預(yù)防醫(yī)學(xué)職業(yè)病防治畢業(yè)論文范文

1、本科畢業(yè)論文本科畢業(yè)論文( (設(shè)計設(shè)計) )三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析二級學(xué)院二級學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院專專 業(yè)業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)班班 級級職業(yè)病防治職業(yè)病防治 20072007 學(xué)生姓名學(xué)生姓名潘宏航潘宏航 學(xué)學(xué) 號號07025101430702510143 指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師石新山石新山 2012 年 01 月誠誠 信信 聲聲 明明我聲明，所呈交的畢業(yè)論文（設(shè)計）是本人在老師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我查證，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文（設(shè)計）中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得其他教育機(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書

2、而使用過的材料。我承諾，論文（設(shè)計）中的所有內(nèi)容均真實、可信。畢業(yè)論文（設(shè)計）作者（簽名）： 2012 年 01 月 日三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因分析【摘要摘要】：目的 分析三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的原因。方法 通過訪談方式，收集三氯乙烯藥疹樣皮炎患者的基本資料。結(jié)果 60 例中有 54 例是誤診，誤診率為 90%；醫(yī)師對職業(yè)史忽視或者對職業(yè)病認(rèn)識不足、患者教育水平低下或?qū)膊≌J(rèn)識不足、企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺等因素與三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 外院職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診嚴(yán)重，注重醫(yī)師職業(yè)病知識培訓(xùn)和各級衛(wèi)生部門的聯(lián)系、注重個人職業(yè)衛(wèi)生知識

3、拓展、注重企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。【關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】：三氯乙烯； 誤診； 原因an analysis on misdiagnosis of trichloroethylene induced medicamentosa like dermatitisabstract objective analysis of misdiagnosis causes of dermatitis induced by trichloroethylene. methods through the interview, collection of patients with medicamentose-like derm

4、atitis induced by trichloroethylene basic information. result in the 60 cases, 54 cases were misdiagnosed, 6 cases had not been misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 90%;physicians on occupation history neglected or to insufficient understanding of occupation disease, patients with low levels of e

5、ducation or lack of knowledge on the disease, the occupation health education training such as lack of and trichloroethylene medicamentose-like dermatitis misdiagnosed to have statistical significance. conclusion outside hospital on the occupation of trichloroethylene medicamentose-like dermatitis m

6、isdiagnosed severe, emphasis on physician occupation disease knowledge training and health departments at all levels of contact, the importance of personal occupation health knowledge, pay attention to enterprise occupation health education training.key words trichloroethylene misdiagnosis reason目目

7、錄錄1 1前言前言.12 2對象與方法對象與方法.32.1研究對象.32.2調(diào)查方法.32.2.1面談法或電話訪談法.32.2.2數(shù)理統(tǒng)計法.32.2.3調(diào)查的組織實施與質(zhì)量控制.33 3結(jié)果及分析結(jié)果及分析.43.1一般情況.43.2醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況.43.3患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況.53.4企業(yè)對患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況.54 4討論討論.74.1醫(yī)生對職業(yè)史的忽視或?qū)β殬I(yè)病的認(rèn)識不足.74.2患者教育水平普遍低下或?qū)膊∥：φJ(rèn)識不足.74.3企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺.75 5建議建議.95.1注重醫(yī)師對職業(yè)病的知識培訓(xùn)和各級醫(yī)療部門的聯(lián)系.95.2注重個

8、人的職業(yè)衛(wèi)生知識拓展.95.3注重職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn).9參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn).10綜述綜述.1211 1前言前言三氯乙烯（ trichloroethylene，tce）作為重要的工業(yè)原料，廣泛應(yīng)用于金屬脫脂、化工原料、織物干洗、生產(chǎn)醫(yī)藥中間體和農(nóng)藥生產(chǎn)等多個行業(yè)和工藝1-2。三氯乙烯藥疹樣皮炎（dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene，dmlt）,是 tce 通過皮膚、呼吸道等途徑吸收后引起的一種亞急性全身性中毒性損害，其發(fā)病類似于重癥藥疹，故名三氯乙烯藥疹樣皮炎?；颊呖沙霈F(xiàn)皮炎、肝損害,多伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（system ic inf

