公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能視頻配套文字解說

1、一、 臨床基本技能1（一）一般檢查體溫的測量：常用腋測法，測量前病人應(yīng)安靜休息30min，使體溫計讀數(shù)小于350C，擦干腋窩將水銀頭放至腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計，10min讀數(shù)，體溫正常為36-370C，體溫高于正常為發(fā)熱（37.3-380C為低熱，38.1-390C為中度發(fā)熱，39.1-410C為高熱，410C以上為超高熱）。測血壓：血壓一般選取肱動脈進(jìn)行血壓測量，被檢者在安靜環(huán)境休息5-10min，脫去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位時在第四肋軟骨水平，臥位時在腋中線水平，血壓計直立放穩(wěn)，汞柱位于零點，將袖帶的氣袋中部對準(zhǔn)肱動脈附于上臂，下沿距肘窩2-3cm，袖帶的松

2、緊以能放進(jìn)一根手指為適宜，檢查者在肘窩處觸之肱動脈搏動，將聽診器胸件至于肘窩處肱動脈上，輕壓胸件與皮膚密接，然后向袖帶內(nèi)充氣，待聽診肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmgH；緩慢放氣，聽到第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時聲音為舒張壓。1（二）皮膚和淋巴結(jié)檢查皮膚檢查的內(nèi)容包括：顏色、濕度、彈性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水腫和毛發(fā)的分布等。在檢查皮膚的顏色時，注意皮膚有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染和色素沉著等。皮膚蒼白常見于貧血患者；皮膚黃染常見于黃疸患者；皮膚發(fā)紺常見于缺氧患者；皮下出血是常見體征，直徑小于2mm稱為瘀點，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫

3、；蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈分布區(qū)域，多見于肝功能減退者，也見于妊娠的婦女等，檢查方法使用鈍頭細(xì)物壓迫蜘蛛痣的中心，其放射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓迫后蜘蛛痣又復(fù)出現(xiàn)；水腫可分為可凹性水腫和非可凹性水腫，根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重三度，可表現(xiàn)為眼瞼、下肢以及全身疏松組織的水腫，用拇指指腹輕壓脛骨前皮膚，出現(xiàn)凹痕為可凹性水腫；毛發(fā)異常見于某些疾病狀態(tài)，如體毛異常增多可見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥等；檢查皮膚彈性時常常取手背或上臂內(nèi)側(cè)的部位，用拇指和食指捏起皮膚然后松開，彈性好者在松手后皺褶迅速平復(fù)，松手后皺褶久不平復(fù)為彈性下降。淋巴結(jié)檢查部位包括：頜下、頸

4、部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。檢查左側(cè)頜下淋巴結(jié)時檢查者用左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方，用右手四指并攏進(jìn)行觸摸，檢查右側(cè)時使被檢查者頭傾向右前下方，用左手進(jìn)行觸摸；檢查頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩組，應(yīng)當(dāng)依次檢查，檢查時被檢查者頭稍低，并偏向檢查一側(cè)使皮膚放松，檢查者四指并攏，緊貼檢查部位進(jìn)行滑動觸診；檢查鎖骨上淋巴結(jié)：被檢查者頭稍向前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺入深進(jìn)行滑動觸診；檢查腋窩淋巴結(jié)：檢查者左手握住被檢查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并攏稍彎曲直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進(jìn)行觸摸，依次檢查左側(cè)腋窩的內(nèi)壁、前

5、臂、外壁和后壁，檢查右側(cè)時檢查者用左手進(jìn)行觸摸；檢查滑車上淋巴結(jié)：以右手托被檢查者右前臂，用左手向滑車上部位由淺入深進(jìn)行觸摸，檢查左側(cè)時以左手托被檢查者左前臂，用右手進(jìn)行觸摸；檢查腹股溝淋巴結(jié)時，被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏進(jìn)行觸摸。1（三）頭頸部檢查檢查眼球六向運動時，檢查者伸出右手食指，置于被檢者左眼球前外側(cè)方30-40cm處，囑被檢者固定頭位，注視手指，然后依次將手指移向（被檢者的）左側(cè)、左上和左下方及右側(cè)、右上和右下方。檢查結(jié)膜用拇指按壓被檢者的下瞼，囑被檢者向上注視即可暴露下瞼結(jié)膜，檢查鞏膜時注意觀察鞏膜有無黃染，檢查者用拇指輕輕壓住上瞼，囑被檢者向下看，觀察上方的鞏膜，再

6、以拇指按壓下瞼，囑被檢者向上看即可觀察下方鞏膜。檢查角膜時：注意角膜的透明度，有無潰瘍、瘢痕、老年環(huán)和Kayser-Fleischer環(huán)。瞳孔的檢查包括瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。檢查對光反射時囑被檢者向前看，檢查者將手電筒的光線自側(cè)方迅速照射被檢者的眼睛，可以見到瞳孔收縮（這是瞳孔直接對光反射）；讓被檢者用手放在鼻梁上擋住光線，用手電筒重復(fù)照射眼睛，觀察對側(cè)瞳孔有無收縮，為瞳孔間接對光反射，然后進(jìn)行對側(cè)瞳孔的檢查。檢查集合反射時，囑被檢者注釋檢查者1m以外的手指，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，觀察兩眼睛的內(nèi)聚和瞳孔縮小情況。檢查外耳：有無耳廓畸形、痛

7、風(fēng)結(jié)節(jié)、耳廓紅腫等；檢查外耳道有無紅腫、溢液，有無牽拉痛；乳突壓痛常見于化膿性中耳炎或乳突炎；鼻的檢查：檢查鼻道是否通暢，有無出血和特殊分泌物，檢查鼻中隔有無偏曲窗孔，窗孔常見于感染和腫瘤；鼻竇的檢查順序為額竇、篩竇、上頜竇，鼻竇壓痛常見于各種鼻竇炎。檢查口腔：注意口唇有無蒼白、發(fā)紺、皰疹，注意黏膜有無出血等，牙齒有無齲齒、殘根和義齒等，牙齦有無水腫及溢膿，伸舌是否偏斜震顫；檢查咽部和扁桃體時囑被檢者發(fā)出“啊”的聲音，并用壓舌板按壓舌前2/3以充分暴露。頸部血管檢查包括頸動脈和頸靜脈的檢查，注意頸動脈異常搏動，正常頸動脈搏動不明顯，檢查頸靜脈時，可以讓患者取半坐位30-40度，觀察頸靜脈有無充

8、盈或怒張。甲狀腺檢查：甲狀腺側(cè)葉前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，并用手食指中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作重復(fù)檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺；后面觸診：一手食指中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食指中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。甲狀腺峽部的檢查：檢查者站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸。注意甲狀腺的大小、硬度、有無壓痛、結(jié)節(jié)和震顫。檢查震顫時用食指和中指輕輕感觸；檢查血管雜音時用聽診器聽?。粰z查氣

