健康狀況調(diào)查問卷1

1、健康狀況調(diào)查問卷(SF 36)及其使用說明健康狀況調(diào)查問卷(SF 36)有限制限制很大有限制有些限制無制以下問題是詢問您對(duì)自己健康狀況看法，您自己覺得做日?；顒?dòng)能力怎麼樣。如果您不知 如何回答是好，就請(qǐng)您儘量給岀最好答案，並在本問卷最後空白處寫上你注釋與評(píng)論。請(qǐng)“一個(gè)答案1總體來講，您健康狀況是：非常好很好O好O一般O差O2 跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在健康狀況是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康和日?；顒?dòng)3 以下這些問題都與日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想， 限制，程度如何？您健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有L請(qǐng)?jiān)诿恳恍?quot;一個(gè)答案(I)

2、重體力活動(dòng)，如：跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等(2)適度活動(dòng)，如：移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等OOO(3)手提日用品，如買菜、購物等OOOL 口(4) 上幾層樓梯OOO(5) 上一層樓梯OOO(6)彎腰、曲膝、下蹲OOO | (7)步行1600m以上路程OOO(8)步行800m路程OOO(9)步行100m路程OOO(10)自己洗澡、穿衣OOO4在過去四個(gè)星期裏，您工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康原因而出現(xiàn)以下這些問題？ 對(duì)每條問題請(qǐng)回答“是”或“不是”(1)減少了工作或活動(dòng)時(shí)間是O不是O(2)本來想要做事情只能完成一部分OO(3)想要幹工作和活動(dòng)種類受到限制OO(4)完成工作或其他活

3、動(dòng)困難增多(比如需要額外努力)OO5在過去四個(gè)星期裏，您工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w原因(如壓抑或者憂慮)，而岀現(xiàn)以下問題?對(duì)每條問題請(qǐng)回答“是”或“不是i是不是(l)減少了工作或活動(dòng)時(shí)間OO(2)本來想要做事情只能完成一部分OO(3)幹事情不如平時(shí)仔細(xì)OO6在過去四個(gè)星期裏，你健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰1-1居或集體正常社會(huì)交往？請(qǐng)"一個(gè)答案：:!1安全沒影響O有一點(diǎn)影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7過去四個(gè)星期裏，您有身體疼痛嗎？完全沒有疼痛O稍微有一點(diǎn)疼痛O有一點(diǎn)疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O-8.過去四個(gè)星期裏，身體上疼痛影響你工作和家務(wù)事

4、嗎？11-完全沒有影響O有一點(diǎn)影響O中等影響O影響很大O影響非常大O您感覺i9以下這些問題有關(guān)過去一個(gè)月裏您自己感覺，對(duì)每一條問題所說事情，你情況是什麼樣？請(qǐng)圈出最接近您情況那個(gè)答案。:i請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題後"岀一個(gè)答案持續(xù)時(shí)間所有大部分比較多一部分一小部沒有這時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間分時(shí)間種感覺(l )您覺得生活充實(shí)OOOOOO(2)您是一個(gè)敏感人OOOOOO(3)您情緒非常不好，什麼事都不能使您高興°OOOOO:(4)您心裏很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)你情緒低落OOOOOO(7)你覺得精疲力盡OOOOOO(8)您是個(gè)快樂人OOOOOO(9)您感覺厭煩OO

5、OOOO(10)不健康影響了您O:11社會(huì)活動(dòng)(如走親訪O友等)OOOO總體健康情況10 請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您情況？請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題後"一個(gè)答案1絕對(duì)大部分不能大部分絕對(duì)正確正確冃疋錯(cuò)誤錯(cuò)誤!1>(l )我好像比別人容易生病OOOOO,(2)我跟周圍人一樣健康OOOOO (3)我認(rèn)為我健康狀況在 變壞OOOOO(4)我健康狀況非常好OOOOO i如果您有注釋或評(píng)論，請(qǐng)寫在下面:非常感謝您合作！請(qǐng)按要求將這份表填好後交還給我們?cè)u(píng)分原則：(1) 該量表為 MOS-SF36生存品質(zhì)量表中文版。(2) 評(píng)分原則是分量表及各條目積分越高，則表示健康狀況越佳。(3) SF

6、36量表包括36個(gè)條目，可歸納為 8個(gè)分量表，詳見正文。(4) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化：條目積分正向化處理：有些條目原始積分越高，反而健康狀況越差，需做正向化，如條目1 (SF1):原始積分1分表示總體健康狀況非常好， 5分表示總體健康狀況非常差，則在評(píng)分時(shí)，轉(zhuǎn)化後原始積分應(yīng)為：6-轉(zhuǎn)化前原始積分。原始積分需轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分(百分制)，轉(zhuǎn)化公式為： 標(biāo)準(zhǔn)積分=(原始積分該條目最低分值)x100 /(該條目最高分值該條目最低分值)。說 明SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀 況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者生存品質(zhì)。1 .生理機(jī)能(P

7、F： Physical Functioning):測(cè)量健康狀況是否妨礙了正常生理活動(dòng)。 條目：3。2.生理職能(RP： Role-Physical):測(cè)量由於生理健康問題所造成職能限制。條目：3軀體疼痛(BP: Bodily Pain)：測(cè)量疼痛程度以及疼痛對(duì)日?；顒?dòng)影響。條目：7,84一般健康狀況(GH: General Health)：測(cè)量個(gè)體對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)評(píng) 價(jià)。條目：1, 105精力(VT: Vitality ):測(cè)量個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度主觀感受。條目： 9.1, 9.5,9.7, 9.96社會(huì)功能(SF： Social Functioning)：測(cè)量生理和心理問題對(duì)社會(huì)活動(dòng)數(shù)量和品質(zhì) 所造成影響，用於評(píng)價(jià)健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)效應(yīng)。條目：6, 9.107情感職能(RE： Role-Emotional):測(cè)量由於情感問題所造成職能限制。條目： 58精神健康(MH : Mental Health):測(cè)量四類精神健康專案，