9、lam matory response syndrome,sirs），進(jìn)一步發(fā)展將會導(dǎo)致 mods 甚至是 mof。發(fā)病迅猛,死亡率高，危及廣大工人的生命安全3-4。1996 年以前，該病的病死率達(dá) 50%以上5-6。dmlt 多由職業(yè)接觸引起,目前認(rèn)為是一種 iv 型變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病過程中，t 淋巴細(xì)胞被致敏，釋放淋巴因子，導(dǎo)致組織損傷，研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)三氯乙烯藥疹樣皮炎病例血清中 ige 升高，提示有體液免疫參與7-8。故認(rèn)為兩種免疫反應(yīng)均參與 dmlt 的發(fā)病。三氯乙烯在體內(nèi)的代謝及排除還不甚明確，其代謝產(chǎn)物的排除可能較慢，病程較長。20 世紀(jì)初，三氯乙烯在醫(yī)學(xué)上曾作為麻醉劑等應(yīng)用了半

10、個，在工業(yè)上則作為清洗劑、溶劑和萃取劑等被廣泛使用。國外 1915 年開始有 tce 中毒病例報道，主要是肝臟損害，也有中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、皮膚等損害；皮損主要是刺激、脫脂和一般皮炎。1948 年開始發(fā)現(xiàn) tce 可致嚴(yán)重的皮膚損害，但是十分罕見。國內(nèi) 1966 年開始有 tce 中毒調(diào)查報告9；而自 1988 年以來，廣東省先后在 tce 接觸工人中發(fā)現(xiàn)以嚴(yán)重皮損（藥疹樣皮炎）、發(fā)熱、肝功能損害和淺表淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)的病例，至 2009 年已經(jīng)有 394 例病例10。這組病例起病急、易誤診、后果嚴(yán)重、發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚11。我國職業(yè)病防治法早就在 2002 年 5 月已經(jīng)開始生效

11、。據(jù)這部法律的要求，任何有害健康的工作環(huán)境必須采取有效的職業(yè)保護(hù)措施。各級政府有責(zé)任監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)采取有效措施，保護(hù)員工不受職業(yè)病傷害。但遺憾的是，有調(diào)查顯示 60%以上工作環(huán)境有害企業(yè)，沒有采取相應(yīng)的保護(hù)員工的措施12。職業(yè)病曾經(jīng)給美國帶來沉重的負(fù)擔(dān)，家庭醫(yī)生需了解作業(yè)場所暴露帶給病人的主要問題。將從篩查問題納入病人的調(diào)查問卷，為識別癥狀潛在職業(yè)原因的有效方法。推薦的問題包括：病人所從事的工種；他們的癥狀是否在工作時2加重；他們是否或一直暴露在職業(yè)病有害因素中，如有機(jī)溶劑或化學(xué)制劑、粉塵、輻射或反射線、高熱、高噪音等。他們是否意識到自己的健康問題與所從事的職業(yè)相關(guān)。若診斷與病因難以確定這些問題

12、尤為重要13。我國是發(fā)展中國家，各類化工廠的生存與發(fā)展對我國的經(jīng)濟(jì)有著促進(jìn)作用。但是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時，隨之而來的職業(yè)病問題也在困擾著工企業(yè)的發(fā)展。職業(yè)病是由職業(yè)有害因素導(dǎo)致的具有法律意義的人為疾病，它不僅危害勞動者個人健康，而且導(dǎo)致了一系列社會問題，威脅著我國經(jīng)濟(jì)、社會的可持續(xù)發(fā)展14。為此，迅速做出正確的診斷不僅僅有利于病人的身心健康，也對工企業(yè)減少因職業(yè)病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本次的調(diào)查研究中，側(cè)重對醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況、個人的文化及衛(wèi)生教育、工企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況調(diào)查，從多方面設(shè)計訪談內(nèi)容，做出合理的調(diào)查結(jié)果，保證論文調(diào)查的合理性、科學(xué)性、可行性。32 2對象與方法對象與方法2.1研

13、究對象研究對象已經(jīng)被深圳市職業(yè)病防治院確診的三氯乙烯藥疹樣皮炎患者。2.2調(diào)查方法調(diào)查方法.1 面談法或電話訪談法面談法或電話訪談法由經(jīng)過培訓(xùn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員采用統(tǒng)一的訪談內(nèi)容調(diào)查表，通過訪談方式進(jìn)行調(diào)查。訪問的內(nèi)容包括：性別、年齡、工種、工齡、文化教育水平等一般情況，家族中是否有過敏史、職業(yè)防護(hù)情況、職業(yè)暴露情況、職業(yè)接觸情況等危險因素?？赡軐?dǎo)致誤診的因素包括：醫(yī)師對職業(yè)史的了解情況、病人對職業(yè)病的了解情況、企業(yè)對工人的衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況。.2 數(shù)理統(tǒng)計法數(shù)理統(tǒng)計法用 spss180 軟件對醫(yī)師對職業(yè)史的了解情況、病人對職業(yè)病的了解情況、企業(yè)對工人的衛(wèi)生教育