9、管時將右手食指和環(huán)指分別放置在兩側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指至于氣管正中并向下移動，觀察氣管是否居中，也可以用食指和中指分別觸壓氣管于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙觀察氣管的位置是否有偏移。2(四)胸廓和肺臟檢查胸部是指頸部以下和腹部以上的部分，檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，盡可能暴露全部胸部，可以采取坐位或臥位，視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行檢查，在進(jìn)行胸部檢查前，首先要了解胸部的體表標(biāo)志，從體表可以見到或觸到鎖骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。鎖骨上方的凹陷為鎖骨上窩，胸骨上方的凹陷為胸骨上窩，胸骨柄和胸骨體的連接處向前突出，形成胸骨角，又稱路易斯角，胸骨角兩側(cè)分別和左右第二肋骨相連，是計數(shù)肋骨和肋間隙

10、的重要標(biāo)志。上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷為腋窩，在被檢者直立位雙上肢自然下垂時，兩側(cè)肩胛下角的連線一般通過第八胸椎，第七或第八后肋；第七頸椎是計數(shù)椎體的重要標(biāo)志，檢查時要被檢者低頭，沿頸椎從上耳下觸摸，所觸到的最突出的 椎體即為第七頸椎。為了準(zhǔn)確標(biāo)記和記錄胸廓內(nèi)臟的正常體表投影以及異常體征，在胸廓上人為的進(jìn)行劃線，通過胸骨正中的垂直線為前正中線，通過鎖骨的胸骨端與鎖骨的尖峰端之間中點與前正中線平行的直線為鎖骨中線，鎖骨中線與前正中線的距離是心臟大小測量的重要參照，通過腋窩前皺襞和腋窩后皺襞沿側(cè)胸壁向下的垂直線分別為腋前線和腋后線，自腋窩頂端與腋前線和腋后線之間向下的垂直線為腋中線，通過肩胛下角的垂

11、直線為肩胛下角線或肩胛線，通過椎骨棘突的垂直線為后正中線。胸部視診包括：胸廓外形和呼吸運動。檢查胸廓外形時注意胸廓橫徑和前后徑的比例，在正常人該比例約為1.5:1，還要注意兩側(cè)胸廓是否對稱。檢查呼吸運動時，依次觀察呼吸方式、深度、頻率、節(jié)律、吸氣和呼氣的時相比例以及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。胸部觸診包括：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫和胸膜摩擦感的觸診。在觸診胸廓擴(kuò)張度時將雙手分別放在被檢者胸廓下面的前側(cè)部，使兩拇指沿兩側(cè)肋下緣在前正中線上接觸，囑被檢者進(jìn)行深呼吸，通過觀察拇指的運動幅度以及手掌的感覺了解兩側(cè)呼吸運動是否一致。檢查語音震顫時可半握拳或伸直手掌，用手掌的尺側(cè)緣與小魚際輕放在被檢者的胸壁上，囑被

12、檢者以低音調(diào)拉長聲音發(fā)出“一”的聲音，自上而下左右交叉的進(jìn)行對比，包括單手和雙手檢查的方法，注意語音震顫有無增強(qiáng)或減弱，以及兩側(cè)是否對稱。胸膜摩擦感的觸診方法為檢查者用手掌輕貼被檢查者胸廓的下前側(cè)胸壁，囑被檢者深吸氣，同時進(jìn)行觸診。叩診分為：間接叩診法、直接叩診法。進(jìn)行間接叩診時，檢查者用一手中指的第一二指節(jié)作為叩診板，輕輕而又嚴(yán)密的貼放在被檢部位上，用另一只手的中指指端作為叩診錘，快速叩擊板指的第二指節(jié)前端，叩擊后迅速離開，叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)活動為主，叩擊的力度要均等，節(jié)奏要適當(dāng)，一般一個部位要叩診兩次，間接叩診法是最常用的叩診方法。直接叩診法為用手指的掌面直接拍擊被檢診部位，適用于檢查病變部

13、位廣泛者。胸部叩診包括：對比叩診、定界叩診以及肺底移動度的檢查。對比叩診時應(yīng)從第一肋間開始，沿肋間隙逐一進(jìn)行檢查，要做到從上而下左右對比、內(nèi)外對比、上下對比，在檢查前胸壁和側(cè)胸壁時板指要平行于肋間，要注意避開心臟和肝臟。進(jìn)行背部叩診時，在肩胛尖區(qū)時板指應(yīng)平行于后正中線，在肩胛下角以下則平行于肋間，注意避開肩胛骨，然后進(jìn)行定界叩診。在鎖骨中線上檢測右肺下界時當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界，左右肺下界的叩診還應(yīng)分別沿腋中線和肩胛下角線進(jìn)行，正常人的肺下界一般在鎖骨中線、腋中線和肩胛下角線分別位于第六、第八、第十肋間。在進(jìn)行肺底移動度的叩診時應(yīng)先確定肩胛下角線上的

14、肺下界，令被檢者深吸氣后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標(biāo)記。然后在令被檢者深呼氣后屏氣，叩出肺下界并標(biāo)記，測量兩者之間的距離即為肺底移動度，正常為6-8cm。胸部聽診檢查包括：呼吸音、附加音、耳語音和胸膜摩擦音等。胸部聽診時囑患者進(jìn)行深而緩慢的呼吸，從第一肋間開始，逐個肋間依次進(jìn)行聽診，兩側(cè)對比檢查，避開心臟，聽診呼吸音，并注意有無啰音和胸膜摩擦音。注意聽診支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、濕啰音、干啰音、胸膜摩擦音。乳房檢查：視診時注意兩側(cè)乳房是否對稱，表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍，有無乳頭內(nèi)縮和皮膚回縮等。觸診檢查時手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓旋轉(zhuǎn)或滑動進(jìn)行觸診，從外上象限開始，

15、檢查左側(cè)乳房時沿順時針方向分別觸診四個象限，檢查右側(cè)乳房時沿逆時針方向分別觸診，最后觸診乳頭，檢查乳房的硬度和彈性，有無壓痛和包塊，發(fā)現(xiàn)包塊時注意其部位、大小、外形、硬度和活動度及有無壓痛等。2（五）心臟檢查在進(jìn)行心臟查體時被檢者可采取坐位或仰臥位，充分暴露前胸，面對光線，注意保持身體不要傾斜，以免使心臟的位置發(fā)生變化。心臟視診包括：心前區(qū)有無隆起、心尖搏動和心前區(qū)的異常搏動。在視診心尖搏動時，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起，然后順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無搏動。心臟觸診包括：心尖搏動、心前區(qū)的異常搏動、震顫和心包摩擦感的檢查。在

16、觸診心尖搏動時先將手掌平放在患者的乳頭下方，感觸心尖搏動，然后用食指和中指指尖準(zhǔn)確觸診心尖搏動最強(qiáng)點的位置和范圍，觸診震顫時用手掌的小魚際緊貼在心前區(qū)的不同部位進(jìn)行觸診，注意不要用力的將手掌按壓在胸壁上，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位以及震顫的時相。震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。心包摩擦感應(yīng)在胸骨左緣第四肋間進(jìn)行觸診。心臟的叩診包括心界叩診和鎖骨中線測量，主要是確定心臟的大小和形態(tài)，在叩診心界時如被檢者為臥位則檢查者的板指與心緣垂直，同心尖搏動的最強(qiáng)點所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，板指

