cè)血壓，要特別注意轉(zhuǎn)復(fù)的過(guò)程是否平穩(wěn)，注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長(zhǎng)、竇性停搏、QRS波增寬等)。 室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療

29、不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速包括多形性室速、房顫伴預(yù)激及尖端扭轉(zhuǎn)室速。多形性室速o 必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停o 伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，如意識(shí)改變、低血壓休克、肺水腫等，應(yīng)立即非同步電擊。o 對(duì)不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應(yīng)毫不遲疑地給予電擊，非同步。o 電擊后立即CPR（開(kāi)始胸外按壓），按照ACLS無(wú)脈搏心臟驟停流程搶救。指南復(fù)習(xí)o 持續(xù)的多形性VT伴有血流動(dòng)力學(xué)異常,宜直流電復(fù)律并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療(I類(lèi))。o 竇性心律時(shí)QT間期正常的多形性VT最常見(jiàn)于急性缺血或心?；颊?也見(jiàn)于心肌病、心力衰竭等,靜脈!-阻滯劑有效;復(fù)發(fā)的多形性VT,在除外LQTS所致的復(fù)極異常時(shí),靜脈給

30、予負(fù)荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血時(shí),考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建(I類(lèi))。尖端扭轉(zhuǎn)室速o 重點(diǎn)介紹伴長(zhǎng)Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速o 首先糾正電解質(zhì)紊亂及誘因o 硫酸鎂2g稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注；對(duì)正常Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速無(wú)效，而胺碘酮有效。o 因IA類(lèi)與III類(lèi)抗心律失常藥物可使Q-T間期延長(zhǎng)，故不宜使用。尖端扭轉(zhuǎn)室速o 可使用臨時(shí)心房或心室起博，起搏前先試用異丙腎上腺素或受體阻滯劑。o 利多卡因、美西律及苯妥英鈉等常無(wú)效。VT風(fēng)暴的概念o 不能中止的VT反復(fù)、頻繁發(fā)作,需要電轉(zhuǎn)復(fù) 的VT癥候群稱(chēng)為“VT風(fēng)暴”;頻繁的ICD放電,也是一種“VT風(fēng)暴”。血流

31、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT持續(xù)數(shù)小時(shí)稱(chēng)為“不能中止”。“VT風(fēng)暴”可以是單形的,也可是多形的,這些患者常有嚴(yán)重的心臟病。VT風(fēng)暴的概念o 對(duì)于“VT風(fēng)暴”的處理,首先應(yīng)確認(rèn)并糾正誘o 因,最常見(jiàn)的包括藥物、電解質(zhì)紊亂和急性心肌缺血。多形性“VT風(fēng)暴”,!-阻滯劑是單獨(dú)使用的最有效藥物。單形性“VT風(fēng)暴”,靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺有效,導(dǎo)管消融也可能有效(IIa類(lèi))。心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合癥心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合癥o 普羅帕酮：首次70mg靜脈注射， 10分鐘后可重復(fù)給藥，總量為350mgo 胺碘酮： 首次150mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復(fù)給藥，總量為2.2g/24h。o 禁用：腺苷、洋地黃、非二氫

32、吡啶鈣通禁用：腺苷、洋地黃、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑、道阻滯劑、 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 心室撲動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動(dòng)波，頻率為200250次/分。 心室顫動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動(dòng)波，頻率為200500次/分。 室撲、室顫是極嚴(yán)重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)o 立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療除顫儀的使用除顫儀的使用心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)。或心室撲動(dòng)。心室率心室率152152次次/ /分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)

33、分，引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿竭、阿- -斯綜合征等，藥物治療無(wú)效的陣斯綜合征等，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速。心房纖顫。心房纖顫。二尖瓣病變手術(shù)治療二尖瓣病變手術(shù)治療2 2周以上仍有周以上仍有心房纖心房纖顫顫者。者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。除顫儀的適應(yīng)癥除顫儀的適應(yīng)癥持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用持續(xù)發(fā)生的較長(zhǎng)時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用心衰伴有頻速型心房

34、纖顫，心率難以用藥物控制者。藥物控制者。心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于1 1年（一般年（一般3-63-6個(gè)個(gè)月），左房?jī)?nèi)徑小于月），左房?jī)?nèi)徑小于45mm45mm，心胸比小于，心胸比小于55%55%者。者。預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無(wú)效者。無(wú)效者。除顫儀的適應(yīng)癥除顫儀的適應(yīng)癥心房撲動(dòng)波心房撲動(dòng)波250250次次/min/min，呈，呈1 1：1 1房室傳房室傳導(dǎo)及藥物治療無(wú)效者。導(dǎo)及藥物治療無(wú)效者。藥物治療無(wú)效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的藥物治療無(wú)效伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的陣陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者。者。預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異

35、性傳預(yù)激并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，性質(zhì)導(dǎo)，或室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。一時(shí)難以斷定者。除顫儀的適應(yīng)癥除顫儀的適應(yīng)癥洋地黃中毒洋地黃中毒所致快速型心律失?；蛩驴焖傩托穆墒С；? /和和低低鉀血癥鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。所致的心律失常（室顫除外）。嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或，或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或/ /和和巨大左心房巨大左心房或風(fēng)濕活動(dòng)者。或風(fēng)濕活動(dòng)者。心臟明顯擴(kuò)大心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于，持續(xù)性心房纖顫大于5 5年。年。年齡大于年齡大于6060歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或緩慢或、度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。除顫儀的禁忌癥除顫儀的禁忌癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征。近近3 3個(gè)月內(nèi)有個(gè)月內(nèi)有栓塞栓塞史者。史者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。心肌炎急性期心肌炎急性期的心房纖顫。的心房纖顫。除顫儀的禁忌癥除顫儀的禁忌癥o 傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。o 如果兩次單相波電除顫均不成功，則應(yīng)增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后