臨床診療指南

1、社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia , CAP) 指在醫(yī)院外環(huán) 境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥， 包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期， 因其他 原因住院后發(fā)病者?！九R床表現(xiàn)】1. CAP 大多呈急性起病， 但可以因病原體、 宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、 年齡 等不同而有差異。2. 咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，大多伴有咳痰 ; 常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年 齡增長(zhǎng)而減少;而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加 ;咯血在 CAP 并不少見(jiàn)。 免疫 低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響， 如中性粒細(xì)胞減 少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如

2、。3. 全身癥狀 絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長(zhǎng)而減少。部分患者出 現(xiàn)高熱。乏力很常見(jiàn)，其他常見(jiàn)癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。 相對(duì)少 見(jiàn)癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、 神志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?. 體征 常呈熱性病容， 重者有呼吸急促、 發(fā)鉗。 典型者胸部檢查可有患側(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、 觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、 叩診濁音、 昕診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡 呼吸音， 可有濕啰音。 如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音， 出現(xiàn)胸腔積液則有 相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累及胸膜與否等情況而異。 心率通常加快， 如并發(fā)中毒性心肌病

3、變則可出現(xiàn)心音低鈍、 奔馬律、 心律失常和 周圍循環(huán)衰竭。 老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。 軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺 炎，如 Q 熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。5. X 線征象影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變， 呈云霧狀、片狀或斑片狀， 充分實(shí)變時(shí)可見(jiàn)支氣管充氣征。 分布可以是全葉的， 亦可僅涉及段或亞段， 或呈 多葉段分布。 有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出 ，以兩下肺為主， 稱為支氣管肺 炎，多見(jiàn)于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如 COPD 患者。其他 X 線表現(xiàn)尚可有間質(zhì) 性改變、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但均少見(jiàn)。不同病原體 所致肺炎其 X 線可以有不同表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】確定

4、肺炎初步臨床診斷可依據(jù) :(1) 發(fā)熱38 r(2) 近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)腋痰，伴或不 伴胸痛;(3) 肺部實(shí)變體征和 ( 或)濕性啰音 ;WBC> 10 X109 /L ,中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移；(5) X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。中任何1條+病排除其他疾病引起的。I. 注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意，前者罹患 CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管 系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行 X線檢查;后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)， 應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查。【治療原則及

5、方案】一、治療原則1. 及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性 抗菌治療藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)（抗菌諧、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、 劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)）和治療指南等。«9 1 1S主將底軼戀下CAP*書(shū)«靈染的痔Stt飾姿球fl龍赳括冊(cè)儷I(xiàn)Q炎tftSKh展氯琢9*蘭湘和1舟掛11球、瀟卡的a扭®汛誹fl.科赫 殛MfiBk店at色孫睛.氏滬氐費(fèi)黃g, 56站甜矚 他即計(jì)炎屢£!対魁堰朗電養(yǎng)麻越a,承謫EPffiUfiSi'AlSl

6、戍氛S鹽胃砂W、：a僞杳A自畤2.重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性治療4872小時(shí)后進(jìn)行病情 評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降， 呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過(guò)通常有效的抗菌治療4872小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無(wú)明顯 改善，應(yīng)注意分析其原因： 其原因包括：治療不足， 治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、 假單胞菌或細(xì)菌耐藥；少見(jiàn)病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺抱子菌、肺吸蟲(chóng)等）；出現(xiàn)并發(fā)癥感染性或非感染性）；非感染性疾病。如果經(jīng)過(guò)評(píng)估認(rèn)為 治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療

7、，倘若經(jīng)過(guò)一次更換方案仍無(wú)效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢測(cè)以及肺活 檢等。3. 初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋 CAP最常見(jiàn)病原體 推薦P內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星。4. 輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5. 抗菌治療療程視病原體決定 肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程 710 天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎 1014天；免疫 健全宿主軍團(tuán)菌病 10 14 天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。 決定

8、療程需參 考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6. 支持治療 重癥 CAP 時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持均十分重要。 必須 保持呼吸道通暢。、治療1.2.3.初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見(jiàn)表 8-3 對(duì)癥治療 包括退熱、止咳、 化痰，缺氧者吸氧氣。并發(fā)癥的處理 合并胸腔積液者如積液量較多， 癥狀明顯者可抽液治療。慢性支氣管炎【概述】 慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組 織的慢性非特異性炎癥。 臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀， 每年持續(xù) 3 個(gè)月，連續(xù) 2 年或更長(zhǎng)，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，患病

9、率增高， 50 歲以上的患病 率高達(dá) 1 5%或更多。 本病流行與慢性剌激 （ 主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉 塵、大氣污染等 ） ，感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過(guò)敏因素， 氣候變化等密切 相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1. 起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2 . 常在寒冷季節(jié)發(fā)病。癥狀加劇，痰量增多，粘稠度增加或?yàn)辄S色膿3. 臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色泡沫狀，或 粘稠難咳出。急性呼吸道感染時(shí)， 性、偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，4. 可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。 常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥?；蛟诜蔚撞柯劶案伞裥詥?; 有喘息癥

10、狀者5 . 慢性支氣管炎早期多元體征， 可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作者可有肺氣腫體征。6. X 線征象單純型慢性支氣管炎 X 線檢查陰性，或僅見(jiàn)兩肺下部紋理增粗，或 呈索條狀 ； 合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上?！驹\斷要點(diǎn)】1. 臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發(fā)病至少 3 個(gè)月，并連續(xù) 2 年或以上者。2. 如每年發(fā)病持續(xù)不足 3 個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù) （如 X 線、肺功能等 ） 亦可診斷。【治療方案及原則】1. 預(yù)防措施 戒煙和避免煙霧剌激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2. 急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療 控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主 ; 伴喘息時(shí)，加 用解痙平喘藥