17、每次移動距離不要超過1cm，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟的相對濁音界，注意叩診力度要適中、均勻，然后從下向上依次叩診到第二肋間。右側(cè)心界的叩診從肝濁音界的上一肋間開始，依次向上叩診至第二肋間。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離并記錄，同時記錄左鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常成人心臟相對濁音界數(shù)值。如被檢者為坐位時則檢查者的板指與心緣平行進(jìn)行叩診。心臟聽診：在進(jìn)行聽診前，先了解心臟的聽診部位，二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部，主動脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第二肋間，肺動脈瓣聽診區(qū)位于胸骨左緣第二肋間，主動脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第三肋間，三尖瓣聽診區(qū)位于胸骨體下端，即胸骨左緣

18、第四五肋間。在進(jìn)行心臟聽診時，可以從二尖瓣區(qū)開始，依次按逆時針在肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第一聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣聽診區(qū)進(jìn)行聽診。在進(jìn)行心臟聽診時首先要學(xué)會區(qū)分第一心音和第二心音，與第二心音相比，第一心音聲音低沉但較強(qiáng)，而第二心音響亮卻比第一心音弱，第一心音與第二心音之間的時間比第二心音到第一心音之間的時間短，第一心音在心尖部及二尖瓣聽診區(qū)最響，第二心音則在心底部較響。聽診內(nèi)容包括：心率、心律、心音、附加音、雜音和心包摩擦音。首先要計數(shù)心率，同時注意心率是否整齊，如果心律不齊應(yīng)該計數(shù)1min，聽診心音時要注意心音的強(qiáng)度有無心音分裂和附加音等，如果聽到雜音應(yīng)注意雜音的部位、時相、性質(zhì)

19、、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽診雜音時，除上述的瓣膜區(qū)外，還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無雜音（二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）。心包摩擦音的聽診部位同心包摩擦感的觸診部位，在胸骨左緣第四肋間最為明顯（心包炎）。外周血管的檢查包括脈搏、血管雜音、周圍血管征。脈搏的檢查一般觸診橈動脈，注意脈搏速率、節(jié)律、強(qiáng)弱以及兩側(cè)是否對稱，當(dāng)收縮壓和舒張壓的水平相差很大時，就會出現(xiàn)周圍血管征，包括水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、槍擊音和Duroziez雙重雜音。檢查水沖脈時，檢查者用手的掌面握住被檢者手腕的掌面，將被檢者的手臂抬高過頭，感知脈搏對掌面的沖擊。檢查毛細(xì)血管搏動征時，

20、用手指輕壓被檢者的指甲末端，觀察指甲的顏色有無與脈搏節(jié)律相同的紅白顏色變化。在檢查槍擊音和Duroziez雙重雜音時，將聽診器的體件輕輕地壓在肱動脈或股動脈上進(jìn)行聽診。3（六）腹部檢查腹部的體表標(biāo)志有：肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和肋脊角等。腹部分區(qū)包括四區(qū)法和九區(qū)法，四區(qū)法：經(jīng)臍做地面的平行線和垂直線，將腹部分為四區(qū)，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九區(qū)法：雙側(cè)肋弓下緣連線、雙側(cè)髂前上棘連線、經(jīng)左右髂前上棘至腹中線連線的中點的垂直線，這四條線把腹部分為九區(qū)，進(jìn)行腹部檢查時被檢查者平臥床上，充分暴露腹部，檢查者站在被檢查者的右側(cè)進(jìn)行檢查。腹部視診檢查包括

21、：腹部的外形、腹式呼吸、腹壁靜脈、胃腸型、蠕動波、手術(shù)瘢痕、臍以及腹紋。正常人平臥時前腹面大致位于肋緣恥骨聯(lián)合連線的水平或略低稱為腹部平坦，明顯高于該水平稱為腹部膨隆，明顯低于該水平稱為腹部凹陷，正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，減弱提示腹部疾病。腹壁靜脈一般不可見，但在消瘦、老人或皮膚白皙者可見經(jīng)脈顯露，病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。臍的外形有助于明確腹部膨隆的原因，肥胖者臍內(nèi)陷，腹水者臍向外膨出。腹圍測量：排尿后平臥，軟尺繞臍一周，在同樣條件下動態(tài)測量。腹部觸診檢查包括：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器和包塊的觸診、液波震顫和振水音。淺部觸診用于檢查腹壁緊張度、壓痛，正常人腹壁柔軟，沒有壓痛，

22、腹壁緊張度增加見于某些病理情況。正常腹部沒有壓痛，當(dāng)出現(xiàn)壓痛后手在原處停留片刻然后突然抬起，病人腹痛突然加重，表情痛苦或呻吟為反跳痛，是腹膜炎的表現(xiàn)。麥克伯尼點（McBurney's point）位于臍與右髂前上棘連線中外1/3處，此處壓痛陽性，是闌尾炎的表現(xiàn)。墨菲征是膽囊炎的體征，檢查時檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深呼吸，當(dāng)患者因突然出現(xiàn)的劇烈疼痛而屏氣表情痛苦時墨菲征陽性。腹部觸診的另一項重要內(nèi)容為臟器觸診，肝臟觸診時，被檢查者處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，觸診方法是右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，

23、食指和中指末端與肋緣平行的放在右上腹部或其右側(cè)，患者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前緩慢抬起迎觸下移的肝緣，如果沒有觸到肝臟則手指上移重復(fù)剛才的動作，如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣，需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸，對于肥胖或腹肌較緊張的患者，有時需要雙手觸診，注意不要把腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟，手指上抬速度要慢于吸氣速度，巨大的肝臟要從下腹開始觸診，觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。測量時第一測量為右鎖骨中線上肝上界至下緣的距離，第二測量右鎖骨中線上肝下緣至肋弓的距離，第三測量前正中線上劍突基底部至肝下緣的距離。脾臟觸診：進(jìn)行脾臟的觸診時被檢

24、者采取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使食指和中指指尖連線平行于肋緣，讓病人進(jìn)行腹式呼吸，檢查者的右手隨病人呼吸進(jìn)行滑動觸診，自齊平面開始直至肋緣下，如果沒有觸及脾臟，則讓被檢者右側(cè)臥，檢查者左手放在病人左下胸的后側(cè)方肋緣以上的部位，并稍用力向前方壓迫脾臟，檢查者用右手進(jìn)行滑動觸診，直至肋緣下，觸到脾臟后，要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等，并進(jìn)行測量。第一測量位于左鎖骨中線上肋緣至脾臟下緣之間的距離，第二測量為左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點之間的距離，第三測量為脾臟右緣至前正中線的距離，脾臟向右穿越前正中線測量為正值，反之為負(fù)值。在進(jìn)

