寬QRS心動過速的診斷思路2014

1、 寬寬QRSQRS心動過速的診斷與鑒別診斷心動過速的診斷與鑒別診斷 主要內容一、基本概念一、基本概念二、二、寛寛QRSQRS心動過速的類型心動過速的類型三、室性心動過速的診斷三、室性心動過速的診斷四、非室性心動過速四、非室性心動過速QRSQRS增寬的原因增寬的原因 及圖形特點及圖形特點 第一部分基本概念 前言前言 寬寬QRSQRS心動過速：心動過速： 是臨床常見的快速性心律失常是臨床常見的快速性心律失常 快捷、準確的診斷是人們一直在探索的目標?？旖荨蚀_的診斷是人們一直在探索的目標。也是心電圖診斷的難點和熱點。因為正確的也是心電圖診斷的難點和熱點。因為正確的診斷、急診處理、治療策略的選擇與病人

2、的診斷、急診處理、治療策略的選擇與病人的預后至關重要。預后至關重要。 基本概念 寬寬QRSQRS心動過速是指心動過速是指QRSQRS波寬大畸波寬大畸形（時間形（時間0.12s)0.12s)、頻率、頻率100100次次/min/min的心動過速，是臨床上常見的的心動過速，是臨床上常見的心臟急癥之一。心臟急癥之一。寬QRS波心動過速的機制1 1、正常的兩側心室同時除、正常的兩側心室同時除極變?yōu)閱蝹鹊男氖翼樞驑O變?yōu)閱蝹鹊男氖翼樞虺龢O。除極。2 2、激動在心室內傳導緩慢、激動在心室內傳導緩慢 寛寛QRS波心動過速的類型第二部分（一）室性心動過速（一）室性心動過速 70-8070-80（二）室上速伴異常

3、心室內傳導（二）室上速伴異常心室內傳導 10-2010-20（三）室上速伴預激（三）室上速伴預激( (旁路前傳）旁路前傳） 5 5 常見的幾種寬QRS波心動過速少見的幾種寬QRS波心動過速（一）心房顫動、心房撲動伴預激（一）心房顫動、心房撲動伴預激( (旁路前傳）旁路前傳） （二）心房顫動、心房撲動伴束支傳導阻滯（二）心房顫動、心房撲動伴束支傳導阻滯（三）因高血鉀導致的寬（三）因高血鉀導致的寬QRSQRS波，當心律增快時波，當心律增快時 可表現(xiàn)為寬可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速。波心動過速。（四）心室起搏律：起搏器植入史，當竇律增快（四）心室起搏律：起搏器植入史，當竇律增快時可表現(xiàn)為寬時可表

4、現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速波心動過速。 （五）（五）STST段抬高酷似段抬高酷似寛寛QRSQRS波心動過速波心動過速室性心動過速的診斷第三部分 室性心動過速室性心動過速 起源點位于心室起源點位于心室的心動過速。的心動過速。診斷室性心動過速的必備條件診斷室性心動過速的必備條件 連續(xù)出現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)3 3個以上寬的畸形個以上寬的畸形QRS-TQRS-T波群，頻率波群，頻率100-250100-250次次/ /分分. .多數(shù)在多數(shù)在150-200150-200次次/ /分。分。診斷室性心動過速的必備條件診斷室性心動過速的必備條件 存在房室分離、心室奪獲、室性融合波存在房室分離、心室奪獲、室性融合波但是

5、：但是：（1 1）房室分離，）房室分離， HR180HR180次次/ /分時不易見到分時不易見到（2 2）心室奪獲，心率快時不容易出現(xiàn)）心室奪獲，心率快時不容易出現(xiàn)（3 3）室性融合波，心室率）室性融合波，心室率140180HR180次次/ /分時不易見到。分時不易見到。2 2、房室分離時的、房室分離時的P P波在波在R R波振幅較低的導聯(lián)最容易波振幅較低的導聯(lián)最容易識別肢體導聯(lián)識別肢體導聯(lián) 風吹草低見牛羊。風吹草低見牛羊。 若若、aVF aVF 導聯(lián)導聯(lián)QRSQRS振幅較低，比較容易發(fā)振幅較低，比較容易發(fā)現(xiàn)被埋藏的現(xiàn)被埋藏的P P波。波。3 3、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)、食道心電圖有助發(fā)現(xiàn)P P波