11、物。(1) 抗感染治療 : 一般病例可按患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況選用 抗生素治療。 可選用 ?- 內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、 第二代頭孢菌素、大環(huán) 內(nèi)酯類或喹諾酮類?？咕委煰煶桃话?710天，反復(fù)感染病例適當(dāng)延長(zhǎng)。經(jīng) 治療 3 天后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇 抗生素。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給 藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。因痰液不能排出， 而使如氨茶堿 0. 1, 3 次/ 次/ 日口服。也可應(yīng)用異(2) 祛痰鎮(zhèn)咳給藥 : 可給鹽酸氨澳索。溴己新、復(fù)方甘革合劑等均有一定祛痰作 用。當(dāng)痰黏

12、稠咳出時(shí)可用超聲霧化吸人氨溴索， 以稀釋氣道內(nèi)分泌物。 干咳或刺 激性咳嗽為主時(shí)，可選用噴托維林、右美沙芬等。 慢性支氣管炎除刺激性干咳外， 不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物， 病情加重。(3) 解痙平喘藥 : 如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物， 日口服;丙卡特羅 50mg, 2 次/ 日口服; 多索茶堿 , 2丙托溴膠 ( 溴化異丙托品氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸人治療。3. 緩解期治療 主要是避免發(fā)病的高危因素、 急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體 免疫力。 戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減 輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開(kāi)始應(yīng)用。慢性阻塞性肺疾

13、病慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一種具有氣流受限特征的疾病， 氣流受限不完 全可逆， 呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥 反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀常晨間咳嗽明顯，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。 咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰， 偶可帶血絲， 清晨排痰較多。 氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重,緩慢起病、病程長(zhǎng)。主要癥狀 :1. 慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。2.3.以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4. 喘息和胸悶 部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。5. 其他 晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無(wú)力，

14、食欲減退等。二、體征早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。1. 視診及觸診 胸廓前后徑增大， 劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。 有些患 者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等 ;2. 叩診 心界縮小，肝濁音界下降，肺部過(guò)清音。3. 聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，有些患者可聞干性啰音和或濕性啰 音。此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。【實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)， 對(duì)COPD診斷，嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，疾病進(jìn)展有重 要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。1. 一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比 (FEV1/FVC) 是評(píng)價(jià)氣流受限的一 項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼

15、氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 (FEV1 %預(yù)計(jì)值) ，是評(píng)估 COP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸人支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 /FVCV70賭，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2. 肺總量 ( TLC) 、功能殘氣量 (FRC) 和殘氣量 (RV) 增高，肺活量 ( VC) 降低， 表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。由于 TLC 增加不及 RV 增高程度大，故 RV/TLC 增高。3. 深吸氣盤 (lC) 降低， IC/TLC 下降， 是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)， 與呼吸困 難程度甚至COPD生存率有關(guān)。4. 一氧化碳彌散量 (DLCO) 及 DLCO 與肺泡通氣量 (VA) 比值 (DLCO/

16、VA) 下 降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。二 、 胸部 X 線檢查COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可 出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾 病鑒別之用。三 、胸部 CT 檢查CT 檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診 斷有一定意義。四 、 血?dú)鈾z查確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌 ; 常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 肺炎克雷白桿

17、菌等?！驹\斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】 主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COPD診斷的必備條件。1 / FVC<70 % 可確定為不完全可逆性氣流受限。 凡具有吸煙史和 ( 或環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、 應(yīng)行肺功能檢查。 有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)即吸入支氣管舒張劑后 FEV咳痰或呼吸困難癥狀者均V1， <80%預(yù)計(jì)值，對(duì)這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為FEV1 /FVC<70 %及/ 或 FECOPO。根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1 /FVC及FEV1 %預(yù)計(jì)值結(jié)果，可作COPD肺功能 分級(jí)（

18、表 3- 1）。根據(jù)肺功能分級(jí)， 結(jié)合臨床表現(xiàn)， 估計(jì)COPO患者的臨床嚴(yán)重程度：I 級(jí)（輕度 COPO） ，除有 I 級(jí)肺功能異常外， 通?？砂橛谢虿话橛锌人浴?咳痰。 此時(shí)，患者可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。II 級(jí)（中度 COPD） ，有 II 級(jí)肺功能異常。 癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，主要是運(yùn) 動(dòng)后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn)急III 級(jí) （ 重度 COPO） ，具有 III 級(jí)肺功能異常。 性加重，影響生活質(zhì)量。，患者生活質(zhì)量明顯下降， 如果6MD） 以及生活質(zhì)量評(píng)估 （如IV 級(jí)（ 極重度 COPO） ，肺功能嚴(yán)重受損 （IV 級(jí)） 發(fā)生急性加重，可危及生命

19、。 此外，患者體重指數(shù) （BMI） ， 6 分鐘步行距離 圣喬治呼吸問(wèn)卷）亦可作為估計(jì)COPO病情嚴(yán)重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重指患者出現(xiàn)超越日常 狀況的持續(xù)惡化， 并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者；通常在疾病過(guò)程中，短期內(nèi) 咳嗽、咳痰、氣短和 （ 或喘息加重、痰量增多， 呈腋性或黏液膿性，可伴發(fā)熱 等癥狀。 穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 【治療方案及原則】 一、穩(wěn)定期治療1. 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 ；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的 環(huán)境。2. 支氣管舒張劑 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和 減輕