14、培訓(xùn)情況等 3 個方面進(jìn)行卡方檢驗。.3 調(diào)查的組織實施與質(zhì)量控制調(diào)查的組織實施與質(zhì)量控制 正式訪談前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，隨機(jī)選擇 5 名三氯乙烯藥疹樣皮炎患者。預(yù)調(diào)查的目的為掌握訪談技巧、訪談大致所需時間，為進(jìn)一步調(diào)查積累經(jīng)驗，驗證訪談內(nèi)容調(diào)查表的可信度及合理性。 對調(diào)查員進(jìn)行特別培訓(xùn)，掌握這次調(diào)查的方法。 調(diào)查過程中采用現(xiàn)況調(diào)查，一對一進(jìn)行訪談，為了消除受調(diào)查者的顧慮，讓他們在無壓力的情況下輕松答題，保證調(diào)查結(jié)果的可靠性，在調(diào)查前對受調(diào)查對象講明了本次調(diào)查研究的目的和意義，并根據(jù)需要介紹調(diào)查量表內(nèi)容，由專人填寫，當(dāng)場完卷的方式，回收問卷。

15、 數(shù)據(jù)管理：訪談?wù){(diào)查表收集后由專人負(fù)責(zé)清點整理，及時復(fù)核，剔除廢卷。 將得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用 epi-info 軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行資料的雙重錄入和錄入檢錯，用 spss180 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。3 3結(jié)果及分析結(jié)果及分析3.1一般情況一般情況在60名研究對象中，男的有44名、女的有16名；接觸年齡中2人小于18歲、42人在18歲到28歲之間、10人在29歲到39歲之間、6人大于39歲；接觸工種中46人在電子行業(yè)工作、10人在電鍍行業(yè)工作、2人在印刷行業(yè)工作、2人在五金行業(yè)工作；接觸工齡中9人在30天內(nèi)、38人在30天到60天內(nèi)、8人在60天到90天內(nèi)、5人在90天或以上

16、；受教育水平中40人屬于小學(xué)水平、14人初中水平、6人高中或中專水平；誤診的有54人，沒有誤診的有6人（表1） ，其中30人被誤診為接觸性皮炎、11人被誤診為感冒、7人被誤診為麻疹、6人被誤診為其它疾病；誤診人群中，3人在工廠衛(wèi)生室就診、13人在私人診所就診、38人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有2人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診、4人在職業(yè)病防治院或疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)診療地就診。表表 1 1 三氯乙烯藥疹樣皮炎患者情況分布三氯乙烯藥疹樣皮炎患者情況分布患者（%）誤診患者沒有誤診患者合計人數(shù)54（90）6（10）60（100）3.2醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況

17、醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況的比較，2= 15.802，p0.01，醫(yī)師對職業(yè)史的詢問情況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表 2 )。5表表 2 2 醫(yī)師對職業(yè)史詢問情況分布表醫(yī)師對職業(yè)史詢問情況分布表三氯乙烯藥疹樣皮炎患者是否詢問職業(yè)史誤診患者沒有誤診患者合計是9615否45045合計546602= 15.802 ，p0.01因為 2= 15.802，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以認(rèn)為醫(yī)師對患者職業(yè)史的詢問情況與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。3.3患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎了解情況的比較，2= 19.569，p0.

18、01，患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎了解情況分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表 3)。表表 3 3 患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況分布表患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況分布表三氯乙烯藥疹樣皮炎患者是否了解三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)誤診患者沒有誤診患者合計是347否51253合計546602= 19.569 ，p0.01因為 2= 19.569，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以認(rèn)為患者對三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)了解情況與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。3.4企業(yè)對患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況企業(yè)對患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況各患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)情況的比較，2

19、= 23.786，p0.01，失眠現(xiàn)象的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (表 4)。因為 2= 23.786，p0.01；所以在 =0.01 水平上，可以認(rèn)為各企業(yè)間對患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)與誤診之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。6表表 4 4 各患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)分布表各患者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)分布表三氯乙烯藥疹樣皮炎患者是否進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)誤診患者沒有誤診患者合計是246否52254合計546602= 23.786 ，p0.0174 4討論討論疾病的診斷，除了醫(yī)生本人所具有的知識結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有的輔助技術(shù)外，還脫離不了患者的配合?；颊咛峁┑男畔︶t(yī)生對疾病的掌握有著重要的意義15。職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎誤診的常

