建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核備案申請書

1、建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核備案申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危 害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫； 職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項目選擇 “審 核”。四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病危害 預(yù)評價報告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位出具。申報材料：口1.

2、申請建設(shè)項目職業(yè)病預(yù)評價報告審核（備案）的公函（2份）口2.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告（附電子版）（2份）口3.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的評審意見（2份）口4.職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）（2份）口5.職業(yè)病危害預(yù)評價報告法律責(zé)任承諾書 （建設(shè)單位、技術(shù)服務(wù)機構(gòu)）（2份）口6.其他相關(guān)材料（2份）項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建口 改建口 擴建口技術(shù)改造口技術(shù)引進口法定代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼預(yù)評價單位職業(yè)病危害類別一般口較重口嚴重口申請類別備案口 審核口申報材料:建設(shè)單位意見:（單位公章）建設(shè)單位主要負責(zé)

3、人（簽名）：年 月日建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的 建設(shè)單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計審查的公函”由建設(shè)單位出具。申報材料：口1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函（2份）口2.建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）（2份）口3.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇（附電子版）（2份）口4.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)

4、病防護設(shè)施設(shè)計專篇的評審意見（2份）口5.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明（影印件）（2份）口6.職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇法律責(zé)任承諾書 （設(shè)計單位、建設(shè)單位）（2份）口7.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)（復(fù)印件）（2份）口8.其他相關(guān)材料（2份）建設(shè)單位意見：項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建口 改建口 擴建口技術(shù)改造口技術(shù)引進口法定代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計單位職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核報告編制單位審核機關(guān)審核時間審核批準(zhǔn)文號申報材料:建設(shè)單位主要負責(zé)人（簽名）：（單位公章）年 月日建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案

5、）申請書建設(shè)項目名稱建設(shè)單位（公章）填 寫 說 明一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、 技術(shù)引進項目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項目）職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備 案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字 跡要清晰、工整。三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危 害控制效果評價報告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè) 項目在“申請類別”欄選擇“備案”，其他危害類別的建設(shè)項目 選擇“驗收”。四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施竣工驗收（備案）的公函”由建設(shè)單位出具。項目名稱項目地址項目性質(zhì)新建口 改建口 擴建口技術(shù)改造

6、口技術(shù)引進口法定代表人項目負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資萬兀實際總投資（萬兀）其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資萬兀建設(shè)單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評價 報告審核或備案報告編制單位審核或備案機關(guān)審核或備案時間審核批準(zhǔn)或備案文號嚴重職業(yè)病危害建 設(shè)項目職業(yè)病防護 設(shè)施設(shè)計宙查設(shè)計單位宙查機關(guān)宙查時間宙查批準(zhǔn)文號職業(yè)病危害控制效 果評價單位職業(yè)病危害類別一般口較重口嚴重口申請類別備案口 驗收口職業(yè)健康檢查職工總?cè)藬?shù)男女職業(yè)病危害 接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌人數(shù)受培訓(xùn)主要負責(zé)人培訓(xùn)單位丑7'W. 1土少口以1|應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實際培訓(xùn)人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生 管理措施職業(yè)病防治計

7、劃和實施方案有口無口設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有口無口職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有口無口職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有口無口職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案有口無口申報材料:口 1.申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收（備案）的公函（2份）口 2.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）口3.建設(shè)項目立項審批文件（復(fù)印件）（2份）口 4.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇/設(shè)計專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件） （2份）口5.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明（影印件）（2份）口6.建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告（附電子版）（2份）口7.建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見（2份）口8.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工自驗收情況報告（2份）口9.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件）（2份）口10.職業(yè)病危害控制效果評價報告法律責(zé)任承諾書（2份）口11.職