20、癥狀兩類。短效P 2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇（salbutamol） 氣霧劑，每次100 200 卩g （I 2 噴），霧化吸人，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)812噴。 特布他林（ terbutaline） 氣霧劑亦有同樣作用。短效抗膽堿藥 ： 是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑， 主要品種為異丙托溴銨（ ip ratropine） 氣霧劑 ， 霧化吸人， 起效較沙丁胺醇慢，持續(xù) 68 小時(shí)，每次 40-80 卩 g （每噴 20 卩 g） ，3-4 次/ 日。茶堿類 ： 緩釋茶堿，每次 ，早、晚各一次 ； 或氨茶堿 （ aminophylline） ， 3 次/ 日。 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

21、醫(yī)務(wù)處除以上支氣管擴(kuò)張劑外， 長(zhǎng)效 ?2 受體激動(dòng)劑尚有沙美特羅 （ salmeterol） 、福 莫特羅 （ formoterol）等制劑，但目前較少單獨(dú)使用。噻托溴銨為長(zhǎng)效抗膽堿藥，具有較好作用。不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用， 減少不良反應(yīng)。3 . 吸入糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適用于 FEV1 <50%預(yù)計(jì)值 （III 級(jí)、IV級(jí)），有臨床癥狀，并反復(fù)急性加重的 COPD患者，糖皮質(zhì)激索和長(zhǎng)效 P2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。4 . 祛痰藥 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索 （ ambroxol） ，每 次 30mg ， 3 次

22、/ 日; 或羧甲司坦 （carbocisteine） ，每次 10ml， 3 次/ 日; 或 N- 乙酰半胱氨酸（ N-acetylcysteine） 等。二、急性加重期治療1. 確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。 最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌感染或 病毒感染。2. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3. 支氣管舒張劑 藥物同穩(wěn)定期有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500卩g或異丙托溴銨500卩g、或沙丁胺醇1000卩g加 異丙托溴銨250500卩g通過(guò)小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩解癥狀。4. 控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧， 或通過(guò) Venturi 面

23、罩吸氧。 Fi02 =21 +4X 氧流量（ L/min） 。 一般吸人氧濃度應(yīng)為 28%-30% ，避免因吸入 氧濃度過(guò)高引起二氧化碳滯留。5. 抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重， 咳嗽伴痰量增加、 有膿性痰時(shí)， 應(yīng)根據(jù)預(yù)期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予P -內(nèi)酰胺類/ P內(nèi)酰胺酶抑制劑； 第二代頭孢菌素 ; 大環(huán)內(nèi)醋類或新氟喹諾酮類等，門診可用阿莫 西林/克拉維酸、頭孢呋辛 ， 2 次/日 ， 或左氧氟沙星 ， 2 次/日;較重者可 應(yīng)用頭孢曲松納 加于生理鹽水 100m! 中靜脈滴注， 1 次/ 日 。住院患者當(dāng)根 據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素， 一般多

24、靜脈滴注給藥。6. 糖皮質(zhì)激素 對(duì)需住院治療的急性加重期患者 （如 FEV1 <50% 預(yù)計(jì)值）可考慮 口服潑尼松 30 -40mg/ d . 也可靜脈給予甲潑尼龍。 連續(xù) 10-14 天。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參考相關(guān)內(nèi)容。支氣管哮喘【概述】 支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞， 如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞、中 性粒細(xì)胞， 結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道上應(yīng)細(xì)胞、 氣道平滑肌細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道 慢性炎癥性疾患。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性， 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性 氣流受限，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 常在夜間和 （ 或清 晨發(fā)作、

25、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。【臨床表現(xiàn)】1. 大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒， 誘發(fā)哮喘原因主要是吸人過(guò)敏原、病毒性上呼吸 道感染、劇烈活動(dòng)或接觸某些刺激性氣味。2. 誘發(fā)哮喘的原因 包括家養(yǎng)貓、犬、鳥(niǎo)等寵物， 真菌.花粉， 食品添加劑 （酒 石黃、亞硝酸鹽 ） . 職業(yè)性致敏因子， 病毒性上呼吸道感染，異體蛋白 （魚(yú)、蝦、 蟹、雞蛋、牛肉 ） 、芝麻、腰果，香煙煙霧，劇烈運(yùn)動(dòng)， 吸人冷空氣，氣候劇烈 變化（寒冷、低氣壓） . 藥物 （ 普茶洛爾、阿司匹林類 ） . 月經(jīng)前期， 胃食管反流，殺蟲(chóng)劑（OOV、蚊香）.來(lái)蘇兒.油漆，汽油，涂料，化妝品，廚房?jī)?nèi)油煙。職業(yè)性哮喘 : 某些哮喘患者的哮

26、喘發(fā)作或加劇與其職業(yè)有關(guān)，臨床上稱之為職業(yè) 性哮喘。現(xiàn)階段我國(guó)職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍包括 : 異氰酸酯類 ; 苯酐 類; 胺類 : 鉑復(fù)合鹽類 ; 劍麻。3. 部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆如 :流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、 眼部發(fā) 癢、胸悶。4. 哮喘嚴(yán)重程度不同的患者臨床表現(xiàn)可有很大差異，典型哮喘發(fā)作為呼氣性呼 吸困難， 表現(xiàn)為氣憋、喘息，輕者表現(xiàn)為胸悶或頑固性咳嗽 咳嗽變異性哮喘 ） 。5. 大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。6. 某些哮喘患者哮喘發(fā)作具有季節(jié)規(guī)律，如過(guò)敏性哮喘常在夏秋季發(fā)作。7. 早期患者脫離過(guò)敏原后癥狀可以迅速緩解， 或給予正規(guī)治療后緩

27、解。 典型發(fā)作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音， 不同程度的急性發(fā) 作體征可有很大差異?！驹\斷要點(diǎn)】1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性 剌激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性， 以呼氣相為主的哮嗚音， 呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣 管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 ; 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 一秒鐘用力呼氣容積 （FEV1 ）增加12 %以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml:最大呼氣流盤（PEF）日 內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率2