20、見原因有以下幾方面。4.1醫(yī)生對職業(yè)史的忽視或?qū)β殬I(yè)病的認(rèn)識不足醫(yī)生對職業(yè)史的忽視或?qū)β殬I(yè)病的認(rèn)識不足職業(yè)史是職業(yè)病診斷的重要前提。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的職業(yè)史，包括現(xiàn)職工工齡、工種、接觸職業(yè)性有害因素的種類、生產(chǎn)工藝、操作方法、防護(hù)措施等16。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者誤診人群中有 9 人是有詢問職業(yè)史（占誤診人群的 16.67%） 、45 人是沒有詢問職業(yè)史（占誤診人群的 83.33%） ，而沒有誤診的人群里全部都有詢問職業(yè)史。其中，誤診人群中 3 人在工廠衛(wèi)生室就診、13 人在私人診所就診、38 人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有 2 人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診、4 人

21、在職業(yè)病防治院或疾控中心等專業(yè)診療地就診。外院醫(yī)生缺少對職業(yè)史的詢問，或?qū)β殬I(yè)病認(rèn)識不足，是容易造成誤診的重要原因。4.2患者教育水平普遍低下或?qū)膊∥：φJ(rèn)識不足患者教育水平普遍低下或?qū)膊∥：φJ(rèn)識不足具有良好的高等教育水平或者具有豐富的知識水平，可以加深我們對事物的認(rèn)識，擴(kuò)大我們的知識面。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的受教育水平中 40 人屬于小學(xué)水平、14 人初中水平、6 人高中或中專水平。誤診患者中有 3人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有 51 人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀；沒有誤診患者中有 4 人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有 2 人不知道接觸三氯乙烯

22、會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀?；颊叩慕逃幕潭绕毡榈拖?，容易造成對從事有職業(yè)性危害的工作認(rèn)識不足，沒有很好及時向醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，容易造成漏診、誤診，是次要原因。4.3企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)欠缺有效的預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)危害的發(fā)生應(yīng)從相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生知識的宣傳、培訓(xùn)開始，提高勞動者的職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握情況對職業(yè)病防治工作起著至8關(guān)重要的作用17-18。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的中誤診患者有 2 人進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、52 人沒有進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)；沒有誤診患者有4 人進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、2 人沒有進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。企業(yè)進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培

23、訓(xùn)，可提高職工對職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握對職業(yè)病的防治工作，可以減少疾病發(fā)生，或者提高患者對疾病的認(rèn)識，避免誤診的發(fā)生。95 5建議建議5.1注重醫(yī)師對職業(yè)病的知識培訓(xùn)和各級醫(yī)療部門的聯(lián)系注重醫(yī)師對職業(yè)病的知識培訓(xùn)和各級醫(yī)療部門的聯(lián)系加強醫(yī)師對職業(yè)性三氯乙烯藥枕樣皮炎知識培訓(xùn)，使他們正確掌握職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷原則，特別是職業(yè)史的詢問情況，健全職業(yè)病的診斷報告和轉(zhuǎn)診機(jī)制，把可疑病人轉(zhuǎn)到有資質(zhì)有條件的醫(yī)院就診，以免誤診誤治產(chǎn)生不良后果，加強職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心與各級醫(yī)療單位的聯(lián)系，把醫(yī)療信息資源擴(kuò)大化，以便實現(xiàn)資源共享19。最好建立工人健康信息卡，以便提供工人基本信息給各級醫(yī)

24、院。5.2注重個人的職業(yè)衛(wèi)生知識拓展注重個人的職業(yè)衛(wèi)生知識拓展拓展個人的職業(yè)衛(wèi)生知識，可以從電子傳媒、講座、書籍、同事、宣傳欄等渠道，了解三氯乙烯藥疹樣皮炎的基本臨床表現(xiàn)，以便在疾病發(fā)生時可以及時到專科醫(yī)院進(jìn)行診治，避免誤診。5.3注重職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)注重職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)加強工人的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，促使他們早期認(rèn)識到職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的危害性，避免就診時沒有很好向醫(yī)師提供職業(yè)病診斷所需的基本信息。促使工人做到安全生產(chǎn)，避免職業(yè)病的發(fā)生。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1 劉惠芳,梁偉輝,陳慈珊,等.三氯乙烯藥疹樣皮炎肝損害的臨床觀察j.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,17(6):342-344.2 te

25、wart bw.trichloroethylene and cancer:a carcinogen on trialj.med j,2001,174(5):244-247.3 phoon wh,magdalene oy,chan vs,et al.stevens johnson syndrome associated with occupational expousure to trichloroethylenej.contract dematitis,1988,19:48-51.4 李岳恒,衛(wèi)建平,蔡向挺,等.三氯乙烯引起全身性皮疹和嚴(yán)重肝功能損害的調(diào)查.j.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1994