6、。波。 陣發(fā)性室性心動過速，房室分離陣發(fā)性室性心動過速，房室分離II導聯(lián)導聯(lián)QRS波幅低，可見房室分離波幅低，可見房室分離ppppP陣發(fā)性室性心動過速，房室分離陣發(fā)性室性心動過速，房室分離EB食道導聯(lián)食道導聯(lián)PPPPPPPPPPP （二）心二）心室奪獲心室奪獲：竇性激動奪獲心室心室奪獲：竇性激動奪獲心室。 （二）心（二）心室奪獲心室奪獲心室奪獲 （三）三）室性融合波1 1、室性融合波：心室由兩個不同起、室性融合波：心室由兩個不同起 搏點的激動同時興奮，搏點的激動同時興奮，QRSQRS波形介波形介于室性與竇性之間，其前可見竇性于室性與竇性之間，其前可見竇性P P波，波，P-RP-R間期在間期在0

7、.1-0.16s0.1-0.16s。2 2、一般在心室率、一般在心室率140140次次/ /分時才能分時才能 看見?？匆?。 （三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 （三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 （三）心（三）心室奪獲和室性融合波心室奪獲心室奪獲室性融合波室性融合波 室性心動過速ECG診斷要點（1 1）胸導聯(lián)）胸導聯(lián)QRSQRS的同向性的同向性 (2) (2) 額面電軸：無人區(qū)電軸額面電軸：無人區(qū)電軸（3 3）aVRaVR導聯(lián)特征導聯(lián)特征（4 4）V1V1導聯(lián)特征導聯(lián)特征（5 5）V6V6導聯(lián)特征導聯(lián)特征（一）（一）胸導聯(lián)

8、胸導聯(lián)QRSQRS同向性同向性 胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRSQRS同向性：負向肯定同向性：負向肯定為為VTVT，正向少數(shù)為旁道前傳的逆向，正向少數(shù)為旁道前傳的逆向型型AVRTAVRT。胸導胸導QRSQRS負向同向性負向同向性（一）胸導（一）胸導QRSQRS同向性同向性胸導胸導QRS負向同向性負向同向性（一）胸導（一）胸導QRSQRS同向性同向性胸導胸導QRS負向同向性負向同向性（一）胸導（一）胸導QRSQRS同向性同向性胸導胸導QRS負向同向性負向同向性（一）胸導（一）胸導QRSQRS同向性同向性胸導胸導QRS正向同向性正向同向性 （二）（二）QRS額面電軸 QRSQRS額面電軸代額面電軸代表額面上

9、表額面上QRSQRS波波綜合向量的方向，綜合向量的方向，正常是由右上至正常是由右上至左下。左下。（二）（二）QRSQRS額面電軸額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸心室除極的方向與正常心室心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反除極的方向完全相反無人區(qū)電軸的目測方法無人區(qū)電軸的目測方法n當當I I、aVFaVF導聯(lián)的主波均向下時，導聯(lián)的主波均向下時， 電軸處于無人區(qū)電軸處于無人區(qū)n分為兩個區(qū)域：分為兩個區(qū)域： 電軸電軸 ：-90-90 -150-150 ECG: S ECG: SS SS S 電軸：電軸： -150-150 -180-180 ECG: S ECG: SS SR R （二）（二）QRS

10、QRS額面電軸無人區(qū)電軸的意義無人區(qū)電軸的意義寬寬QRSQRS波心動過速波心動過速: : 1010的室速具有無人區(qū)電軸的室速具有無人區(qū)電軸 無人區(qū)電軸診斷無人區(qū)電軸診斷VT VT 的特異性的特異性100% 100% （二）（二）QRSQRS額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸（二）（二）QRSQRS額面電軸無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸（二）（二）QRSQRS額面電軸 （三）（三） aVRaVR導聯(lián)初始波導聯(lián)初始波 aVRaVR導聯(lián)初始為導聯(lián)初始為R R或或RSRS波形，相當于無人區(qū)電波形，相當于無人區(qū)電軸的意義，提示為左室軸的意義，提示為左室室速。室速。（三）（三） aVR導聯(lián)初始波 （三）（三） aVR導聯(lián)

11、初始波aVRaVR導聯(lián)初始為導聯(lián)初始為R R型型 （三）（三） aVR導聯(lián)初始波aVRaVR導聯(lián)初始為導聯(lián)初始為R R型型 （三）（三） aVR導聯(lián)初始波aVRaVR導聯(lián)初始為導聯(lián)初始為R R型型（四）關注V1導聯(lián)特征1 1、呈兔耳型、呈兔耳型2 2、呈單相型、呈單相型 (R(R型型) )3 3、呈雙向型、呈雙向型 (QR(QR、qRqR型型) ) （四）（四） V1導聯(lián)呈qR型（四）（四） V1導聯(lián)呈R型（四）（四） V1導聯(lián)呈R型 （四）（四） V2導聯(lián)呈兔耳型心室多獲心室多獲室性融合波室性融合波V1導聯(lián)呈rS型時，是室上性心動過速男，男，3 3歲。突發(fā)心動過速，室上速伴歲。突發(fā)心動過速，

