急性缺血性腦卒中的診斷和治療

1、.急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中2018.05.05.概述概述急性缺血性腦卒中（acute ischemicstroke，AIS） ：各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙腦組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性缺血缺氧性壞死壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征臨床綜合征。 1中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014J. 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4）: 246-257.2倪金迪倪金迪 , 李響李響 , 劉梅劉梅

2、, 等等 . 腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南核心內(nèi)容腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南核心內(nèi)容 (2014 年年 AHA/ASA 版版 ) J. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)中國臨床神經(jīng)科學(xué) , 2015, 23 (2): 168-174.3中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014J. 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4）: 246-257.l腦血管病在全球居死因第二位，在中國近年已躍 升為首位死因首位死因l腦卒中 年發(fā)病率 1201

3、80/ 10萬 年死亡率 60120 / 10萬 殘障率 75 4國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（2015）R.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.流行病學(xué)流行病學(xué).診療流程診療流程.院前卒中識別院前卒中識別 若患者突然出現(xiàn)以下情況：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、 嘔吐；意識障礙或抽搐。 應(yīng)盡快聯(lián)系急救中心一、院前處理一、院前處理中國急性缺血性腦卒中診治指南

4、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.盡早識別疑似腦卒中患者，現(xiàn)場進行簡要評估和必要急救處理，盡快將患者送到附近有條件的醫(yī)院進一步診治（ I級推薦，c級證據(jù)) ）2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.一、建立腦卒中診治快速通道二、病情評估（一）病史和體征（二）腦及其血管檢查（三）實驗室檢查三、診斷和病因分型 （ 一）診斷 （二）病因分型二、急診處理二、急診處理2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要。目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓

5、應(yīng)爭取在6060分鐘分鐘內(nèi)完成；我國急性缺血性腦卒中診治指南也推薦對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦腦CTCT等基本評估并做出治療決定。一、建立腦卒中診治快速通道一、建立腦卒中診治快速通道2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.診斷和評估步驟診斷和評估步驟是否適合是否適合溶栓治療？溶栓治療？缺血性？缺血性？出血性？出血性？是否為是否為腦卒中？腦卒中？排除腦外傷、中排除腦外傷、中毒、毒、 瘤卒中、高瘤卒中、高血壓腦病、血糖血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀異常、腦炎及軀體重要臟器功能體重要臟器功能嚴重障礙等引起嚴重障礙等引起的腦部病

6、變的腦部病變盡快進行頭顱盡快進行頭顱影像學(xué)影像學(xué) （CT /MRI) 檢查，檢查，以明確是出血以明確是出血性腦卒中還是性腦卒中還是缺血性腦卒中缺血性腦卒中發(fā)病時間是發(fā)病時間是否在否在 3 h、4.5 h 或或 6 h 內(nèi)，有無溶內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證栓適應(yīng)證2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范.（一）病史和體征1、病史采集：包括癥狀開始時間，若于睡眠中 起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；近期患病史； 既往病史；近期用藥史。詢問癥狀出現(xiàn)的時間癥狀出現(xiàn)的時間最為重要2、體格檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)

7、體檢 3、量表評估疾病嚴重程度：二、病情評估二、病情評估2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.常用量表有：(1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995）(2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the Nation Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）目前國際上最常用量表目前國際上最常用量表(3）斯堪的納維亞卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分）中國腦卒中

8、患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(1995）：）：評估急性缺血性卒中患者的病情嚴重度。包括 8 個維度，分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。總分為總分為 45 45 分分, , 分為輕型（分為輕型（015 015 分）、中型（分）、中型（1630 1630 分）、分）、重型（重型（3145 3145 分）。分）。對預(yù)后的預(yù)測預(yù)后的預(yù)測不如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale , NIHSS）全面.（2 2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量(theNationalInstitutes of (theNationalIn

9、stitutes of Health Stroke Scale, NIHSSHealth Stroke Scale, NIHSS）目前國際上）目前國際上最常用量表最常用量表。評估腦卒中后的主要臨床表現(xiàn)滿分為 42 分 01 分 正常或近乎正常；14 分 輕度卒中 / 小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中 - 重度卒中；2142 分 重度卒中?；€評估基線評估 16 16 分的患者很有可能死亡，而分的患者很有可能死亡，而 6 6 分的很有可分的很有可能恢復(fù)良好；每增加能恢復(fù)良好；每增加 1 1 分，預(yù)后良好的可能性降低分，預(yù)后良好的可能性降低 17%17%。.神內(nèi)常用其他相關(guān)量表神內(nèi)常