26、,12:40-41.5 唐小江.職業(yè)性藥疹樣皮炎的研究進(jìn)展j.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2000,18 (2):111-113.6 胡明霞. 三氯乙烯的毒理學(xué)研究新進(jìn)展j.國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊,2001,28 (3):155-158.7 黃漢林,李來玉,陳秉炯.廣東省三氯乙烯職業(yè)危害新問題研究進(jìn)展j.中國職業(yè)醫(yī)學(xué), 2002,29(3):2-3.8 鄭玉新,戴宇飛.三氯乙烯藥疹樣皮炎研究進(jìn)展j.中國職業(yè)醫(yī)學(xué) 2006,33(5):388 392.9 程慰男.三氯乙烯中毒調(diào)查j.天津醫(yī)藥雜志,1966,8(3):189-190.10 黃永順,黃漢林.職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎免疫損傷研究進(jìn)展j.中國職

27、業(yè)醫(yī)學(xué),2010,37(2):157-159.11 鄭巧玲,郭義曹,何以平,等.從文獻(xiàn)計量學(xué)角度評析國內(nèi)三氯乙烯職業(yè)病危害防治研究狀況j.中國職業(yè)醫(yī)學(xué):2011,38(1):17-18.12 張峰. 別讓職業(yè)病成為農(nóng)民工殺手j.中國學(xué)術(shù)周刊電子出版社 2011, 33(6): 43.1113 王建軍,周淑新.職業(yè)病和職業(yè)損傷的識別 j.中國石油中心醫(yī)院:2011,14(5a):1463-1465.14 邱曼.我國職業(yè)危害的現(xiàn)狀分析與對策探討j.中國安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù):2008,4(3):102-105.15 陳潔,呂書晴,徐正梅,等.問診教學(xué)中存在的問題及對策分析j.西北醫(yī)學(xué)教育:2011,19

28、(3):630-631.16 梁友信,金泰廙,孫貴范,等.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)j.人民衛(wèi)生出版社:2008,8(6):5.17 李漢鋒,蔣立新,鄭曉鈞,等.深圳市電子商鋪從業(yè)人員職業(yè)衛(wèi)生知識態(tài)度與行為j.職業(yè)與健康:2011,27(3):302.18 劉芳軍,王改仙,張玉潤,等.企業(yè)職業(yè)病防治知識知曉率調(diào)查j.職業(yè)與健康:2005,21(5):384-386.19 許山.152 例塵肺誤診為肺結(jié)核病原因分析j.中國職業(yè)醫(yī)學(xué):2011,38(1):50.comment 微微微微1: 綜述的格式，須參照正文修改，包括字體字號，各級標(biāo)題的對齊、居中，等等。請自行修改。建議參照正文，用格式刷功能修改。1

29、2綜綜 述述職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎與職業(yè)衛(wèi)生關(guān)系研究進(jìn)展職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎與職業(yè)衛(wèi)生關(guān)系研究進(jìn)展三氯乙烯( trichloroethylene, tce)是一種廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)的有機(jī)溶劑。1947 年，schward 等首次描述了 tce 所致的藥疹樣皮炎1。1988 年，廣東省首次發(fā)現(xiàn)由 tce 引起的嚴(yán)重剝脫性皮炎病例。1994 年，李岳桓等2首次報道了發(fā)生在國內(nèi)的 5 例 tce 藥疹樣皮炎。截止至目前，國內(nèi)既往病例多集中在珠三角洲地區(qū)。此外，廣西、河南、安徽和北京等地也有報道。三氯乙烯藥疹樣皮炎是三氯乙烯急性損害中較為突出的一種3。近年來，我國在三氯乙烯藥疹樣皮炎方面進(jìn)行了較

30、為深入的研究。本文將對近年來的研究成果進(jìn)行綜述。1 1 tcetce 概述概述1.11.1 理化性質(zhì)理化性質(zhì)tce 的分子式為 c2hcl3,相對分子質(zhì)量 131.4，為無色透明液體，易發(fā)揮，具有氯仿氣味，微溶于水，可與大多數(shù)有機(jī)溶劑混溶。廣泛應(yīng)用于金屬脫脂、化工原料、織物干洗、生產(chǎn)醫(yī)藥中間體和農(nóng)藥生產(chǎn)等多個行業(yè)和工藝4-5。1.21.2 接觸途徑及體內(nèi)代謝接觸途徑及體內(nèi)代謝tce 的職業(yè)接觸主要經(jīng)呼吸道吸收，也可以經(jīng)皮膚吸收。tce 在體內(nèi)有一定的蓄積作用，主要蓄積在心臟、肝臟、腦等重要器官6。tce 經(jīng)吸收后可以原形形式經(jīng)呼吸道排出，或經(jīng)體內(nèi)代謝后從尿中排出。tce 在體內(nèi)代謝途徑主要有兩