25、行深部滑動觸診時如觸及腫塊要注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、硬度、移動度、觸痛、搏動等，正常人有時可以觸到腹直肌肌腹及劍滑、第一至第四腰椎、骶骨峽、乙狀結(jié)腸、右腎下極、橫結(jié)腸、盲腸、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱以及妊娠子宮等，注意不要誤認(rèn)為異常。檢查液波震顫時被檢者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁；進(jìn)行振水音的檢查時，檢查者用沖擊觸診法震動胃部，如果在空腹情況下聽到氣水相碰的聲音為陽性，常常提示胃擴(kuò)張或幽門梗阻。腹部叩診檢查包括：腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、肋脊角口幾桶、膀胱叩診。正常腹部除實質(zhì)臟器所在部位外均為鼓音，當(dāng)腹部臟器腫

26、大、出現(xiàn)異常腫塊或大量腹水時腹部的鼓音區(qū)縮小。肝臟叩診自上至下沿右鎖骨中線叩診，叩診呈濁音的肋間為肝上界，肝下界自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診自出現(xiàn)濁音或肋下緣，肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔、膈下積氣等。脾臟叩診：正常脾臟位于腋中線9-11肋間范圍，進(jìn)行移動性濁音的叩診時，被檢查者先仰臥，檢查者從腹正中線臍部逐漸向右側(cè)腹部叩診至濁音，然后囑被檢查者側(cè)臥再行叩診，原叩診由濁音變?yōu)楣囊?，為移動濁音陽性，可轉(zhuǎn)而左側(cè)叩診直至出現(xiàn)濁音，然后囑被檢者平臥再次叩診，叩診音由濁音變?yōu)楣囊?，繼續(xù)向下叩診至叩診音再次變?yōu)闈嵋暨M(jìn)一步的確定移動性濁音陽性。檢查肝區(qū)叩擊痛時，左手平放在肝區(qū)，右手握拳，用中等力量叩擊

27、左手手背。檢查肋脊角叩擊痛時，檢查者左手平放在肋脊角處，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方由上而下的進(jìn)行。腹部聽診的主要內(nèi)容包括：腸鳴音和血管雜音的聽診。進(jìn)行聽診時應(yīng)全面聽取腹部各區(qū)，正常情況下腸鳴音約4-5次/min，如腸鳴音明顯少于正常應(yīng)延長聽診時間。腹部血管雜音的聽診主要在中腹部或其上方兩側(cè)，主要見于主動脈或腎動脈的狹窄，3（2）肛門檢查：檢查時患者采取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套涂以潤滑劑，輕柔的插入肛門直腸內(nèi)，先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁，了解黏膜是否光滑、有無腫塊及搏動感。4（七）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容繁多，淺反射的檢查包括角膜反射和腹壁反射。

28、角膜反射神志清楚的病人可以不做這項檢查。檢查腹壁反射時囑被檢者仰臥，微屈下肢以放松腹壁，檢查者用鈍頭物分別輕劃上、中、下三個部位的腹部皮膚，檢查者在受刺激的部位出現(xiàn)腹壁肌肉收縮。深反射的檢查包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射以及跟腱反射。檢查肱二頭肌反射時，檢查者用左手托扶被檢者屈曲的肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊拇指，被檢者出現(xiàn)肱二頭肌收縮以及前臂的快速屈曲。檢查肱三頭肌反射時，檢查者以左手托扶被檢者屈曲的肘部，住被檢者肘部屈曲，用叩診錘直接叩打鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，被檢者出現(xiàn)肱三頭肌收縮以及前臂的輕微伸展。檢查膝反射時可以采用坐位或臥位兩種姿勢，坐位檢查時小腿自然懸垂

29、，臥位檢查時檢查者用左臂托起雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，被檢者出現(xiàn)小腿伸展。檢查跟腱反射時被檢者仰臥，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢外旋，檢查者左手托被檢者足掌，使其踝關(guān)節(jié)過伸，用叩診錘叩擊跟腱部位，出現(xiàn)腓腸肌收縮，足向折面屈曲。腦膜刺激征包括：頸強(qiáng)直，Kernig征及Brudzinski征等。檢查頸強(qiáng)直時被檢者仰臥，去掉枕頭，雙腿平伸，檢查者用手扶住被檢者的頭部，輕輕向左右轉(zhuǎn)動，然后將左手放在被檢者的后枕部，輕抬頭部向前屈曲，注意觀察和感覺有無強(qiáng)直和抵抗的感覺。檢查Kernig征時，被檢者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再抬高小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135

30、6;，陽性者伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣。Brudzinski征的檢查方法為被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托被檢者的枕部，一手置于其胸部，然后使頭前屈，陽性表現(xiàn)為雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。病理反射包括Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征和Hoffmann征。檢查Babinski征時被檢者仰臥，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者用鈍頭物由后向前劃足底外側(cè)至柘掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向柘側(cè)。陽性者拇趾背伸，余四趾扇形展開。Chaddock征檢查者用鈍頭物外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾柘關(guān)節(jié)處，患者表現(xiàn)同Babinski征。Oppenheim征，檢查者用拇指和食指沿被檢者脛骨前

31、沿用力由上向下劃壓，陽性者表現(xiàn)同Babinski征。Gordon征，檢查者用手捏壓腓腸肌，陽性者表現(xiàn)同Babinski征。Hoffmann征，檢查者以左手持被檢者右腕部，以左手食指和中指夾住被檢者中指并上提，使腕部過伸，拇指迅速彈刮被檢者中指指甲，陽性者出現(xiàn)拇指內(nèi)收余三指掌屈。5現(xiàn)場急救技術(shù)人工呼吸：操作者急步奔至病人右側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。迅速松開其領(lǐng)口和褲帶，并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口腔分泌物及異物，保持呼吸道通暢，一手抬起患者頸部使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額，保持其頭部后仰位置，一手將病人的下頜向后提起，

32、另一手以拇指和食指捏緊病人的鼻孔，術(shù)者深吸氣后將口唇緊貼病人口唇，深而快的向病人口內(nèi)吹氣，時間應(yīng)持續(xù)1s以上，直至病人胸廓向上抬起，此時立刻脫離接觸，以便再行下次人工呼吸。胸外心臟按壓：操作者急步奔至病人右側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，觸摸頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止。置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶，術(shù)者站立在病人身體一側(cè)，兩只手掌重疊置于病人胸骨中下1/3交界處，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓，按壓應(yīng)使胸骨下線4-5cm，嬰幼兒下線1-2cm，突然放松，按壓頻率100次/min，單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工

33、呼吸2次。公共衛(wèi)生檢查2飲用水的水樣采集（以管網(wǎng)水為例）根據(jù)所需測的水的指標(biāo)不同選擇以下不同的采樣方式（1）用于測定一般理化指標(biāo)的水樣采集：備好采樣容器（膠水壺）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）和冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上；采集需要體積的水樣，加蓋，填寫采樣記錄，掛上或貼上樣品標(biāo)簽置于冷藏箱中。（2）用于測定揮發(fā)性酚類和氰化物的水樣采集：備好采樣容器（玻璃瓶）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）、冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上；采集0.5-1L水樣，加入0.5-1gNaOH史pH值>