10、用其他相關(guān)量表1 1、Glasgow Glasgow 昏迷評分（昏迷評分（GCSGCS）：分數(shù)越低則意識障礙越重分數(shù)越低則意識障礙越重滿分為 15 分，表示意識清楚，預(yù)后最好預(yù)后最好；1214 分為輕度意識障礙；911 分為中度意識障礙；8 分以下為昏迷；8 8分或分或以上恢復(fù)機會大以上恢復(fù)機會大；3-53-5分潛在死亡危險分潛在死亡危險 ；最小得分3分，預(yù)后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2 2、日常生活能力日常生活能力Barthel Barthel 指數(shù)（指數(shù)（BIBI） ：得分越高，獨立性越好得分越高，獨立性越好.（二）腦及其血管檢查1、腦部檢查（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)

11、確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.（3）磁共振成像MRI:識別急性小梗死灶急性小梗死灶及后顱窩梗死后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT；彌散加權(quán)成像DWI :在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。 MRI可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者

12、本身的禁忌證費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.p半暗區(qū)：急性腦梗死的早期血流并未完全半暗區(qū)：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)。緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)。.2、腦血管檢查：常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD）、磁共振腦血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和數(shù)字減影血管造影(DSA）等。其中DSADSA：準(zhǔn)確性最高，是腦血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

13、金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點是有創(chuàng)性有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.（三）實驗室檢查對疑似卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：1 1、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；2 2、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；3 3、全血計數(shù)，包括血小板計、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；數(shù)；4 4、凝血酶原時間、凝血酶原時間(PT(PT）/ /國際標(biāo)準(zhǔn)化比率國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR(INR）和活）和活化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間(APTT(APTT）；氧飽和度。）；氧飽和度。2017中國

14、缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.三、診斷和病因分型三、診斷和病因分型（一）診斷急性起病 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影象學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時），或持續(xù)24h24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時） 排除非血管性病因腦腦CT/MRICT/MRI排除腦出血排除腦出血中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 .對急性缺血性腦卒中患者進行病因/發(fā)病機制分型有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用國際廣泛使用急性卒中Or

15、g10172治療試驗(TOAST）病因/發(fā)病機制分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型二、病因分型二、病因分型2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中.目前國際上基于病因?qū)W的其他分型目前國際上基于病因?qū)W的其他分型.根據(jù)臨床表現(xiàn)分型根據(jù)臨床表現(xiàn)分型牛津郡社區(qū)卒中計劃（牛津郡社區(qū)卒中計劃（oxfordshire communit

16、y stroke project, oxfordshire community stroke project, OCSPOCSP）分型依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循環(huán)梗塞（TACI）部分前循環(huán)梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循環(huán)梗塞（POCI）.治療原則治療原則l一般處理l專科處理l急性期并發(fā)癥的處理l早期康復(fù)l早期開始二級預(yù)防2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.吸氧與呼吸支持吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟監(jiān)測與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持一般處理一般處理

17、一、一般處理一、一般處理2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.血壓控制血壓控制.血糖控制血糖控制 (1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達到正常血糖。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.(1）建議對患者進行定期營養(yǎng)風(fēng)險評估；(2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗行飲水試驗以評估吞咽功能；(3）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進食 日本學(xué)者洼田俊夫提

18、出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3-5級營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持.洼田飲水試驗洼田飲水試驗1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下 2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(中)能1次咽下，但有嗆咳 4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下 .治療及護理干預(yù)治療及護理干預(yù)l 討論l評估結(jié)果：3級：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練4級：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練5級：留置胃管.二、?？铺幚矶?、專科處理（一）溶栓（一）溶栓（二）血管內(nèi)介入治療（三）抗血小板治療

19、（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（一）溶栓（二）血管內(nèi)介入治療（三）抗血小板治療（四）抗凝治療（五）降纖治療（六）擴容治療（七）擴張血管（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（九）神經(jīng)保護（十）其他療法（十一）中醫(yī)中藥2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.溶栓治療是目前最重要最重要的恢復(fù)血流恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖重組組織型纖溶酶原激活劑（溶酶原激活劑（rt-PA) rt-PA) 和尿激酶尿激酶 （UK) UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5

20、 4.5 h h 內(nèi)或 6 h6 h 內(nèi)溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。（一）溶栓（一）溶栓2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范.應(yīng)用應(yīng)用rt-PArt-PA靜脈溶栓靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h3 h 內(nèi) （級推薦，A 級證據(jù)）和 34. 4. 5 h5 h（級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（表2、表3）嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PArt-PA 溶栓治療。 (級推薦，A 級證據(jù)）劑量與給藥方法：rt-PA 0

21、. 9 mg/kg0. 9 mg/kg(最大劑量最大劑量為 90 mg90 mg) 靜脈滴注，其中10% 10% 在最初最初 1 min 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注滴注 1 h1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范.注：rtPA: 重組組織型纖溶酶原激活劑,表3同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；APTT：活化部分凝血酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間.注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率.應(yīng)用尿激酶

