中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展的思考

1、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來開展的思考中藥臨床藥學(xué)是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合而開展起來的新學(xué) 科,也是臨床藥學(xué)的一新分支,其核混性治帝平安性、有咖和偉刊生. 因匕對用高蟲咫布末療效,減少不良反響具有十分重要的意義.目前,中藥臨床藥學(xué)工作由于難度較大,尤其是醫(yī)院中藥房條件 較毒力0I弱,困難較多,加之局部醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對中藥臨床藥學(xué)工作不夠 重視,使中藥臨床藥學(xué)未得到很好地開展和應(yīng)有的開展.M 筆賽沖 藥翎藥都概念任祭主姮院內(nèi)容和現(xiàn)狀、存在問題、未來開展思考作 如下探討,以引起同道重視.1中藥臨床藥學(xué)的概念1. 1中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,以病人為對象,研究中藥 及其制劑與人體相

2、互作用和年里有效平安用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性的學(xué)科. 中藥臨床藥學(xué)以病人為對象,是指為適應(yīng)各種不同病人的個體差異和復(fù)雜 多變病情的防治需要,運用現(xiàn)代的藥劑學(xué)、藥理學(xué)等專業(yè)知識密切結(jié) 合臨床病人的狀況,指定合理的用藥方案,監(jiān)測用藥過程及摸索用藥 規(guī)律,以保證臨床用藥的平安和有效.1. 2中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)目前,學(xué)術(shù)界有中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥學(xué)兩種提法,我們認(rèn)為臨 床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)都涵蓋臨床、中藥,從廣義上講,二者應(yīng)該 是一致的,由于它們的研究對象都是中藥,研究范疇均限于臨床.二 者是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,研究合理有效與平安用藥的科學(xué),其核心 是臨床合理用藥.但從狹義上講,二者的邏輯定義卻

3、各有側(cè)重.臨床 中藥學(xué)是研究中藥根本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用 的一門學(xué)科.自喔他劇法方藥體系中重要的一個組成局部,又是 大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和根底.由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床 各科所用藥物是如何應(yīng)用的,所以,它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系.它是直接根源于臨床的, 其任務(wù)就是要實現(xiàn)老藥新用,常藥特用,優(yōu)化量效.中藥I解藥學(xué)是中藥 藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而開展起來的.它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo), 中藥的臨床應(yīng)用和多種現(xiàn)代監(jiān)測為手段,研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理, 以及如何發(fā)揮最大治療作用的學(xué)科.中藥臨床藥學(xué),就其屬性來說,它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科,其研究重點 是中藥臨床合理用藥的問

4、題.總之J制沖藥學(xué)與中藥甸末藥學(xué)雖各有側(cè)重, 但大體的內(nèi)容我的.物門贊成提中藥臨床藥學(xué),因其更側(cè)重于合理用藥, 更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容.2中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)臨床中藥師在開展中藥臨床藥學(xué)工作中主要應(yīng)圍繞以下幾個方面進(jìn) 行：參與臨床合理用藥；臨床治療藥物的監(jiān)測包括藥效和不良反響監(jiān) 測及藥代動力學(xué)和生物利用度監(jiān)測；藥物情報的收集與咨詢效勞；藥 物相互作用和配伍的研究；臨床試驗及藥物評價等.這些也是中藥臨 床藥學(xué)工作的主要任務(wù).3中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀早在上個世紀(jì)90年代,就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學(xué)工作,如 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實踐,他們定 期進(jìn)行處方分析,向全院大會

5、報告不合理用藥的現(xiàn)狀,分析其危害弁 刊登于學(xué)報；向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報告,介 紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理；成 立用 藥咨詢部,解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問題；成立藥學(xué)資料室, 收集藥學(xué)信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合 理用藥等.到今天,絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學(xué)工作, 除了上述的根底工作外,重點放在安排中藥師下臨床參加會診與查房, 用翟處方點評工m收集整理上報、反震陽平安信良提蹙題咨潮照等方 面,也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學(xué)研究.但中藥臨床藥學(xué)工作的開 展與實際工作的要求以及與西藥臨床藥學(xué)工作相比擬都有很大的差 距