34、;=12,加蓋混勻；填寫采樣記錄，掛上或貼上樣品標(biāo)簽。（3）用于測定金屬的水樣采集：備好采樣容器（膠水壺）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）和冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上；采集0.5-1L水樣，加入比重為1.42g/ml約1-1.5ml使pH值<=2，加蓋混勻；填寫采樣記錄，掛上或貼上樣品標(biāo)簽。（4）用于測定耗氧量的水樣采集：備好采樣容器（玻璃瓶）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）、冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上；采集0.5-1L水樣，按照每升水樣加入0.8ml比重為1.84g/ml

35、 H2SO4，加蓋混勻；填寫采樣記錄，掛上或貼上樣品標(biāo)簽，冷藏。（5）用于測定有機(jī)物的水樣采集：備好采樣容器（棕色玻璃瓶）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）、冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；用龍頭水洗滌采樣容器和蓋3次以上；采集水樣充滿容器，加蓋密封；填寫采樣記錄，掛上或貼上樣本標(biāo)簽置于冷藏箱中。（6）用于測定微生物的水樣采集：備好采樣容器（滅菌玻璃瓶，瓶中加入適量（每125ml水樣加入0.1mg）的硫代硫酸鈉）、工具（試劑瓶及試劑，酒精燈，洗耳球，吸管）、冷藏箱等；打開水龍頭，放水約15min；將酒精燈置于龍頭旁制造無菌環(huán)境； 采集水樣充滿容器2/3，加蓋密封；填寫采樣記錄

36、，掛上或貼上樣品標(biāo)簽，冷藏。3空氣現(xiàn)場檢測是室內(nèi)空氣質(zhì)量常用的檢測方法之一，公共衛(wèi)生職業(yè)醫(yī)師考核的現(xiàn)場檢測項目包括：空氣一氧化碳、二氧化碳、溫度、相對濕度的測定；公共場所風(fēng)速、氣壓、照度、噪聲的測定。選擇儀器的原則：（1）應(yīng)是國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的檢測設(shè)備；（2）測量范圍和精度應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)方法的規(guī)定；（3）應(yīng)經(jīng)過有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢定，檢定后，將合格證貼在儀器明顯處，方可使用?？己藭r應(yīng)把握現(xiàn)場檢測設(shè)備操作的關(guān)鍵點，本片使用的現(xiàn)場檢測設(shè)備有：不分光紅外線氣體分析儀（主要用于測定空氣中的一氧化碳）；不分光紅外線氣體分析儀（主要用于測定空氣中的二氧化碳）；空氣溫濕度現(xiàn)場測定儀（主要用于

37、測定空氣中溫度和相對濕度）；空盒氣壓表（主要用于測定空氣中的氣壓）；聲級計（主要用于測定公共場所和環(huán)境噪聲）；照度計（主要用于測定公共場所、教室等人工照明照度和晝夜照度）；風(fēng)速計（主要用于測定公共場所、通風(fēng)管道、通風(fēng)過道及室內(nèi)外風(fēng)速）一氧化碳現(xiàn)場測定：（1）室內(nèi)一氧化碳的檢測目前常用的方法為部分光紅外線氣體分析法；（2）由于該法使用的儀器具電池供電功能，可直接將儀器帶到現(xiàn)場測定；現(xiàn)場測定所需設(shè)備：一氧化碳不分光紅外線氣體分析儀及其配件（包括電源、取樣器）；一氧化碳鋼瓶標(biāo)準(zhǔn)器；溫濕度計；現(xiàn)場記錄單測定前準(zhǔn)備工作：檢查儀器是否粘貼合格證，并注意日期是否在有效期內(nèi)；將BAT.EXT電源轉(zhuǎn)換鍵撥到BA

38、T處，按下儀器開關(guān)鍵，指示燈亮，將TEST檢測開關(guān)鍵向上扳動，檢查電源電壓，電量應(yīng)符合說明書要求，檢查完畢，扳下TEST測試開關(guān)鍵；儀器預(yù)熱5-20分鐘；零點校準(zhǔn)（將儀器側(cè)面測量調(diào)零切換器旋鈕放到調(diào)零處，按下PUMP泵開關(guān)，指示燈亮或可聽到泵的聲音，此時說明泵在工作，約2分鐘穩(wěn)定后屏幕顯示0-0.5時即可，若超出范圍，調(diào)節(jié)儀器面板ZERO-零點電位器至0-0.5穩(wěn)定即可）；終點校準(zhǔn)（將儀器側(cè)面測量調(diào)零切換器旋鈕放到測量位置，關(guān)閉PUMP泵開關(guān)，從IN進(jìn)氣口通入一氧化碳標(biāo)準(zhǔn)氣體穩(wěn)定約3分鐘后調(diào)SPAN終點電位器旋鈕，使顯示器值與標(biāo)準(zhǔn)氣值相同，關(guān)閉鋼瓶閥門，取下標(biāo)氣，打開泵開關(guān)，將殘余在儀器內(nèi)的標(biāo)

39、氣排出，當(dāng)顯示值小于2.0時，將切換器旋鈕放到調(diào)零處，終點調(diào)好）?，F(xiàn)場測定：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度；儀器帶到現(xiàn)場后應(yīng)預(yù)熱5-20分鐘，并重新對零點進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)步驟同零點校準(zhǔn)；零點校準(zhǔn)完畢將測量調(diào)零切換器旋鈕放到測量位置，接好取樣器并放置呼吸道高度，待顯示值穩(wěn)定后記錄結(jié)果；檢測完畢，關(guān)閉PUMP開關(guān)及電源，取下取樣器將儀器收好?，F(xiàn)場采樣單的填寫：檢測結(jié)果一定要現(xiàn)場記錄，并詳細(xì)記錄檢測地點、現(xiàn)場環(huán)境（包括溫濕度）、儀器終點校準(zhǔn)作為質(zhì)控也應(yīng)該在記錄中體現(xiàn)；結(jié)果換算：質(zhì)量濃度（mg/m3）=儀器顯示值(PPm）*28/22.4。二氧化碳現(xiàn)場測定：（1）室內(nèi)空氣二氧化碳的檢測目前常用的方法為不

40、分光紅外線氣體分析法；（2）由于該法使用的儀器具電池供電功能，可直接將儀器帶到現(xiàn)場測定；現(xiàn)場測定所需設(shè)備：二氧化碳不分光紅外線氣體分析儀及其配件（包括電源、取樣器）；二氧化碳鋼瓶標(biāo)準(zhǔn)器；溫濕度計；現(xiàn)場記錄單。測定前準(zhǔn)備工作：檢查儀器是否粘貼校準(zhǔn)合格證，并注意日期是否在有效期內(nèi)；將充電外接檔按到充電處，按下儀器開關(guān)鍵，指示燈亮，將TEST測試開關(guān)鍵向上扳動，檢查電源電壓，電量應(yīng)符合說明書要求，檢查完畢，扳下TEST測試開關(guān)鍵；儀器預(yù)熱5-20分鐘；零點校準(zhǔn)（將儀器側(cè)面測量調(diào)零切換器旋鈕放到調(diào)零處，按下PUMP泵開關(guān)，指示燈亮或可聽到泵的聲音，此時說明泵在工作，約30s穩(wěn)定后屏幕顯示0-0.005