28、0 %。5 . 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合 1 、 2 、 3 、 5 條者或 4 、 5 條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)略喘發(fā) 作規(guī)律和臨床表現(xiàn)， 哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。 對(duì)于哮喘患者來(lái)說(shuō)， 確定哮喘診斷后還必須對(duì)其病情嚴(yán)重程度作出客觀準(zhǔn)確的判 斷，以便制訂治療方案。治療原則及方案 :哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)決定治療方案， 目的在于盡快緩 解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。輕度:1. 吸人速效P 2受體激動(dòng)劑：必要時(shí)吸人P 2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布 他林氣霧劑 1- 2 噴，如果吸入高受體激動(dòng)劑后 PEF 高于其正常預(yù)計(jì)值或最佳

29、值 80 % ，且療效維持 4 個(gè)小時(shí)，則可以每隔 3 -4 小時(shí)吸入一次。2. 口服控釋型茶堿類， 2次/日。3. 口服抗白三烯藥物，如孟魯司特納 10mg， 1次/ 日。4. 吸人腎上腺糖皮質(zhì)激素， 如二丙酸倍氯米松 250-500ug/d ， 或吸人相當(dāng)劑量 的布地奈德或氟替卡松。5. 如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效p 2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑或抗 膽堿能藥物異丙托溴銨 ) 。中度:1. 吸人速效p 2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時(shí)內(nèi)每20 分鐘吸人 2-4 噴，以后每 1-2 小時(shí)吸 6-10 噴。2. 腎上腺糖皮質(zhì)激素吸人， 如二丙酸倍氯米松 500 l000

30、ug/d ，或吸人相當(dāng)劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效P2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，如無(wú)效可改用口服糖皮質(zhì)激素 潑尼松 l 030mg/d)。 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處3. 口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。4. 口服抗白三烯藥物，劑量同輕度。5. 聯(lián)用 M 膽堿受體阻斷劑吸人，溴化異丙托品 12 噴，23次/ 日。6. 夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長(zhǎng)效如受體激動(dòng)劑或 M 膽堿受體阻斷劑。氯化鈉溶液 霧化吸 ，通過(guò)呼吸機(jī)上的 小時(shí)一次 。重度:I. p 2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇溶液0. 25 0. 5ml+0. 9 % 人，或以沙丁胺醇溶液 12ml 十 %氯化鈉溶液稀釋至 100ml

31、霧化裝置以 12mg/h 速度吸人，可根據(jù)需要間斷給藥 (每 42. 氨茶堿 首次負(fù)荷劑量 56mg/kg 注，繼之以 0. 5-0. 8mg/ (kg ? h) 充血性心力衰竭或肝功能損害者應(yīng)用 堿濃度監(jiān)測(cè)，如同時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、分鐘 ) ，或靜脈滴緩慢靜脈注射 (2030 速度維持靜脈滴注， 共 2 -3 天。老年人、 1/2-1 /3 劑量，如有條件單位可以進(jìn)行茶H2 受體措抗劑、喹諾酮類藥物時(shí)，茶堿劑量應(yīng)酌減，有條件單位應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度。3. 腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松首次劑量 200-300mg 靜注，繼之維持靜點(diǎn)， 最初 24 小時(shí)內(nèi)總劑量為 400-1000mg 或選用甲潑尼龍

32、每次 40-80mg, 2 次/ 日，臨床緩解后改口服潑尼松 30- 60mg/d 維持治療。4.氧療 及早吸入較高濃度氧氣(2-4 L/m in、Fi02 >0. 5),并隨時(shí)調(diào)節(jié)，使 Pa02達(dá)60mmHg以上，并注意有效濕化。5. 糾正酸中毒 如 pH<7. 20 或體循環(huán)衰竭時(shí)， 可考慮靜脈輸注 5%碳酸氫納 1 2mg/kg。6. 維持水電解質(zhì)平衡 根據(jù)臨床情況， 包括進(jìn)食量多少、 尿量、皮膚及呼吸道失 水情況、心腎功能決定每日人量。7. 機(jī)械通氣必要時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣，具體指征及策略參見(jiàn)臨床技術(shù)操作規(guī)范 一書(shū)。8. 合并感染者可選用有效抗生素治療。慢性哮喘的治療首先應(yīng)當(dāng)對(duì)哮

33、喘患者控制水平進(jìn)行評(píng)估，具體指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6-2。對(duì)于慢性哮喘患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，特別是哮喘控制水平制訂長(zhǎng)期治療方案，之后進(jìn)行評(píng)估、隨訪，根據(jù)控制水平調(diào)整治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際情況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng) 地的醫(yī)療資源等。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案可分為5個(gè)級(jí)別（表6-3）。對(duì)以往未 經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第 2步治療方案，若哮喘患者病情較重，應(yīng) 直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有不同的哮喘 控制藥物可供選擇。而在每一步中都應(yīng)該按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥 狀。-一-=_筆空蔓_ _ 那甘用9押 g!j滋*4如

34、桝飾妙霹廠、TX懿悪婕常理®&蹩關(guān)麺姦1 .婕覗=鶴肌1粥駐晾曲聊工制葩二*:厳削敢 SCJ- illA1至、急科瑩燈1! 1：?爛«"勺& *1 鶴 L01WK'F, _ - .0 r-B三燼誨苗竄丨蒼W毎® 一 W I* 1履靜的6,卸療三Lp-'f "11養(yǎng)欄11沖£嬉黑證®自，麗.對(duì)障舷謝如果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應(yīng)該升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可以降級(jí)。 推薦的 減量方案：?jiǎn)为?dú)吸入中-高劑量吸人糖皮質(zhì)激素的患者，將吸人糖皮質(zhì)