6、,也存在不少問題.3. 1中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)60年代的美國,在西方興旺國家,均已普遍 設(shè)立臨床藥師高等教育.相比之下,我國落后了近20年,20世紀(jì)80 年代初開始,原華西醫(yī)科大學(xué)、上海醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南京 藥學(xué)院等先后開設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班；1989年華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開設(shè) 了第一個5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè).國家中醫(yī)藥治理局也在一些中醫(yī) 藥大學(xué)成立了臨床中藥學(xué)重點學(xué)科,弁鱗選了一批學(xué)科帶頭人.如北 京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長等.但種種 跡象說明,我國的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步,普遍存在學(xué)制較短,醫(yī)學(xué)根底和臨床課程難以按排,缺乏臨床實

7、踐水平培養(yǎng), 培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥師工作等問題.3. 2中藥藥代動力學(xué)研究開展現(xiàn)狀我國自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告,1979年發(fā)表 了首批中藥藥代動力學(xué)的實驗研究報告.自80年代以來,有關(guān)中藥代 謝及藥代動力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提升.據(jù)統(tǒng)計,進(jìn) 行過藥代動力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種,成分不明的中草 藥10余種,復(fù)方制劑10余種.有效成清楚確的中藥及復(fù)方制劑其檢測 手段方面,近些年來,專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測方法、新技術(shù)逐 漸被廣泛應(yīng)用,如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣一質(zhì)聯(lián)用、兔魏等計 算機(jī)程序幅藥動學(xué)曜亦廣泛應(yīng)用這螃動學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提

8、供了參考依據(jù).如有人.對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并 用藥后對家兔氨茶堿藥動學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實驗研究.結(jié)果發(fā)現(xiàn)合 并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低,消除速率常數(shù)K增加,消除半衰期 工1 / 2縮短,最高血藥濃度Ctp降低,表觀分布容積vb增加,曲線 下面積AUC減少.結(jié)合臨床上對此二藥并用的觀察,提出中藥麻黃與 氨茶堿合并用藥是不合理的. 中藥藥代動力學(xué)研究的興起,特別是 近年來血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展,進(jìn)一步 促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開展,為指導(dǎo)臨床合理用藥,探耐醫(yī)犍侖J聾學(xué) 說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改良及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù). 但當(dāng)前中藥藥代動力學(xué)研究大多是

9、為了新藥的開發(fā)而開展,且大多在 動物體內(nèi)進(jìn)行,對人體的臨床藥代動力學(xué)研究及真正的為臨床開展用 藥監(jiān)測的目前還很少.3. 3中藥不良反響的監(jiān)測隨著我國臨床藥學(xué)工作的開展,中藥引起的不良反響及中毒的報道也 逐漸增多,已引起人們的普遍關(guān)注.目前,中藥不良反響的監(jiān)測工作 應(yīng)該是各級醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)做得最好的一點,這主要得助于國家重 視藥物不良反響監(jiān)測工作,特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反 應(yīng)監(jiān)測上取得顯著成績.雖然中藥不良反響監(jiān)測工作現(xiàn)已取得一定成 果,但也存在不少問題,我們認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：第一, 對普通中成藥及中藥的不良反響監(jiān)測不夠,主要原因是對中成藥及中 藥的平安性熟悉缺乏.由于歷