41、時即可，若超出范圍，調(diào)節(jié)儀器面板ZERO-零點電位器至0-0.005穩(wěn)定即可）；終點校準(zhǔn)（將測量調(diào)零切換器旋鈕放到測量位置，關(guān)閉PUMP泵開關(guān)，從IN進(jìn)氣口通入二氧化碳標(biāo)準(zhǔn)氣體穩(wěn)定約1分鐘后調(diào)SPAN終點電位器旋鈕，使顯示器值與標(biāo)準(zhǔn)氣值相同，關(guān)閉鋼瓶閥門，取下標(biāo)氣，打開PUMP泵開關(guān)，將殘余在儀器內(nèi)的標(biāo)氣排出，當(dāng)顯示值小于0.005左右時，將切換器旋鈕放到調(diào)零處，終點調(diào)好）。現(xiàn)場測定：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度；儀器帶到現(xiàn)場后應(yīng)預(yù)熱5-20分鐘，并重新對零點進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)步驟同零點校準(zhǔn)；零點校準(zhǔn)完畢將測量調(diào)零切換器旋鈕放到測量位置，接好取樣器并放至呼吸道高度，待顯示值穩(wěn)定后記錄結(jié)果；檢測完

42、畢，關(guān)閉儀器泵開關(guān)及電源，取下取樣器，收好儀器?，F(xiàn)場采樣單的填寫：檢測結(jié)果一定要現(xiàn)場記錄，并詳細(xì)記錄檢測地點、現(xiàn)場環(huán)境（包括溫濕度）、儀器終點校準(zhǔn)記錄作為質(zhì)控也應(yīng)該在記錄中體現(xiàn)。溫濕度現(xiàn)場測定目前我國測定室內(nèi)空氣溫度的標(biāo)準(zhǔn)方法有：玻璃液體溫度計法和數(shù)顯示溫度計法；空氣濕度的標(biāo)準(zhǔn)方法有：通風(fēng)干濕表法、毛發(fā)濕度表法、氯化鋰濕度計法等。但目前使用最多的為數(shù)顯示溫濕度計?，F(xiàn)場測定所需設(shè)備：數(shù)顯示溫濕度計；現(xiàn)場記錄單現(xiàn)場測定：測定前應(yīng)首先安裝好電池，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度；按下開關(guān)鍵（ON/OFF），將拉桿拉出預(yù)熱；按下溫度鍵（TEMP），讀書穩(wěn)定后讀出溫度；按下相對濕度鍵（%RH），讀書穩(wěn)定后

43、讀出相對濕度值；測量完畢將拉桿推回，按開關(guān)鍵。現(xiàn)場記錄單的填寫：將讀數(shù)填在現(xiàn)場記錄單上，記錄單上還應(yīng)填寫采樣地點、采樣時間、所用儀器型號和編號等，測定結(jié)束后將儀器收好。風(fēng)速現(xiàn)場測定現(xiàn)場測定所需設(shè)備：熱球式電風(fēng)速計；數(shù)顯式風(fēng)速計；現(xiàn)場記錄單?，F(xiàn)場測定：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度：用前裝好1號干電池，注意電池的正負(fù)極；使用前觀察電表的指針是否指于零點，如有偏移可輕度調(diào)整電表上的機(jī)械電螺絲，使指針回到零點；校正開關(guān)至于斷的位置；將測桿插在插座上，測桿垂直向上放置，螺絲壓緊，使探頭密封校正開關(guān)至于滿度的位置，慢慢調(diào)整滿度粗調(diào)和滿度細(xì)調(diào)兩個旋鈕，使指針指在滿刻度的位置；校正開關(guān)至于零位，慢慢調(diào)整零位

44、粗調(diào)、細(xì)調(diào)兩個旋鈕，使電表指于零刻度的位置；測定時輕輕拉動螺塞使測桿探頭露出，探頭的擺點面對風(fēng)向，從電表上讀出風(fēng)速的大小；測定完畢后校正開關(guān)至于斷的位置。注意事項：在進(jìn)行調(diào)零或調(diào)滿時，測桿必須垂直放置；測定時感應(yīng)器位于呼吸帶位置，如在室內(nèi)環(huán)境監(jiān)測時，避開風(fēng)口。現(xiàn)場記錄單的填寫：將讀數(shù)填在現(xiàn)場記錄單上，記錄單上還應(yīng)填寫采樣地點、采樣時間、所用儀器型號和編號等，測定結(jié)束后將儀器收好。氣壓現(xiàn)場測定：現(xiàn)場測定所需設(shè)備：空盒氣壓表和現(xiàn)場記錄單?，F(xiàn)場測定：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度；打開氣壓表盒后輕敲盒面，待指針擺動結(jié)束后讀數(shù)； 讀書時視線需垂直刻度面，讀數(shù)指針尖端所指的讀值應(yīng)精確到0.1KPa。現(xiàn)場

45、記錄單的填寫：將讀數(shù)填在現(xiàn)場記錄單上，記錄單上還應(yīng)記錄采樣地點、采樣時間、所用儀器型號和編號等，測定結(jié)束后將儀器收好。照度現(xiàn)場測定：現(xiàn)場測定所需設(shè)備：數(shù)字式照度計和現(xiàn)場記錄單?，F(xiàn)場測定：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度：測定前應(yīng)首先安裝好電池，將測光探頭連接線插進(jìn)輸入IN的插孔，光敏蓋應(yīng)處于蓋嚴(yán)狀態(tài)，打開開關(guān)檢查示值零點；打開光敏蓋，將測光探頭的光敏面至于待測位置，將保持HOULD鍵至于右側(cè)；當(dāng)量程自動選位穩(wěn)定后即可直接讀數(shù)，此時液晶顯示片上的數(shù)值乘于100即為照度值，單位為lx；如欲保持該測量值可將保持鍵撥向左側(cè)位置；讀數(shù)完畢將保持鍵撥回右側(cè)；蓋上光敏蓋，關(guān)閉開關(guān)，拔掉插頭?，F(xiàn)場記錄單的填寫：

46、將讀數(shù)填在現(xiàn)場記錄單上，記錄單上還應(yīng)記錄采樣地點、采樣時間、所用儀器型號和編號等，測定結(jié)束后將儀器收好。噪聲現(xiàn)場測定現(xiàn)場測定所需設(shè)備：聲級計；現(xiàn)場采樣原始記錄單現(xiàn)場測定：測定前應(yīng)首先安裝好電池，講義氣測定聲級計按鈕設(shè)定為A聲級，將電源開關(guān)打開，用標(biāo)準(zhǔn)聲校準(zhǔn)器校準(zhǔn)儀器；按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度，待穩(wěn)定后讀數(shù)，測量完畢將開關(guān)推至OFF檔；注意事項：外界環(huán)境比較惡劣時可以使用風(fēng)罩保護(hù)傳聲器。讀數(shù)方法：穩(wěn)態(tài)與似穩(wěn)態(tài)噪聲用快檔讀取指示值或平均值；周期性變化噪聲用慢檔讀取最大值并同時記錄儀器時間變化特性；無規(guī)則變化用慢檔：每隔5秒度一個A聲級，每個測量點要連續(xù)讀取100個數(shù)據(jù)代表該測點的噪聲分布。現(xiàn)