35、激素劑 量減少50% ;吸人糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效P 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥的患者，先將 吸人激素劑量減少50%，長(zhǎng)效P 2受體激動(dòng)劑劑量不變，當(dāng)達(dá)到最低劑量聯(lián)合治療水平時(shí)，可選擇改為 1 次/ 日聯(lián)合用藥或停用長(zhǎng)效如受體激動(dòng)劑，單用 吸入激素治療。 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制 1 年，并且哮喘癥 狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 通常情況下，患者在初診后 1 3 個(gè)月隨訪， 以后每 3 個(gè)月隨訪一次。 如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)在 2 周至 1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃幬锕?yīng)情況及經(jīng)濟(jì)水平適當(dāng)靈活掌握。自發(fā)性氣胸【概述】任何原因使胸膜破損， 空氣進(jìn)入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。最常見(jiàn)的氣

36、胸是因 肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂， 或者靠近肺表面的肺大炮、 細(xì)小氣腫殖自行 破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸人胸膜腔， 稱為自發(fā)性氣胸 ; 用人工方法將濾過(guò) 的空氣注人胸膜腔，以便在 X 線下識(shí)別胸內(nèi)疾病或壓縮肺內(nèi)空洞性病變有利于 其閉合，稱為人工氣胸 ; 由胸外傷、穿刺治療等所引起的氣胸， 稱為外傷性氣胸。【臨床表現(xiàn)】1. 原發(fā)病肺部基礎(chǔ)病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、彌漫性肺 間質(zhì)纖維化、胸膜粘連及肺大皰等均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。其他因素有航; 持續(xù)正壓人2. 誘因 發(fā)生氣胸前常有抬舉重物等用力動(dòng)作或咳嗽、噴嗖、屏氣、用力大便、 高喊、大笑、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，在睡眠中發(fā)生氣胸

37、者偶見(jiàn)。 空、潛水作業(yè)而無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境 工呼吸以及胸部外傷等。小量閉合性氣病3. 癥狀 突然一側(cè)胸痛、 氣急、憋氣，可有刺激性咳嗽、少痰。聲音，如創(chuàng)口大于胸可有氣急， 但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)， 若胸腔積氣量較大或原有廣泛肺部疾患， 人常不能平臥;張力性氣胸病人表情緊張、 胸悶、甚至有心律失常， 常掙扎坐起， 煩躁不安，有發(fā)鉗、冷汗、脈 ' 快、虛脫、甚至因嚴(yán)重乏氧立即昏迷 ; 開(kāi)放性氣胸 病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、發(fā)鉗和休克， 可見(jiàn)通入胸腔的創(chuàng)口 ， 并可聽(tīng)到空氣隨呼吸進(jìn)出的 "嘶斷 " 氣管直徑，不及時(shí)封住

38、，常迅速導(dǎo)致死亡。叩診呈過(guò)度回響血?dú)庑厝绻?. 體征 氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 或鼓音，昕診呼吸音減弱或消失。液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。 血過(guò)多，血壓下降，甚至休克。胸部 X 線表現(xiàn) :肺結(jié)核或肺部炎如果并發(fā)胸腔積液則見(jiàn)液平應(yīng)與巨大肺大皰相區(qū)別。氣胸線以外肺紋理消失。 縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。 癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時(shí)多呈局限性包囊。面。 胸部 X 線檢查是診斷氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)， 臨床類型根據(jù)臟層、 壁層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔對(duì)壓力的影響， 將氣胸分為以 下三種類型：1：閉合性（單純性）氣胸 在呼氣時(shí)肺回縮、或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口 自行封閉，不再

39、有空氣漏入胸膜腔。2、張力性（高壓性）氣胸 胸膜破口形成活瓣阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣漏入胸膜 腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道二排除體外。3、交通性（開(kāi)放性）氣胸（1）臟層胸膜破損所致開(kāi)放性氣胸：因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使臟層胸膜 破口持續(xù)開(kāi)啟，稀奇和呼氣時(shí)，肺內(nèi)氣體自由進(jìn)出胸膜腔。（2）壁層胸膜破損所致開(kāi)放性氣胸：銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界 大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。【診斷要點(diǎn)】通常根據(jù)氣胸的臨床表現(xiàn)即可作出初步診斷，胸部 X 線檢查顯示氣胸征象是確 診依據(jù)。 在無(wú)條件或病情危重不允許作 X 線檢查，又高度疑似氣胸的存在時(shí)， 可在患側(cè)胸腔積氣體征

40、最明確處試穿，抽氣測(cè)壓， 若為正壓且抽出氣體， 說(shuō) 明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀， 并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以 判斷氣胸類型。對(duì)胸腔少量積氣的局限性氣胸與肺大皰難以鑒別時(shí)可考慮作胸部 CT 協(xié)助診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】 根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行適量排氣， 以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、 循環(huán)所造成的影響， 使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時(shí)治療原發(fā)病和并發(fā)癥。1. 一般治療 適當(dāng)吸氧 :根據(jù)病人原發(fā)病和血氧飽和度情況適當(dāng)吸氧， 血氧飽和度 正常的患者亦可不吸氧。可給予間斷高流量吸氧促進(jìn)氣胸吸收。2. 排氣療法根據(jù)癥狀、 體征、胸部 X 線表現(xiàn)以及胸內(nèi)測(cè)壓結(jié)果， 判斷氣胸類型， 決定治療方案。（1）