31、種：經(jīng)細(xì)胞色素 p450（cyp450）氧化途徑和經(jīng)谷胱甘肽（gsh）結(jié)合途徑，代謝產(chǎn)物主要有三氯乙醇、三氯乙酸和少量一氯乙酸。2 2 tcetce 毒理學(xué)研究毒理學(xué)研究tce 的毒性較大，可刺激人的皮膚、呼吸道和消化道。1995 年，國際癌癥研究署（iarc）將 tce 確定為 2a 類致癌物，即“對人類可能致癌” 。動物實驗證實 tce 有致癌性，可引起小鼠肝癌和肺癌，以及大鼠腎癌7。tce 的代謝產(chǎn)物三氯乙酸有致孕大鼠胎兒心臟畸形作用。有證據(jù)表明 tce 在體內(nèi)外實驗中具有致突變作用。tce 及其代謝產(chǎn)物，如三氯乙醇、三氯乙酸在 ames 誘變實驗中是強誘變劑，可以引起移碼突變和堿基置換

32、突變8。接觸者 cd3+、cd4+細(xì)胞明顯高于對照組，cd8+細(xì)胞明顯低于對照組，cd4+/cd8+明顯高于對照組9。tce 具有遺傳毒作用，長期接觸高濃度 tce 可導(dǎo)致染色體斷裂和 dna 損傷10。3 3 tcetce 藥疹樣皮炎藥疹樣皮炎(dermatitis medicamentosa like of trichloroethylene, dmlt)13近年來，在我國 tce 接觸工人中發(fā)現(xiàn)了以嚴(yán)重的全身性皮膚損害為表現(xiàn)的病例，同時伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、粘膜紅腫糜爛以及肝功能損傷，嚴(yán)重者可并發(fā)肝、腎功能衰竭而死亡。因其臨床表現(xiàn)和治療方法與嚴(yán)重的藥疹相似，故稱之位“tce 藥疹樣皮

33、炎” 3。3.13.1 發(fā)病特點發(fā)病特點患者一般在接觸 tce 后 30 天左右發(fā)病，發(fā)病前均有明確的 tce 接觸史，接觸時間從 2 天到 8 天不等；發(fā)病與接觸濃度無劑量-反應(yīng)關(guān)系，接觸低濃度 tce也可以發(fā)??；主要接觸途徑為呼吸道吸入，部分患者伴有皮膚接觸；接觸人群中僅個別病人發(fā)??；皮膚病變不局限在接觸部位；病程中外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增多；部分病例痊愈后重新接觸 tce 可在 24h 內(nèi)發(fā)病或斑貼試驗陽性；抗過敏，尤其是糖皮質(zhì)激素治療有效11。這類病起病急、易誤診、后果嚴(yán)重、發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚12。3.23.2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)tce 藥疹樣皮炎急性起病，常伴發(fā)熱和皮膚瘙癢，皮損常見于

34、直接接觸或暴露部位，如手、前臂、顏面部、頸或胸部等，以后迅速蔓延至全身，呈對稱性和泛發(fā)性；但亦有起病即呈泛發(fā)分布者。肝臟常同時受累。病愈后可遺留色素沉著。沉重者頭發(fā)、指（趾）甲可脫落。根據(jù)患者皮損特點及粘膜損害情況，將三氯乙烯藥疹樣皮炎分為以下四種類型：剝脫性皮炎、多形紅斑、重癥多形紅斑和大皰性表皮壞死松解癥13。4 4 tcetce 藥疹樣皮炎的診斷與鑒別診斷藥疹樣皮炎的診斷與鑒別診斷tce 藥疹樣皮炎所有患者均在接觸 tce 后出現(xiàn)不同程度的皮膚損害，其發(fā)生發(fā)展與各亞型相符，是病人最明顯的癥狀和體征。此外，本病還具有以下特征：發(fā)病機(jī)制屬于型變態(tài)反應(yīng)；常有發(fā)熱、干損害和淺表淋巴結(jié)腫大。在夏麗