12、室上速伴wpw(Bwpw(B型）。刺激咽喉引起嘔吐終止心動過速型）。刺激咽喉引起嘔吐終止心動過速（五）關注V6導聯(lián)特征1 1、呈、呈qRqR型型2 2、呈、呈qRsqRs型型 3 3、呈、呈QSQS或或rS rS型型, R/S1, R/S200ms200ms肯定為肯定為VT VT 2 2、QRSQRS寬度寬度 200ms140msQRS140ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT 左束支阻滯型左束支阻滯型QRS160msQRS160ms多數(shù)為多數(shù)為VTVT胸導胸導QRSQRS負向同向性負向同向性（五）（五）QRSQRS寬度寬度200ms（五）（五）QRS寬度寬度 200ms（五）（五）QRSQRS寬度寬度1

13、80ms圖形似完全性左束支傳導阻滯，圖形似完全性左束支傳導阻滯，QRS時限時限180ms第四部分 非室性心動過速QRS 增寬的原因（一（一) )室上速伴心室內差異性傳導室上速伴心室內差異性傳導 （一）室上性心動過速（一）室上性心動過速1. 1.房室折返性心動過速房室折返性心動過速2.2.房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速 3.3.房性心動過速房性心動過速 室上性心動過速發(fā)生時室上性心動過速發(fā)生時, ,室上室上性沖動下傳，連續(xù)落在前一性沖動下傳，連續(xù)落在前一個沖動所產生的束支不應期個沖動所產生的束支不應期內，導致寬內，導致寬QRSQRS心動過速。心動過速。（二）室上速伴永久性心室內傳導阻滯

14、（二）室上速伴永久性心室內傳導阻滯 患者存在永久或間歇性束支阻滯或室患者存在永久或間歇性束支阻滯或室內傳導阻滯，當室上速發(fā)作時，仍然呈內傳導阻滯，當室上速發(fā)作時，仍然呈束支阻滯或室內阻滯，束支阻滯或室內阻滯，ECGECG上表現(xiàn)為寬上表現(xiàn)為寬QRSQRS心動過速。心動過速。（二）室上性心動速伴右束支傳導阻滯（二）室上性心動速伴右束支傳導阻滯 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖竇性心律，右束支傳導阻滯竇性心律，右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯（二）室上性心動速伴左束支傳導阻滯（二）室上性心動速伴左束支傳導阻滯（二）常規(guī)心電圖（二）常規(guī)心電圖竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，竇性心律，完全性左束支傳

15、導阻滯，急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死室性早搏顯示急性廣泛前壁心肌梗死室性早搏顯示急性廣泛前壁心肌梗死非室速非室速寛寛QRSQRS心動過速病例心動過速病例病例一病例一 XXXXXX，女，5個月，ID：15939360n主訴：主訴：咳嗽咳嗽2 2天，上呼吸道感染，于天，上呼吸道感染，于20142014年年3 3月月3 3日入日入xxxxxxxx院。院。n輔助檢查輔助檢查：心電圖示：心電圖示：寛寛QRSQRS波心動過速，波心動過速，心率心率176176次次/ /分分, ,超聲心電圖示：室間隔下段超聲心電圖示：室間隔下段局部薄弱。局部薄弱。n臨床診斷臨床診斷： 心動過速，上呼吸道感染，急心動過速，

16、上呼吸道感染，急性支氣管炎。性支氣管炎。 寛寛QRS波心動過速波心動過速 心室率心室率178次次/分分診斷意見不一致，治療方案不一致診斷意見不一致，治療方案不一致1.陣發(fā)性室性心動過速？2.陣發(fā)性室上性心動過速伴右束支傳導阻滯？3.心房撲動伴右束支傳導阻滯 2：1心室傳導？ 診斷不一致影響下一步的治療診斷不一致影響下一步的治療 寛寛QRS波心動過速波心動過速 心室率心室率176次次/分分 食道電極鑒別食道電極鑒別1 1、陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 ， 應有房室分離應有房室分離2 2、陣發(fā)性室上性心動過速伴右束支傳導阻、陣發(fā)性室上性心動過速伴右束支傳導阻 滯，滯， 應有逆行應有逆行P

17、P波波3 3、心房撲動伴右束支傳導阻滯、心房撲動伴右束支傳導阻滯 2 2：1 1心室心室傳導，傳導， 應有明顯應有明顯F F波波 陣發(fā)性房室折返性心動過速陣發(fā)性房室折返性心動過速n小兒小兒5個月，經食道個月，經食道-超速抑制陣發(fā)性室上性心動過速，超速抑制陣發(fā)性室上性心動過速，房早房早超速抑制超速抑制超速抑制超速抑制超速抑制超速抑制房早房早 食道導聯(lián)兒科應用食道導聯(lián)兒科應用 5 5個月的嬰兒個月的嬰兒n1 1、停母乳、停母乳2 2小時小時n2 2、食道電極：、食道電極： 4 4極極7F7F電極導管電極導管n3 3、食道電極的安放、食道電極的安放 無需麻醉，將小兒頭固定好。導管用液體石蠟無需麻醉，