47、場記錄單的填寫：將讀數(shù)填在現(xiàn)場記錄單上，記錄單上還應(yīng)記錄采樣地點、采樣時間、所用儀器型號和編號等，測定結(jié)束后將儀器收好。3空氣樣品現(xiàn)場采集采集空氣樣品是測定空氣中污染物的第一步，直接關(guān)系到測定結(jié)果的可靠性。公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)操作技能涉及的空氣中污染物采集方法包括：直接取樣法；液體吸收法和固體吸附法；濾膜采樣法；自然沉淀法直接取樣法：用于采集空氣中的一氧化碳和二氧化碳。采樣所需設(shè)備：聚乙烯薄膜采氣袋或鋁箔復(fù)合薄膜采氣袋，充氣容積為0.5-2L，所用氣袋均應(yīng)進(jìn)行密閉性檢查，采集二氧化碳樣品時需使用鋁箔復(fù)合薄膜采氣袋，一氧化碳樣品采集時兩種采集袋均可使用；二聯(lián)球；標(biāo)簽紙、記號筆；采樣記錄單。氣袋密閉性檢查方

48、法：以檢查鋁箔復(fù)合薄膜采氣袋為例，聚乙烯薄膜采氣袋密閉性檢查方法與此相同：用二聯(lián)球?qū)⒉蓺獯渥銡夂髪A緊進(jìn)氣口；將充足氣后的采氣袋置于水中，進(jìn)氣口管應(yīng)在水面外觀察水面；檢查結(jié)果，盆中的水面不應(yīng)冒氣泡；樣品采集：以采集空氣中二氧化碳為例演示整個采集過程：樣品采集前應(yīng)用現(xiàn)場空氣沖洗采氣袋；沖洗采氣袋的方法：在選定的地點將橡膠二聯(lián)球的接口一端朝外，另一端與采氣袋連接，在呼吸帶高度處反復(fù)捏擠二聯(lián)球至采氣袋充足氣，雙手輕揉氣袋至氣體混均，然后從采氣袋進(jìn)氣口對角方向折疊采氣袋放掉空氣，由此反復(fù)沖洗3-5次即可；沖洗完畢用二聯(lián)球再次采集現(xiàn)場空氣至氣袋膨脹后密封進(jìn)樣口；樣品編號：采集樣品后取標(biāo)簽紙貼在采氣袋明顯

49、處編號。采樣記錄單的填寫：采樣記錄單應(yīng)在現(xiàn)場進(jìn)行填寫，記錄單上的樣品編號應(yīng)與采氣袋上編號相同，寫明采樣地點和時間；采樣結(jié)束后，將采好樣品的氣袋放入采樣箱或大的口袋中一面刮破，盡快送回實驗室分析。液體吸收法與固體吸附法：液體吸收法用于采集空氣中的甲醛、氨、臭氧、二氧化硫、二氧化氮。固體吸附法用于采集空氣中苯系物和揮發(fā)性有機(jī)化合物（TVOC）。采樣所需設(shè)備：大氣采樣器；三腳架；液體吸收管（包括大泡吸收管，多孔波板吸收管）；固體吸附管（包括活性炭管和Tenax采樣管）；緩沖瓶；溫濕度計；空盒氣壓表；采樣記錄單、記號筆液體吸收法：以采集空氣中甲醛為例演示整個采樣過程，其他污染物采集中的不同點在整個演示

50、流程結(jié)束后說明。采集樣品前的準(zhǔn)備：分別將大氣采樣器和吸收管從采樣箱取出；檢查大泡吸收管中吸收液有無遺灑；將大氣采樣器開關(guān)撥至直流，打開電源，按下采樣鍵，檢查電池電量，如顯示紅燈表明欠壓，儀器需要充電；三腳架放置預(yù)先選好的采樣點位置，調(diào)至呼吸帶高度，將大氣采樣器固定在三腳架上；將兩個采樣器支架分別插在大氣采樣器側(cè)面，放好兩支采樣管，取下橡膠管；用膠管將緩沖瓶側(cè)方口與大氣采樣器連接，大泡吸收管側(cè)方口與緩沖瓶上方口相接，大氣采樣器與采樣管連接時不要與進(jìn)氣口連接，否則開機(jī)后吸收液倒吸采樣器內(nèi)造成腐蝕，采樣時盡量將緩沖瓶垂直放置。樣品采集：采樣時打開電源開關(guān)，時間顯示60min，根據(jù)需要設(shè)定采樣時間，分

51、別用+1和1鍵進(jìn)行調(diào)整，按住這兩個鍵可快速進(jìn)行；時間設(shè)定后按下采樣鍵，儀器開始工作，立即按要求調(diào)節(jié)到所需采樣流量，時間到后自動停止，時間顯示為0，蜂鳴器發(fā)出報警聲，按復(fù)位鍵蜂鳴器停止發(fā)聲；用橡膠管將采樣管的兩個接口密封，取下采樣管；將采樣管編號放入采樣箱內(nèi)；關(guān)閉采樣器電源開關(guān)，收好連線等設(shè)備，將儀器放入采樣箱內(nèi)。采樣記錄單的填寫：現(xiàn)場填寫采樣記錄單，內(nèi)容包括采樣地點、采樣時溫度、大氣壓、采樣時間和采樣器流量，采樣管編號，采樣結(jié)束后盡快送回實驗室分析。其他污染物的采集：采集空氣中氨時與甲醛采集方法相同；采集空氣中二氧化硫時用單支透明多孔波板吸收管采樣；采集空氣中二氧化氮時用單支棕色多孔波板吸收管

52、采樣；采集空氣中臭氧時用串聯(lián)好的兩只棕色多孔波板吸收管采樣。注意：1多孔波板吸收管與大氣連接時吸收管球形上方出口應(yīng)與緩沖瓶上方口相接，不要與進(jìn)氣口連接，否則開機(jī)后吸收液倒吸采樣器內(nèi)造成腐蝕；2采樣時盡量將緩沖瓶垂直放置。固體吸附法（以采集空氣中苯系物為例，演示整個采樣過程，揮發(fā)性有機(jī)物的采集不同點在整個演示流程結(jié)束后說明）采集樣品前的準(zhǔn)備：將大氣采樣器的開關(guān)撥至直流，打開電源，按下采樣鍵，檢查電池電量，如顯示紅燈表明欠壓，儀器需要充電；三腳架放置預(yù)先選好的采樣點位置，調(diào)至呼吸帶高度，將大氣采樣器固定在三腳架上；取出活性炭管，如管的兩端處于密封狀態(tài)，則用砂輪將管的兩端割斷；將兩只活性炭管分別與采