35、華11等編制的標(biāo)準(zhǔn)中建議圍繞上述三項制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。5 5 我國職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析我國職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析5.15.1 我國職業(yè)病發(fā)病形勢我國職業(yè)病發(fā)病形勢職業(yè)病在我國發(fā)病形勢依然嚴(yán)峻，主要表現(xiàn)為：職業(yè)病危害因素分布廣泛且危害人群數(shù)量大14。職業(yè)病發(fā)病嚴(yán)重；職業(yè)病所造成的經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重15；職業(yè)病縮短壽命，加速衰老所造成的社會影響惡劣14。19912002 年我國職業(yè)病發(fā)病總數(shù)呈現(xiàn)明顯的凹形反彈趨勢。發(fā)病人數(shù)從20 世紀(jì) 90 年代初的每年 2.2 萬人逐步下降，1997 年最低降至 1 萬人后又呈現(xiàn)反彈，2002 年達(dá) 1.5 萬人16。5.25.2 我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)

36、督與技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)初步形成。但是，服務(wù)于作業(yè)現(xiàn)場14的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員比例較低，后備力量不足，人員總體素質(zhì)低下，難以滿足職業(yè)病防治工作的需要17。5.35.3 職業(yè)衛(wèi)生衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的適應(yīng)性職業(yè)衛(wèi)生衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的適應(yīng)性我國職業(yè)衛(wèi)生的投入雖逐年增加，但仍明顯不足，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)，造成職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與技術(shù)得不到保證14。5.45.4 我國職業(yè)衛(wèi)生管理體制的完善我國職業(yè)衛(wèi)生管理體制的完善隨著中華人民共和國職業(yè)病防治法 （簡稱職業(yè)病防治法 ）的發(fā)布實施，用人單位、政府、技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和勞動者在職業(yè)病防治中的法律責(zé)任與作用得到了明確與加強18。

37、據(jù)這部法律的要求，任何有害健康的工作環(huán)境必須采取有效的職業(yè)保護(hù)措施。各級政府有責(zé)任監(jiān)督生產(chǎn)企業(yè)采取有效措施，保護(hù)員工不受職業(yè)病傷害。但遺憾的是，有調(diào)查顯示 60%以上工作環(huán)境有害企業(yè)，沒有采取相應(yīng)的保護(hù)員工的措施19。5.55.5 職業(yè)衛(wèi)生法律框架及標(biāo)準(zhǔn)體系形成職業(yè)衛(wèi)生法律框架及標(biāo)準(zhǔn)體系形成職業(yè)病防治法 、 使用有毒化學(xué)品作業(yè)場所勞動保護(hù)條例 、 國務(wù)院有關(guān)從事放射性作業(yè)特殊管理法規(guī)等的出臺，標(biāo)志著職業(yè)病防治法律體系框架已經(jīng)初步建立，基本上形成了以憲法為基礎(chǔ)，與勞動法、安全生產(chǎn)法相互支持的“一法三條例”的職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)框架體系，為國家職業(yè)病衛(wèi)生工作實施法制化管理提供法律保障14。5.65.6 存

38、在主要問題存在主要問題我國現(xiàn)階段職業(yè)衛(wèi)生狀況主要問題有以下：職業(yè)病危害因素監(jiān)測數(shù)據(jù)難以反映作業(yè)場所的實際情況；職業(yè)健康監(jiān)護(hù)仍低于歷史最好水平；關(guān)注職業(yè)病防治的焦點不同；部門之間缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，經(jīng)費投入嚴(yán)重不足，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督力度不夠；職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)尚未與國際接軌；用人單位尚未形成職業(yè)病防治工作自律行為；資源整體效率及職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平低下；職業(yè)衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)落后；疾病信息監(jiān)測系統(tǒng)不健全16。6 6 國外職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析國外職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)狀分析經(jīng)濟(jì)一體化給職業(yè)衛(wèi)生工作帶來了新的挑戰(zhàn)，根據(jù) wto 所倡導(dǎo)“人人享有職位衛(wèi)生保健”的建議，各國為了促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，又得維護(hù)人類健康與安全，因此必須制定相應(yīng)的強制性

39、技術(shù)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)。在許多國際會議上，發(fā)達(dá)國家都提出了國際貿(mào)易自由化中的國際勞工標(biāo)準(zhǔn)和貿(mào)易壁壘問題，強調(diào)發(fā)展中國家因勞動條件改善投入不夠使其生產(chǎn)成本降低所造成的“不公平”是不能接受的，各國安全衛(wèi)生狀況的差異使發(fā)達(dá)國家在成本價格和貿(mào)易競爭中處于不利地位，應(yīng)把人權(quán)、環(huán)境保護(hù)和勞動條件納入國際貿(mào)易范濤，將勞動者權(quán)益和安全衛(wèi)生15狀況與經(jīng)濟(jì)問題掛鉤。因此，加強職業(yè)衛(wèi)生工作，創(chuàng)造健康的工作環(huán)境，有助于減少國際貿(mào)易中的爭端，也有助于防范外部職業(yè)病危害因素向境內(nèi)轉(zhuǎn)移16。職業(yè)病曾經(jīng)給美國帶來沉重的負(fù)擔(dān)，家庭醫(yī)生需了解作業(yè)場所暴露帶給病人的主要問題。將從篩查問題納入病人的調(diào)查問卷，為識別癥狀潛在職業(yè)原因的有效方法