10、史的原因,使許多人認(rèn)為：中藥是平安 無毒的,就連一些醫(yī)務(wù)人員尤其是西醫(yī)人員對中成藥及中藥毒副作用 熟悉缺乏.如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定,即廣州某三甲醫(yī) 院例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以為該藥是無毒的.此外, 國家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對此也不夠重視,如2005年版?中國藥典?對中 成藥的毒副作用記載甚少,2005年版一部收載的564種中藥成方制劑 和單味制劑中：無藥物警戒表述有329種,占58.33%有藥物警戒表 述235種,占41.67%.如驚風(fēng)散,處方組成中包含雄黃、朱砂等有毒 藥物,而在該藥項下無任何的藥嬉戒表述.第二對當(dāng)前中藥及中成藥的不良 反響現(xiàn)狀是有人報道無人總結(jié),有人總結(jié)無人

11、通知,其實對不良反響 進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項工作,個案報道往往不能反響一個中藥或中 成藥不良反響的全貌,而通過對多個不良反響報道資料的總結(jié)分析,找出其不良反響的規(guī)律、特征那么是很有意義的一件工作.我們近年來 已對這方面做了一些工作,撰寫了大量的總結(jié)分析文章,如125例豬 苓多糖注射液不良反響回憶性分析?伸134例紅花注射液不良反響文 獻(xiàn)分析?陽141例黃黃注射液不良反響文獻(xiàn)分析?、?雙黃連注射劑 致過敏性休克43例分析?等.為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供了參考和 指導(dǎo).3. 4中藥、中成藥的合理應(yīng)用合理用藥是臨床藥學(xué)的核心.中醫(yī)治病的根本原那么是辨證論治, 即個體化給藥,這本身就意味著合理用藥.目

12、前,全國各地醫(yī)院開展 處方點評工作正如火如荼,但開展中成藥的處方點評工作卻不太多. 很多西藥在審方時就能把不合理的應(yīng)用指出,而中藥、 中成藥在這方面做得很不夠,主要是對中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以 把握與掌控.3. 4. 1中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古 籍上就有記載 如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌. 中醫(yī)藥院校教材?中藥學(xué)?與?中國藥典?均列舉了中藥配伍禁忌有 十八反、十九畏等藥物.所以,中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房 調(diào)配時已得到很好限制,但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配 伍禁忌就限制的不夠好,主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調(diào)配 的,因西藥房工作

13、人員大多為學(xué)西藥出身,對中醫(yī)藥理論不了解,難 以限制中藥與中成藥、西藥的配伍禁忌.3. 4. 2中藥與西藥的配伍禁忌：目前中藥與西藥存在的配伍禁忌 除以上提及的一些客觀因素外,一些臨床醫(yī)務(wù)工作者或患者本人也對 此未有引起足夠的重視,其實,中藥與西藥有不少的配伍禁忌的,如中 西藥合用導(dǎo)致毒副作用增加的有：順J雌五舒等的那升呦與哂素、利 福股腥5,二I?均旬冊牲;制靛 信石等含碑中藥及制劑牛黃解毒丸、 六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服,在體內(nèi)碑氧化成有毒的三氧化二碑, 可引起碑中毒；杏仁、桃仁、白果等含氟鼠的中藥可加圜秣醉 鎮(zhèn)靜止射 如堿骸鈉、叫駟等口玻忖挪制作用,使1作用1加,嚴(yán)重沏腱病A死 呼吸衰

14、竭；鹿薛甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分,與耦敢胃小鼎的阿斯Z琳等水 臉注物合用.可誘發(fā)消能瘍;忖、榨械都痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴 靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng),嚴(yán)重時可致高血壓危 象.含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、 氨苯喋咤等合用可引起高血車他；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能 酸化體內(nèi)環(huán)嵬與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶,引起 血尿.我們曾總結(jié)了現(xiàn)時的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù) 百種,但真正在臨床應(yīng)用時引起重視的不多.作為中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重 視這一局部工作的開展,由于臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用 引起不良反響、中毒、甚至休克及其