22、靜脈溶栓應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓如沒有條件使用沒有條件使用 rt-PArt-PA，且發(fā)病在 6 h6 h 內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。給藥方法：尿激酶 100 100 萬萬150 150 萬萬 I U，溶于生理鹽水生理鹽水 100100200ml200ml，持續(xù)靜脈滴注滴注 30 min30 min. 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理靜脈溶栓的監(jiān)護及處理.動脈溶栓動脈溶栓目前尚缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結(jié)果究結(jié)果，動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率。動脈溶栓越早，效果越好；動脈溶栓要求在

23、有條件的醫(yī)院進行。適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.藥物用法用量：動脈溶栓rtPArtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/31/3，一般劑量不超過22mg22mg，注射速度通常為1mg/min1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.( (二）血管內(nèi)介入治療二）血管內(nèi)介入治療l包括動脈溶栓(詳見前述）、機械

24、取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。l近年來國際大型臨床研究證實血管內(nèi)取栓治療急性大動脈閉塞的有效性與安全性。l國內(nèi)外指南仍強調(diào)靜脈溶栓仍強調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進行。.( (三）抗血小板治療三）抗血小板治療1. 不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林阿司匹林150150300mg/d300mg/d,急性期后可改為預(yù)防劑量預(yù)防劑量(50(50300mg/d300mg/d）。2. 發(fā)病在2424小時內(nèi)小時內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者(NIHSSNIHSS評分評分3 3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合

25、氯吡格雷阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療2121天天，但應(yīng)嚴格觀察出血風(fēng)險出血風(fēng)險。(3) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時后開始使用。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范.(4) 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（5） 對缺血性卒中再發(fā)的或 高危患者如無高出血風(fēng)險，缺血性卒中或 TIA后的第第1 1 個個 月內(nèi)月內(nèi)，阿司匹林 75 mg/d 聯(lián)合聯(lián)合氯吡格雷 75 mg/d優(yōu)于單用優(yōu)于單用阿司匹林。未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林 150 300 mg/d ，急性期后阿司匹林 林 75 150 7

26、5 150 mg/d mg/d 。2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范2013 抗血小板治療中國專家共識抗血小板治療中國專家共識.（四）抗凝治療（四）抗凝治療l(1)對大多數(shù)急大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。l(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))。l(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 .l(4)對缺血性卒

27、中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(級推薦，B級證據(jù))。l(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(級推薦，B級證據(jù))。TOST分型中中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 .（五）降纖治療（五）降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖高纖維蛋白血癥者維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，B級證據(jù))。目前國內(nèi)使用的降纖藥物有降纖酶和巴曲酶，其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。巴曲酶巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一

28、定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 .巴曲酶巴曲酶【用法用量】成人首次劑量通常為 10BU，維持量可視病人情況酌情給予，一般為 5BU，隔日一次，藥液使用前用 100 ml 以上的生理鹽水稀釋，靜脈點滴 1 小時以上。下列情況首次使用量應(yīng)為 20BU，以后維持量可減為 5BU：1、給藥前血纖維蛋白原濃度達 400 mg/dl 400 mg/dl 以上時。2、急性腦梗死患者，首次劑量為 10BU10BU，另二次各為另二次各為 5BU5BU，隔日一次，共三

29、次。使用前用 250 ml 生理鹽水稀釋，靜脈點滴 1 1 小時小時以上。.l此后應(yīng)有其他治療腦梗死藥物繼續(xù)治療。通常療程為一周一周，必要時必要時可增至 3 3 周周；慢性治療可增至 6 周，但在延長期間延長期間內(nèi)每次用量減至 5BU 隔日點滴。.（六）擴容治療（六）擴容治療u對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；u對于低血壓或腦血流低灌注低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗分水嶺梗死死( (又稱邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個動脈供血區(qū)域交界處的梗死) )可考慮擴容治療，u但應(yīng)注意但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，u此類患者不推薦用擴容治療。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性

30、缺血性腦卒中診治指南2014 .（七）擴張血管（七）擴張血管l對一般缺血性腦卒中患者，不推薦不推薦擴管治療(級推薦，B級證據(jù))中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 .（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物l在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗研究結(jié)果，個體化應(yīng)用個體化應(yīng)用丁基苯酞或人尿激肽原酶丁基苯酞或人尿激肽原酶l一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。l幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生

31、活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。.丁苯酞軟膠囊丁苯酞軟膠囊 空腹口服，一次兩粒（0.2g）一日三次，二十天為一療程。 下列患者禁用：1、對本品或芹菜過敏者禁用芹菜過敏者禁用。2、有嚴重出血傾向者禁用。 1、餐后服用影響藥物吸收，建議餐前餐前服用。 2、肝、腎功能嚴重受損者慎用。 3、用藥過程中需注意肝功肝功變化。 4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦出血性腦卒中患者使用。 5、有精神癥狀者慎用精神癥狀者慎用。.人尿激肽原酶人尿激肽原酶 本品主要成份及其化學(xué)名稱為人尿激肽原酶人尿激肽原酶，系從新鮮人尿中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。 應(yīng)在起病48小時內(nèi)開始用藥。