40、。推薦的問題包括：病人所從事的工種；他們的癥狀是否在工作時加重；他們是否或一直暴露在職業(yè)病有害因素中，如有機(jī)溶劑或化學(xué)制劑、粉塵、輻射或反射線、高熱、高噪音等。他們是否意識到自己的健康問題與所從事的職業(yè)相關(guān)。若診斷與病因難以確定這些問題尤為重要20。7 7 醫(yī)師診療技術(shù)水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系醫(yī)師診療技術(shù)水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系職業(yè)史是職業(yè)病診斷的重要前提。應(yīng)詳細(xì)詢問患者的職業(yè)史，包括現(xiàn)職工工齡、工種、接觸職業(yè)性有害因素的種類、生產(chǎn)工藝、操作方法、防護(hù)措施等21。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者誤診人群中有 9 人是有詢問職業(yè)史（占誤診人群的 16.67%） 、45 人是沒有

41、詢問職業(yè)史（占誤診人群的 83.33%） ，而沒有誤診的人群里全部都有詢問職業(yè)史。其中，誤診人群中 3 人在工廠衛(wèi)生室就診、13 人在私人診所就診、38 人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診；沒有誤診的人群中有 2 人在地方人民醫(yī)院或私立醫(yī)院就診、4 人在職業(yè)病防治院或疾控中心等專業(yè)診療地就診。外院醫(yī)生缺少對職業(yè)史的詢問，或?qū)β殬I(yè)病認(rèn)識不足，是容易造成誤診的重要原因。8 8 工人職業(yè)衛(wèi)生知識水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系工人職業(yè)衛(wèi)生知識水平與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系具有良好的高等教育水平或者具有豐富的知識水平，可以加深我們對事物的認(rèn)識，擴(kuò)大我們的知識面。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的受教育

42、水平中 40 人屬于小學(xué)水平、14 人初中水平、6 人高中或中專水平。誤診患者中有 3人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有 51 人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀；沒有誤診患者中有 4 人對三氯乙烯所致臨床表現(xiàn)基本了解，有 2 人不知道接觸三氯乙烯會造成皮損、發(fā)熱及肝損害等基本癥狀?；颊叩慕逃幕潭绕毡榈拖?，容易造成對從事有職業(yè)性危害的工作認(rèn)識不足，沒有很好及時向醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，容易造成漏診、誤診，是次要原因。9 9 企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)與職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎關(guān)系有效的預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)危害的發(fā)生應(yīng)從相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生知

43、識的宣傳、培訓(xùn)開始，提高勞動者的職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握情況對職業(yè)病防治工作起著至關(guān)重要的作用22-23。此次調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者的中誤診患者有 2 人進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、52 人沒有進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)；沒有誤診患者有4 人進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)、2 人沒有進(jìn)行過職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)。企業(yè)進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，可提高職工對職業(yè)衛(wèi)生知識知曉率和掌握對職業(yè)病的防治工16作，可以減少疾病發(fā)生，或者提高患者對疾病的認(rèn)識，避免誤診的發(fā)生。1010 小結(jié)小結(jié)隨著工業(yè)不斷地發(fā)展，有機(jī)溶劑的使用量將不斷的增加，接觸三氯乙烯的人也越來越多，因此，我國將來的職業(yè)病防治工作也越來越重，如何有效地避免職業(yè)病的危害，或者進(jìn)行有效的職業(yè)病診治工作是一個不可忽視的問題。可開展如下工作：(1)加強醫(yī)生對職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的知識培訓(xùn)和各級衛(wèi)生部門的聯(lián)系。(2)加強個人的職業(yè)衛(wèi)生，拓展工人的衛(wèi)生知識。(3)加強企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生工作。171111 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1 唐小江職業(yè)性藥疹樣皮炎的研究進(jìn)展j中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2000，18 (2)：111-113.2 李岳恒，衛(wèi)建平，蔡向挺，等三氯乙烯引起全身性皮疹和嚴(yán)重肝功能損害的調(diào)查j中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1994，12：