41、 閉合性氣胸 : 閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的 20 %時(shí)，氣體可在 23 周內(nèi)自行吸收，不一定需抽氣，但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察積氣量變化。氣量較多時(shí)，一般可 每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過(guò) 1L. 直至肺大部分復(fù)張，余下積氣可自 行吸收。（2） 張力性氣胸 :空氣45 肋間 ; 在局麻下1）應(yīng)急排氣 : 可酌情采用氣胸箱測(cè)壓、 排氣，緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插 入胸膜腔排氣， 緩解癥狀；或采用大注射器連接三通開(kāi)關(guān)抽氣 ; 或者經(jīng)胸壁插針， 尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出 ; 亦可用一粗注射針，在 其尾部扎上橡皮指套， 指套末端剪一小裂縫， 插入胸腔作臨時(shí)簡(jiǎn)易排氣， 高壓氣

42、 體從小裂縫排出，待胸腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊即行塌陷，小裂縫關(guān)閉， 不能進(jìn)入胸膜腔。沿肋骨上緣平行作 1. 52cm 皮膚切口 ，用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔， 拔去針芯， 通過(guò)套管將滅菌膠管插入胸膜腔。 一般選用大號(hào)導(dǎo)尿管或硅膠管，在其前端剪 成鴨嘴狀開(kāi)口及 12 個(gè)側(cè)孔，導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶?jī)?nèi)水面下 12cm ， 使胸膜腔內(nèi)壓力保持在 12cmH2 0 以下。 12 天后，病人氣急癥狀消失， 無(wú)氣 泡繼續(xù)冒出，經(jīng)胸部透視或 X 線攝片見(jiàn)肺已全部復(fù)張時(shí)，2）胸腔閉式引流 : 插管部位多取鎖骨中線外側(cè)第 2 肋間，或腋前線第 局限性氣胸， 或伴有胸腔積液， 應(yīng)在 X 線透視下定位插管排氣引流。

43、可能導(dǎo)管不夠通可拔除導(dǎo)管。有時(shí)水面雖無(wú)氣泡冒出，但病人氣急未能緩解， 暢，或部分滑出胸膜腔，如果導(dǎo)管阻塞，則應(yīng)及時(shí)更換。3) 負(fù)壓吸引閉式引流裝置 : 若胸腔閉式引流仍不能使胸膜破口愈合， X 線透視 見(jiàn)肺臟不能復(fù)張，通常選胸壁另處插管或在原先通暢的引流管端加用負(fù)壓吸引閉 式引流裝置。 調(diào)壓瓶控制負(fù)壓在一 至一 1. 2kPa (-8cmH20 至一 12cm H20) ， 使用閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引機(jī)，若無(wú)氣泡冒 出，肺已完全復(fù)張，可夾住 引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察 23 天，如果透視證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)，便可拔出 引流管， 立即用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進(jìn)入。如負(fù)壓吸引 1 2

44、 小時(shí)以上肺仍不復(fù)張時(shí)，應(yīng)尋找原因。4)胸腔導(dǎo)管植入持續(xù)排氣法 :在有條件的情況下準(zhǔn)備 F5F6 直徑、 2030 cm 長(zhǎng) 的導(dǎo)管，選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?，消毒、鋪元菌巾、麻醉皮膚及胸膜， 將穿刺針 刺人胸腔，沿穿刺針孔將導(dǎo)絲送入胸腔， 拔除穿刺針， 擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張胸壁 ( 為避免空氣沿導(dǎo)管進(jìn)入胸腔不宜過(guò)度擴(kuò)張 ) 后除去擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送人胸 腔，抽出導(dǎo)絲，可根據(jù)情況連接水封瓶或間斷排氣。此法優(yōu)點(diǎn)為 : 創(chuàng)傷小感染頻率低 ; 排氣方便靈活 ; 患者活動(dòng)自由 ; 無(wú)或輕 度胸膜肥厚粘連， 有利于以后開(kāi)胸手術(shù)治療 ; 可經(jīng)三通排出胸水或血液。注: 水封瓶應(yīng)置于胸部水平面以下，避免瓶?jī)?nèi)的水反

45、流入胸膜腔內(nèi)引發(fā)感染。(3) 交通開(kāi)放 ) 性氣胸1) 臟層胸膜破損所致交通性氣胸 : 積氣量小且無(wú)明顯呼吸困難者， 臥床休息限制 活動(dòng)、或胸腔閉式引流。 若呼吸困難明顯，或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌 情試用負(fù)壓吸引 。2 ) 壁層胸膜破損所致交通性氣胸 : 根據(jù)病人當(dāng)時(shí)所處現(xiàn)場(chǎng)條件， 立刻急救， 盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸。 可用大型急救包、多層清潔 布?jí)K或厚紗布?jí)|、 大塊凡士林紗布或無(wú)菌塑料布， 在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包 扎固定，范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣 5cm 以上，包扎固定牢靠 ; 在傷員轉(zhuǎn)送途中要密切注意 敷料有無(wú)松動(dòng)及滑脫， 不能隨意更換， 并時(shí)刻警惕發(fā)生張力性氣胸。 病

46、人到 達(dá)醫(yī)院后首先給予吸氧、 補(bǔ)液或輸血等治療，糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，待全 身情況改善后， 盡早在全麻下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并進(jìn)行胸腔閉式引流。 清創(chuàng)應(yīng)徹底， 并 盡量保留健康組織， 胸膜腔閉合要嚴(yán)密。 3 . 治療原發(fā)病慢阻肺患者伴氣胸要適 當(dāng)鎮(zhèn)咳、祛痰、抗感染治療 ; 肺結(jié)核患者應(yīng)抗結(jié)核治療 ; 肺大皰破裂氣胸者應(yīng)盡早 行肺大癌切除術(shù)等。4. 防治胸腔感染選用適當(dāng)抗菌藥。5. 對(duì)癥治療 一般可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、桂痰、體息及營(yíng)養(yǎng)支持療法。 【并發(fā)癥處理及其他治療】1. 復(fù)發(fā)性氣胸(1) 手術(shù)治療 : 約 1 /3 氣胸 2.3 年內(nèi)可復(fù)發(fā)。對(duì)于多次復(fù)發(fā)性氣胸， 能耐受 手術(shù)者盡量通過(guò)胸腔鏡或腋下小切口或常