32、每次0.15PNA單位,溶于50ml或100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘，每日1次，3周為一療程。 .1.有藥物過敏史或者過敏體質(zhì)者慎用。 2.有個別病例可能對尤瑞克林反應(yīng)特別敏感，發(fā)生血壓急劇下降。故在應(yīng)用本品時需密切觀察血壓觀察血壓，藥物滴注速度不能過不能過快快，特別在開始注射的1515分鐘分鐘內(nèi)內(nèi)應(yīng)緩慢應(yīng)緩慢，整個滴注應(yīng)控制在30分鐘左右滴完。如果病人在用藥過程中出現(xiàn)血壓明顯下降，應(yīng)立即停止給予本品，進行升壓處理。 .3.本品與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(如卡托普利、賴諾普利等)藥物存在協(xié)同降壓作用協(xié)同降壓作用，應(yīng)禁止聯(lián)合禁止聯(lián)合使用。4.使用時需注意，本品

33、溶解后應(yīng)立即使用。 .（九）神經(jīng)保護（九）神經(jīng)保護l隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉、胞二磷膽堿腦活素能夠改善預(yù)后，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用；l他汀藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外還具有神經(jīng)保護等作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)使用他汀治療。.依達拉奉依達拉奉 l一次30mg，每日兩兩次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，3030分鐘分鐘內(nèi)滴完，一個療程為14天以內(nèi)。盡可能在發(fā)病后2424小時小時內(nèi)開始給藥。 1、重度腎功能衰竭的患者重度腎功能衰竭的患者（有致腎功能衰竭加重的可能）2、既往對本品有過敏史的患者。. 1、孕婦或有妊娠可能孕婦或有妊娠可能的婦女禁用

34、本品（尚不能確定關(guān)于妊娠期給藥的安全性）。2、哺乳期的婦女禁用哺乳期的婦女禁用。必須應(yīng)用時，在給予本藥期間應(yīng)停止哺乳. 兒童不應(yīng)使用本品（因沒有使用經(jīng)驗，尚不能確定兒童用藥的安全性） 因老年生理機能低下，出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)時應(yīng)停止給藥并適當(dāng)處理。一般而言，高齡患者（80歲以上）應(yīng)慎用。 .1、與先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素合用時，有致腎功能衰竭加重腎功能衰竭加重的可能，因此合并用藥時需進行多次腎功能檢測等觀察。2、本品原則上必須用生理鹽水生理鹽水稀釋稀釋（與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低）。3、不可和高能量輸液、氨基酸制劑

35、混合或由同一通道靜滴（混合后可致依達拉奉的濃度降低）。4、勿與抗癲癇藥抗癲癇藥（地西泮、苯妥英鈉等）混合（產(chǎn)生混濁）。5、勿與坎利酸鉀坎利酸鉀混合（產(chǎn)生混濁）。 . 1、輕、中度腎功能損害輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。2、肝功能損害肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能）3、心臟疾病心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴見腎功能不全）。4、高齡高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報道）。因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此在本品給藥過程中應(yīng)進行多次腎功能檢測腎功能檢測，同時在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿腎功能下降的表

36、現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥立即停止給藥，進行適當(dāng)處理。.（十）其他療法（十）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。.（十一）中醫(yī)中藥（十一）中醫(yī)中藥結(jié)合腦梗死西醫(yī)病理學(xué)改變，中西醫(yī)結(jié)合的理論提示血瘀證的存在，采用活血化瘀方藥治療腦梗死已被臨床廣泛應(yīng)用。銀杏葉制劑可清除機體內(nèi)過多的自由基抗血小板凝集改善腦循環(huán)等作用現(xiàn)代藥理證實：疏血通注射液的有效成分主要為水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促進纖溶系統(tǒng)、抗血小板聚集、改善側(cè)支循環(huán)、抗炎、腦保護等作用。中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識.三、急性期并發(fā)癥的處理三、急

37、性期并發(fā)癥的處理(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高(二）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）(三）癲癇(四）肺炎(五）排尿障礙與尿路感染(六）深靜脈血栓形成和肺栓塞.( (一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高1. 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等2. 抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。3. 可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，.評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化心功能不全、肝硬化等患者慎慎用用。4. 對積極藥物治療積極藥物治療后病情仍惡化仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，根據(jù)患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權(quán)衡利弊后決定是否手術(shù)，可選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。 .( (二）梗死后出血二）梗死后出血( (出血轉(zhuǎn)化）出血轉(zhuǎn)化）l癥