53、樣器相連，與地面垂直放置，如采樣管上已標(biāo)明箭頭，則將箭頭指向的一端與采樣器相連，采樣管上未標(biāo)明箭頭，采樣后應(yīng)標(biāo)明進(jìn)氣方向；樣品采集與采樣記錄單的填寫同液體吸收法！采集空氣中揮發(fā)性有機(jī)化合物時用Tenax采樣管，應(yīng)標(biāo)明進(jìn)氣方向，采樣結(jié)束后盡快送回實驗室分析。濾膜采樣法：空氣中粉塵樣品的采集往往采用濾膜法采樣，本方法主要用于職業(yè)環(huán)境空氣中粉塵樣品的采集采樣所需設(shè)備：粉塵采樣器；三腳架；濾膜；溫濕度計；空盒氣壓表；記號筆；采樣記錄單。采集樣品前的準(zhǔn)備：分別將粉塵采樣器和濾膜從采樣箱中取出，將采樣器開關(guān)撥至直流，打開電源，按下采樣鍵，檢查電池電量，如顯示紅燈表明欠壓，儀器需要充電；將三腳架放至預(yù)先選好

54、的采樣點位置，調(diào)至呼吸帶高度，將采樣器放在三腳采用架上；打開采樣夾，用鑷子將稱好重量的濾膜取出，放至采樣夾中，擰緊，固定于采樣頭中，安裝至采樣器側(cè)面，注意濾膜毛面應(yīng)朝外；樣品采集：采樣時打開電源開關(guān)，根據(jù)需要設(shè)定采樣時間，分別用+1和1鍵進(jìn)行調(diào)整，按住這兩個鍵可快速進(jìn)行；時間設(shè)定后按下采樣鍵，儀器開始工作，立即按要求調(diào)節(jié)到所需采樣流量，時間到后自動停止，時間顯示為0，蜂鳴器發(fā)出報警聲，按復(fù)位鍵蜂鳴器停止發(fā)聲；待采樣停止后取下濾膜，放入干凈的密封袋中，編號，放入采樣箱內(nèi)；關(guān)閉大氣采樣器電源，收好連線等設(shè)備，將儀器放入采樣箱內(nèi)。采樣記錄單的填寫：現(xiàn)場填寫采樣記錄單，內(nèi)容包括采樣地點、采樣時溫度、大

55、氣壓、采樣時間和采樣器流量，濾膜編號，采樣結(jié)束后盡快送回實驗室分析。自然沉降法：室內(nèi)空氣中菌落總數(shù)的采集目前使用最多的為自然沉降法。采樣所需設(shè)備：平皿；記號筆；采樣記錄單采樣方法：按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置采樣點和采樣高度，將營養(yǎng)瓊脂平板至于采樣點處，打開皿蓋暴露5min，蓋上皿蓋，翻轉(zhuǎn)平板，寫上編號，放回平皿筒。采樣記錄單的填寫：填寫采樣記錄單，還應(yīng)記錄采樣地點、采樣時間、采樣編號等，采樣結(jié)束后盡快送回實驗室分析。4土壤樣本的采集布點常用的土壤樣本采集布點有3種：（1）輻射布點：適用于點源污染大范圍調(diào)查，采樣時應(yīng)以污染源為中心向周圍不同方向布設(shè)采樣點；（2）多格布點：適用于面源污染的環(huán)境調(diào)查，可將整個區(qū)

56、域劃分為多個等面積的方格，每個方格內(nèi)采集一個土壤樣；（3）對角線或梅花布點：適用于小范圍污染源的調(diào)查。5食品樣品的采集主要包括：現(xiàn)場采樣所需物品的準(zhǔn)備；樣品種類；采樣方法；采樣數(shù)量；采樣標(biāo)簽；送檢。（1）現(xiàn)場采樣所需物品的準(zhǔn)備：在進(jìn)入采樣樣品現(xiàn)場前，應(yīng)準(zhǔn)備好食品采樣所需物品，主要包括：采樣工具（酒精燈、酒精棉球、滅菌棉拭子、消毒紗布、鑷子、長柄勺、吸管、洗耳球、剪刀、火柴、皮筋、記號筆、標(biāo)簽紙等）；樣品容器（盛裝食品的樣品容器有無菌塑料袋、廣口瓶、運送培養(yǎng)基試管、滅菌平皿、一次性小試管、樣品冷藏設(shè)施等）；防護(hù)用品（白色工作服或隔離衣、醫(yī)用手套、口罩、帽子等）；取證工具（照相機(jī)、攝像機(jī)、錄音機(jī)、

57、采樣前需要查閱的其他相關(guān)參考資料）。（2）樣品的種類：食品樣品依包裝形式的不同可分為預(yù)包裝食品和散包裝食品：預(yù)包裝食品：經(jīng)預(yù)先定量包裝或裝入、灌入容器中向消費者直接提供的食品；散裝食品：涼菜（含沙拉、果盤、糕點、熱加工、冷加工、裱花蛋糕、生食半生食海產(chǎn)品、冷凍飲品、鮮榨果蔬汁飲料、盒飯等）。（3）采集方法：在食品樣品采集的全過程中應(yīng)當(dāng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定中的規(guī)范方法和要求進(jìn)行，其內(nèi)容詳見：GB/T4789.1-2003(食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗)；GB/T5009.1-2003(食品衛(wèi)生檢驗方法 理化部分)；GB14934-94(食<飲>具消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn))。采樣要無菌操作，以防止外界微生物的

58、污染和病原菌擴(kuò)散無菌采樣操作步驟：工作人員采樣前應(yīng)對手進(jìn)行消毒，然后對采樣樣品開口處及周圍消毒后方可將容器打開；使用滅菌工具和無菌的采樣容器采樣；盛有樣品的采樣容器在火焰下燃燒瓶口加蓋封口。（4）采集的數(shù)量：采集的數(shù)量應(yīng)能反映該食品的衛(wèi)生質(zhì)量和滿足檢驗項目對樣品量的需要，兼顧考慮理化檢驗和微生物檢驗兩個方面，所采樣品應(yīng)一式三份，分別供檢驗、復(fù)查、備查和仲裁使用，每份樣品不少于檢驗需要量的兩倍，以供檢驗、留樣備查之用。（5）樣品標(biāo)簽：采樣后每件樣品必須貼上標(biāo)簽，明確表明品名、來源、數(shù)量、采樣地點、采樣人及采樣時間等內(nèi)容。（6）樣品送檢：采樣結(jié)束，應(yīng)按規(guī)定合理保存和運送樣品，樣品送到微生物檢驗室應(yīng)越快越好，一般要求4h內(nèi)送到實驗室，如果路途遙遠(yuǎn)可將不需冷凍的樣品保持在1-5°環(huán)境中，如冰壺，如需保持冷凍狀態(tài)，則需保存在泡沫塑料隔熱箱內(nèi)，箱內(nèi)有干冰，可維持在0°以下，送檢時必須認(rèn)真填寫申請單以供檢驗人員參考。6公共用品微生物的采樣方法涂抹是公共用品微生物樣品采集的常用方法之一，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的樣品包括：茶具、餐具；毛巾和枕巾、枕套；床單和被罩等臥具；臉盆、腳盆和浴盆；拖鞋；理發(fā)用具六類不同公共衛(wèi)生用品的采樣。采樣所需設(shè)備：滅菌試管（