18、將小兒頭固定好。導管用液體石蠟涂擦后，從鼻孔慢慢擦人。到達咽喉部時小兒涂擦后，從鼻孔慢慢擦人。到達咽喉部時小兒會有惡心感和吞咽動作，順勢快速將電極插入。會有惡心感和吞咽動作，順勢快速將電極插入。電極深度電極深度10cm10cm左右。固定好電極，進行心電圖左右。固定好電極，進行心電圖檢查。檢查。 V1 為食道導聯(lián)為食道導聯(lián)P V1 食道導聯(lián)食道導聯(lián) 患兒給藥安靜時患兒給藥安靜時 心率心率132次次/分分P V1食道導聯(lián)食道導聯(lián) 患兒給藥安靜時患兒給藥安靜時 心率心率134次次/分分 V1食道導聯(lián)食道導聯(lián) 患兒哭鬧時患兒哭鬧時 心率心率152次次/分分食道電極V1食道導聯(lián)食道導聯(lián) 患兒哭鬧時患兒哭

19、鬧時 心率心率172次次/分分食道電極診斷明確：診斷明確：n竇性心動過速伴完全性右束支傳導阻滯竇性心動過速伴完全性右束支傳導阻滯 n無需治療無需治療n目前隨訪一年目前隨訪一年n開始開始2 2周來院一次周來院一次, ,現(xiàn)在現(xiàn)在2-32-3月復查。月復查。 常規(guī)常規(guī)12導聯(lián)導聯(lián)（三）室上性心動速伴預激綜合征（三）室上性心動速伴預激綜合征 室上性心動速伴預激綜合征的時室上性心動速伴預激綜合征的時候：如果激動旁路下傳，逆向型房候：如果激動旁路下傳，逆向型房室折返。則心電圖表現(xiàn)為室折返。則心電圖表現(xiàn)為寛寛QRSQRS心心動過速。動過速。 （三）室上性心動速伴預激綜合征（三）室上性心動速伴預激綜合征小兒，

20、小兒，8個月個月 （三）室上性心動速伴預激綜合征（三）室上性心動速伴預激綜合征小兒，小兒，8個月個月竇性心律竇性心律 預激綜合癥（左側旁路）預激綜合癥（左側旁路） （三）室上性心動速伴預激綜合征（三）室上性心動速伴預激綜合征小兒，小兒，1歲歲2個月個月竇性心律竇性心律 預激綜合癥（左側旁路）預激綜合癥（左側旁路） 心房顫動伴預激綜合征心房顫動伴預激綜合征 心房顫動伴預激綜合征的時候：心房顫動伴預激綜合征的時候：如果激動旁路下傳，逆向型房室折如果激動旁路下傳，逆向型房室折返。則心電圖表現(xiàn)為返。則心電圖表現(xiàn)為寛寛QRSQRS心動過心動過速。速。 （四）（四）心房顫動伴預激綜合征心房顫動伴預激綜合征

21、 女性，女性，56歲歲 （四）（四）心房顫動伴預激綜合征心房顫動伴預激綜合征 圖圖 （四）（四）心房顫動伴預激綜合征心房顫動伴預激綜合征 圖圖男，男，53歲歲 （四）（四）預激綜合征預激綜合征 A A型型 圖圖房顫伴預激與室速的鑒別診斷房顫伴預激與室速的鑒別診斷580520（五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 因電解質紊亂導致的寬因電解質紊亂導致的寬QRSQRS波，當心律增快時可表現(xiàn)為寬波，當心律增快時可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速波心動過速常見常見: :高血鉀引起高血鉀引起寬寬QRS波波 （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀6.5mmol/l竇室傳

22、導竇室傳導 （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀8.6mmol/l （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀9.1mmol/l （五）（五）竇性心動過速伴高血鉀竇性心動過速伴高血鉀 血鉀血鉀11.5mmol/l典型典型寛寛QRS心動過速心動過速 高血鉀心電圖改變高血鉀心電圖改變 血鉀血鉀12.5mmol/l竇室傳導竇室傳導（六）（六）竇性心動過速伴竇性心動過速伴心室起搏心室起搏 心室起搏律：起搏器植入史。心室起搏律：起搏器植入史。當竇性心律增快時當竇性心律增快時VITVIT模式起搏模式起搏可表現(xiàn)為寬可表現(xiàn)為寬QRSQRS波心動過速。波心動過速。 病史病史n患者男性，患者男性，5454歲，歲，ID:16198040ID:16198040， 因因“車禍致頜面部開放性骨折、意識不清車禍致頜面部開放性骨折、意識不清7