47、規(guī)小切口開(kāi)胸行胸膜修補(bǔ)術(shù)、 肺切除 術(shù)等。( 2) 胸膜粘連術(shù) : 對(duì)不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法。 粘連劑:可供選用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、 滅菌精制滑石粉、 50 %葡萄糖、維 生素C、氣管炎菌苗、高聚金葡素等。術(shù)前準(zhǔn)備 : 胸腔注入粘連劑前，應(yīng)負(fù)壓吸引閉式引流，務(wù)必使肺完全復(fù)張，為避 免藥物引胸痛，先注人利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使胸膜充分麻醉， 1520 分鐘后注人粘連劑。 用氣管炎菌苗、 高聚金葡素作和粘連劑應(yīng)先靜脈注射地塞米 松防止寒戰(zhàn)發(fā)熱。方法: 如四環(huán)素粉劑 O. 5-1g 用生理鹽水 100ml 溶解，從引流管注入胸腔后， 囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位， 讓藥物均勻粘到所有胸

48、膜以求達(dá)到最佳療效。 注高聚金葡 素 48 小時(shí)左右可有較多液體滲出，影響呼吸時(shí)可適當(dāng)排液。2. 膿氣胸 肺膿腫及干酷性肺炎可并發(fā)膿氣胸， 常形成支氣管胸膜痿。 首先根據(jù) 病情應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的廣譜抗菌藥或加用甲硝唑 ，必要時(shí)行胸腔閉式引流排 氣排膿，同時(shí)為外科手術(shù)作準(zhǔn)備，3. 血胸 自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血是由于胸膜粘連帶內(nèi)的血管裂斷， 肺完全 復(fù)張后出血多能自行停止， 若繼續(xù)出血不止， 除抽氣排液和適當(dāng)輸血外， 應(yīng)考慮 胸腔鏡止血治療。4. 縱隔氣腫和皮下氣腫 皮下氣腫和縱隔氣腫量較大， 若氣體不能自行吸收而影 響呼吸和循環(huán)，危及生命者可作胸骨上窩穿剌或切開(kāi)排氣。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭

49、（簡(jiǎn)稱呼衰） ，是由于肺內(nèi)外各種原因引起肺的通氣和 （或）換氣功 能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣 （ 海平面大氣壓、靜息 狀態(tài)下時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧 （ 或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和 代謝紊亂的臨床綜合征。 據(jù)患者的病理和病理生理進(jìn)行合理氧療和機(jī)械通氣， 為 治療原發(fā)病和除去呼衰誘因爭(zhēng)取時(shí)間， 可取得良好療效。 參與損害呼吸功能的多 種因素都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，常見(jiàn)病因可歸納為以下兩個(gè)方面 :1. 神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患、呼吸道病變和胸廓疾患引起呼吸動(dòng)力 損害、增加氣道阻力和限制肺之?dāng)U張所致單純通氣不足的 II 型呼吸衰竭，以及 伴通氣與血流比例失調(diào)引起缺氧比

50、單純通氣不足更為明顯的皿型呼吸衰竭。2 . 肺組織病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺水腫、急性肺損傷及肺血管疾患和肺廣 泛纖維化， 主要引起通氣與血流比例失調(diào)、 肺內(nèi)靜脈血分流增加和彌散功能障礙 的換氣功能損害，發(fā)生缺氧，因通氣過(guò)度致二氧化碳分壓降低的 pH 偏堿性的 I 型呼吸衰竭。 嚴(yán)重者因肺部病變加重、 呼吸肌疲勞伴二氧化碳滯留的高碳酸血癥 （III 型呼衰）。根據(jù)病因和起病規(guī)律，呼吸衰竭可分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。 【臨床表現(xiàn)】1. 呼吸困難表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度、節(jié)律和體位的改變。如COPD呼吸衰竭由慢而深的呼吸變?yōu)闇\快 ; 半臥位或坐位，輔助呼吸肌參與點(diǎn)頭或提肩呼吸。 A RDS患者先為快

51、而深大變?yōu)闇\弱呼吸，伴鼻翼扇動(dòng)。中樞性呼吸衰竭呈潮式、間 歇或抽泣樣呼吸等2. 發(fā)緒是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng) SaO2< 85% 時(shí)，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺3. 精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、恐懼、狂躁、昏迷、抽搐等 癥狀 ; 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。高碳酸血癥在中樞性抑制之前出現(xiàn)失 眠、煩躁、躁動(dòng)的興奮癥狀，隨后因中樞抑制表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、肌肉 抽搐、昏睡、甚至昏迷等， 并出現(xiàn)腱反射消失，錐體束征陽(yáng)性。急性呼吸性酸 中毒，pHv 7. 307. 2 5 時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。4. 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快，血壓上升和右心功能不全體征。二氧化碳潴 留可出現(xiàn)皮膚溫暖、

