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1、全省法院企業(yè)破產(chǎn)案件管理人入冊申請表申報機構(gòu)名稱:申報執(zhí)業(yè)范圍:填寫日期:黑龍江省咼級人民法院單位名稱單位地址由E編法定代表人聯(lián)系電話工作聯(lián)系人聯(lián)系電話開戶銀行銀行賬號執(zhí)業(yè)證書號碼及審批單位機構(gòu)承擔民事責任主體資格獨立法人法人分支機構(gòu)機構(gòu)執(zhí)業(yè)年限注冊資金（萬元）近三年年均業(yè)務收入情況（萬元）近三年年均辦理業(yè)務數(shù)納稅（萬元）公積公益金（萬元）執(zhí)業(yè)保險（萬元）機構(gòu)人員總數(shù)具有資質(zhì)的專職從業(yè)人員總數(shù)其他特殊從業(yè)從業(yè)人員工作性質(zhì)從業(yè)人員數(shù)量人員數(shù)量辦公場所公司自有（川）公司租賃（川）備注機構(gòu)基本情況相關破產(chǎn)管理執(zhí)業(yè)能力辦理資產(chǎn)類案件量（2015年至今）民事訴訟案件企業(yè)資產(chǎn)審計企業(yè)破產(chǎn)清算辦理破產(chǎn)企業(yè)管

2、理案件量（2015年至今）尚在管理中的破產(chǎn)企業(yè)數(shù)量破產(chǎn)管理培訓情況參加培訓學習開辦破產(chǎn)管理培訓班參與破產(chǎn)立法班次人數(shù)班次人數(shù)班次人數(shù)發(fā)表專業(yè)學術論文、文章和專著情況執(zhí)業(yè)表彰機構(gòu)業(yè)務業(yè)績能力綜述其他專業(yè)能力專業(yè)人員及其業(yè)績特長表序號姓名性別年齡最高學歷及所學專業(yè)專業(yè)資格及獲取時間業(yè)績及特長123456789機構(gòu)自我評述（公章）負責人簽名：年 月日審批情況行業(yè)自律組織或 主管部門對以上 材料真實性以及 有無被行政處罰 或紀律處分情況 的證明年（公章）月日中級法院初審意見印章年月日編制破產(chǎn)企業(yè)管理人評審委員會評審意見簽名：年月日（注：請將企業(yè)章程、法人營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)證書、專職從業(yè)人員資格 證書、執(zhí)業(yè)表彰、辦公場所的權屬證明復印件，以及認為能夠證明其 執(zhí)業(yè)能力

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