15、他藥源性疾病,已對患者的生命 平安構(gòu)成威脅.3. 4. 3劑量使用不恰當(dāng)：在中藥平安無毒的錯誤思想影響下,中 藥及中成藥超劑量、超時間使用的現(xiàn)象也時有發(fā)生,如.馬兜鈴酸致 人腎衰事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件, 前者就存在比利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達(dá)12個月及國 內(nèi)臨床有患者常年服用如龍膽瀉肝丸,最長20余年的現(xiàn)象；后者那么 是一個體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá)12克而中毒身亡的,而且 是由一個三甲醫(yī)院醫(yī)師開具處方,藥房調(diào)配發(fā)藥,護(hù)士指導(dǎo)服用的, 可見我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問題.3 . 5中藥的臨床藥學(xué)效勞與藥學(xué)信息效勞目前,不少醫(yī)院的臨床中藥師為患

16、者開展了臨床藥學(xué)效勞工作,也 取得了顯著的成績,如北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的11省中 醫(yī)藥免費救治艾滋病工程,中藥師嘗試著與醫(yī)師創(chuàng)乍,海!滋病患看" 喇歷,力躅提掰獅軸旨導(dǎo),及時題用藥咨甌順懂點病人的用藥過程, 借助絲帶之家和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛貫穿于 整個藥學(xué)效勞的始終,保證患者服藥的依從性,取得了顯著效果,但 開展這種中藥臨床藥學(xué)效勞的醫(yī)院畢竟還不夠多.開展中藥的藥學(xué)信 息效勞工作是中藥臨床藥學(xué)咨詢的重要內(nèi)容.目前中藥及中成藥的藥 學(xué)信息效勞那么較為落后,特別是對于中藥平安性方面的信息傳遞、宣 傳不夠,導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反響發(fā)生了,這也是中藥臨床藥

17、 學(xué)工作未引起重視的一個主要原因.筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥 人員熟悉到這個問題的嚴(yán)重性,在07年度曾專門撰寫中藥或中成藥 平安性問題這個講題,在廣東省藥學(xué)會、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會、廣東省 執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)中央及局部醫(yī)院主辦的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、論壇及學(xué)術(shù)會 議作過十五次講座或?qū)W術(shù)報告,專門介紹中藥的平安性問題,希望通 過宣傳和傳遞信息,以期引起重視,但中藥平安性問題到今天為止,也沒有引起真正的足夠的重視.這與我們從事中藥臨床藥學(xué)的人員收 集中藥不良反響信息,開展藥學(xué)信息效勞工作做的不夠也是有密切關(guān) 系的.4 21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)開展的策略與思考4. 1發(fā)揮中醫(yī)藥特點,促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)開展由于中醫(yī)藥有其

18、獨特的理論體系和特點.因此,中藥臨床藥學(xué)工作的 開展不能完全套用西藥臨床藥學(xué)模式,而必須依據(jù)中醫(yī)藥理論,發(fā)揮 中醫(yī)藥的特點,促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的開展.中藥無論單味還是復(fù)方使 用均是多種組分,能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的藥物為數(shù)極少,故筆者認(rèn) 為,中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對癥下藥、依方炮制、 中藥劑量與煎服法、中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、 不良反響監(jiān)測及中藥平安性宣傳等方面進(jìn)行,弁應(yīng)以臨床用藥咨詢、 處方用藥調(diào)查分析為切入點,在可能情況下可配合臨床,就中醫(yī)內(nèi)科 某一系統(tǒng)某幾個病證同時分別設(shè)計提出A、R C藥物治療方案,進(jìn)行藥 物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,以推動中藥臨床藥學(xué)的開展.4. 2加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學(xué)的開展有賴于藥學(xué)人才的培養(yǎng).沒有人才,就不可能 開展臨床藥學(xué)效勞.筆者建議：首先,中醫(yī)藥院校要開設(shè)中藥臨床藥學(xué)專 業(yè).第四,醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學(xué)工作,定編帝.第五,要加 強(qiáng)軻垣S學(xué)教事睡續(xù)原儆育工作,從各個桀加大