52、顏面紅潤(rùn)和搏動(dòng)性頭痛。 嚴(yán)重缺氧和酸中毒 (pH<7. 30 7. 25) 會(huì)引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏( pH< 。5 . 消化道和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重缺氧和二氧化碳滿留引起肝腎功能損害。常 因胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍出血。吐咖啡樣物或黑便，隱 血試驗(yàn)陽(yáng)性。腎功能損害者還可出現(xiàn)尿少、無(wú)尿等?！驹\斷要點(diǎn)】1. 患者有急慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病病史及誘因。2. 缺氧或 / 伴有二氧化碳潴留的上述臨床表現(xiàn)。3. 動(dòng)脈血?dú)夥治瞿艽_診呼吸衰竭的性質(zhì)及其程度， 對(duì)指導(dǎo)氧療、 呼吸興奮劑和機(jī) 械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂均有重要價(jià)值。呼吸空氣條件

53、(海平面大氣壓)下，PaO2v60mmHg常伴 PaC0偏低(<35mmHg) 診斷為急性I型呼吸衰竭。若伴PaCO>5Omm Hg診斷為II型呼吸衰竭；慢性呼吸 衰竭因機(jī)體的代償，PaO<55mmHg PaCO55mmH作為慢性呼吸衰竭診斷的參考 指標(biāo)，且無(wú)明顯酸中毒。4. 要重視對(duì)不明原因胸悶氣急的患者作動(dòng)脈血?dú)夥治?。如在吸空氣下，?明顯的低氧血癥和低碳酸血癥和堿中毒， 即使胸部平片未見(jiàn)明顯異常病變。 復(fù)查 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果仍為如此 (排除實(shí)驗(yàn)因素 ) ，應(yīng)作胸部 CT ，并告知患者或家屬，須 進(jìn)一步診治?！局委熢瓌t】1. 對(duì)呼吸衰竭的病因和誘因作相應(yīng)處理。2. 保持呼吸道

54、通暢據(jù)患者情況作相應(yīng)處理 ； 吸出口腔、咽喉部的分泌物和胃內(nèi) 反流物。霧化吸入如激動(dòng)劑和膽堿能受體阻滯劑擴(kuò)張支氣管。 吸入或靜脈應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素。應(yīng)用祛痰劑， 鼓勵(lì)患者咳痰。 有條件可用纖維支氣管鏡將分泌物吸出， 或采用氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰后機(jī)械通氣。3. 氧療和改善換氣功能(1) 通過(guò)鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩和機(jī)械通氣氧療。吸人氧流量或氧濃度，使 Pa 02>60mm Hg、 SaO2(SpO2)> 90%95% 。機(jī)械通氣吸人氧濃度是通過(guò)氧電極來(lái) 測(cè)呼吸機(jī)的空氣與氧混合器的 Fi02。(2) 加用呼吸末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣模式。PEEP有利于陷閉的小氣道和肺泡復(fù)張，減輕肺泡和

55、肺間質(zhì)水腫，改善患者的通氣與血流比例、彌散功能，更為 重要的是降低肺內(nèi)靜脈血的分流量，提高氧合功能。PEEP的數(shù)值應(yīng)符合患者的病理生理的需要.PEEP過(guò)高會(huì)增高肺泡壓，可引起肺損傷，影響血流動(dòng)力學(xué)。(3) 注意出入液量平衡， 減輕肺水腫， 必要時(shí)在患者血流動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì) ( 血 鉀)允許的條件下，應(yīng)用利尿劑。(4) 并發(fā)腎功能不全時(shí)，在條件許可下，可進(jìn)行血液凈化，改善肺水腫，清 除炎癥介質(zhì)。（5）糖皮質(zhì)激素對(duì)非感染因素， 如肺動(dòng)脈脂肪栓塞或羊水栓塞、 中毒性肺損 傷（吸人有害氣體 ） ，經(jīng)大劑量短時(shí)間的應(yīng)用 . 對(duì)改善非感染性肺水腫有良好的療 效。4. 增加肺泡通氣量， 改善二氧化碳滯留二氧化

56、碳滯留主要是肺泡通氣不足 引起的，只有增加肺泡通氣量才能有效地排出二氧化碳。 機(jī)械通氣治呼吸衰竭療 效肯定， 不僅能增加有效肺泡通氣量， 亦有改善氧合功能。 而呼吸興奮劑治療呼 吸衰竭的效果， 取決于患者疾病的病理生理及其病情。 具體技術(shù)操作參見(jiàn) 臨床 技術(shù)操作規(guī)范。5. 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒應(yīng)通過(guò)增加通氣量來(lái)糾 正，如急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒，pHv或發(fā)生低血壓，或合并代謝性酸中毒， 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中 毒且有堿血癥者，可適當(dāng)補(bǔ)氯化鉀或氯化鈉溶液。6. 抗感染治療呼吸道感染是呼吸衰竭最常見(jiàn)的誘因。 建立人工氣道機(jī)械通氣

57、 和免疫功能低下的患者易反復(fù)發(fā)生感染， 且不易控制。根據(jù)痰細(xì)菌、 真菌培養(yǎng)和 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果等，選擇有效的抗生素。7. 并發(fā)癥的防治呼吸衰竭可合并消化道出血、 心功能不全、 休克、肝腎功能 障礙和氣胸縱隔氣腫等并發(fā)癥，應(yīng)作相應(yīng)治療。8. 營(yíng)養(yǎng)支持呼吸衰竭機(jī)體超負(fù)代謝， 易營(yíng)養(yǎng)不良。 搶救時(shí)，應(yīng)作鼻飼高蛋白、 高脂肪和低碳水化合物， 以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時(shí)給予靜脈 高營(yíng)養(yǎng)。咯血【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。 因其病因繁多，臨床分類也不一樣， 通?？梢园匆韵路椒ǚ诸?:（一）按解剖部位分類1. 氣管支氣管疾病 : 支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支 氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2. 肺部疾病 : 肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、