循證醫(yī)學文獻資料

1、中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心位于四川大學華西醫(yī)院。自1996年7月正式在四川大學華西醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）開始籌建，1997年7月獲衛(wèi)生部認可，1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會正式批準注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。 它也是唯一一個在亞洲的Cochrane中心。中心的建立和運行得到了衛(wèi)生部、國家自然科學基金委、四川大學華西醫(yī)院的支持和國外有關學術團體或組織（包括美國紐約中華醫(yī)學基金會、中澳機構合作項目，世界衛(wèi)生組織等）的資助。 作為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員之一和中國與國際協(xié)作網(wǎng)的唯一接口，中國循證醫(yī)學中心的主要任務

2、是：1）負責收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗報告，建立中國循證醫(yī)學臨床試驗資料庫，并提交國際臨床試驗資料庫，為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息。2）開展系統(tǒng)評價，并為撰寫系統(tǒng)評價的中國協(xié)作者提供支持和幫助，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。3）培訓循證醫(yī)學骨干，提供高質(zhì)量、全方位的骨干人才，推動循證醫(yī)學在中國的發(fā)展。4）翻譯循證醫(yī)學知識、宣傳循證醫(yī)學學術思想，使之成為一個衛(wèi)生技術評價、臨床研究及教育的中心。5) 組織開展高質(zhì)量的隨機對照試驗及其他臨床研究，并進行相應的方法學研究，提供培訓咨詢、指導和服務，促進臨床醫(yī)學研究方法學的改善和質(zhì)量的提高。三位循證醫(yī)學的

3、創(chuàng)始人 循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學）的概念，最先出現(xiàn)于20世紀90年代初的美國，此后，循證醫(yī)學的浪潮席卷了整個醫(yī)學界與全世界。英國著名醫(yī)學雜志柳葉刀把循證醫(yī)學比作臨床科學的人類基因組計劃。美國紐約時報則將循征醫(yī)學稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。 說起循證醫(yī)學，就不能不提起循證醫(yī)學的三位創(chuàng)始人：科克倫、費恩斯坦和薩克特。 第一位循證醫(yī)學的創(chuàng)始人科克倫(Archiebald L. Cochrane,19091988)，是英國的內(nèi)科醫(yī)生和流行病學家。他在1972年發(fā)表的世界醫(yī)學名著療效與效率（Effectiveness & Ef

4、ficiency）中記載了數(shù)則意味深長的親歷趣事。第二次世界大戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國軍隊中從軍服務，但不久便被德軍俘虜，后來在戰(zhàn)俘營中從事醫(yī)療工作。當時戰(zhàn)俘營里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他估計戰(zhàn)俘營將會因白喉流行造成數(shù)百人的死亡，但結果卻僅有4人因此喪命，而且，其中3人還有槍傷。這件事促使他注意到人所具有的自然康復能力是十分強大的，并由此對醫(yī)療的有效性產(chǎn)生了懷疑。正是為了消除這種懷疑，他開始倡導并實施臨床隨機比較試驗(randomized controlled trial,RCT)。臨床隨機比較試驗現(xiàn)已成為循證醫(yī)學的重要方法之一。 另一則趣事也發(fā)生在當時的戰(zhàn)俘營。一位哭泣叫喊不停

5、的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢查后被診斷為胸膜炎。一開始他認為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，戰(zhàn)俘營中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至數(shù)小時后平靜地死去。最后，他認為這個患者不是因為身體上的痛苦而哭叫，而是在于孤獨而起的精神上的痛苦。由此，他又開始思考正確與適合的醫(yī)療服務，其內(nèi)容將包括什么？藥物治療難道能夠解決具有思想與情感的人的所有疾??？ 1993 年在英國成立了一個國際性的非贏利性的循證醫(yī)學學術團體，這就是科克倫協(xié)作網(wǎng)（The Cochrane Collaboration）。為了紀念循證醫(yī)學思想的

6、先驅、已故的科克倫，協(xié)作網(wǎng)決定以他的名字命名該團體?？瓶藗悈f(xié)作網(wǎng)的實體包括科克倫中心、協(xié)作評價組、方法學組、領域和網(wǎng)絡組。目前已在全世界建立了包括中國在內(nèi)的14個科克倫中心。科克倫協(xié)作網(wǎng)遵循科克倫說過的三句名言。 第一句話是“有效的治療全部免費”（all effective treatment must befree）?，F(xiàn)行的英國國民健康保險制度（National Health Service,NHS），始于1948年，也是世界上發(fā)達國家的國民健康保險制度的樣板?！爸委熑棵赓M”（all treatment must be free），是一句政治口號。針對“治療全部免費”，科克倫卻說“有效的治

7、療全部免費”，也就是只限于有效的治療，才是免費的。這句話反映了他如何更有效地使用有限的醫(yī)療資源的思想?？瓶藗愓J為，資金如被用于無效的醫(yī)療活動就等于浪費；而且，這種浪費在客觀上還降低了國民健康保險事業(yè)的效率，最后損害國民的身體健康。那么，怎樣才能證明治療是“有效”的呢？ 第二句話是“隨機化臨床試驗是重要的”。要證明哪種治療是有效的，就要進行臨床試驗。在臨床試驗中只有運用隨機化分組，才能避免分組時產(chǎn)生的選擇性偏差（selection bias），才能使對照組與試驗組之間的背景因素保持平衡，最后才能進行正確的比較，得出確切的評價。隨機不等于隨便，隨機化是一種數(shù)學的概念與方法。如為了區(qū)分治療組與對照組

8、，可用拋硬幣以硬幣落下來的兩個面決定分組，這是一種最簡單的隨機化方法。當然，醫(yī)生絕對不會當著病人的面來拋硬幣，他們會用其它方法，如查隨機數(shù)目表等在暗地里“拋硬幣”。1948年，英國在世界上第一個實施了臨床隨機比較試驗，那次試驗肯定了鏈霉素治療肺結核的療效，從此譜寫了人類治療肺結核的新篇章。在某種意義上也可以說，隨機化比較試驗正是英國具有悠久歷史傳統(tǒng)的哲學思想經(jīng)驗主義與懷疑論的反映。第三句話是“所有隨機比較試驗要定期及時地予以整理與歸納，并接受專家們的評估”。循證醫(yī)學的實施過程有三個環(huán)節(jié)：即科學證據(jù)（evidence）的制作、傳播與使用。進行隨機比較試驗是為制作證據(jù)。但各種隨機比較試驗，由于有多

9、種因素的影響，既會有質(zhì)量較高的，也會有質(zhì)量較差的，有時甚至還會有結論互相矛盾的。對于這些，一般的證據(jù)使用者（如臨床醫(yī)生、藥師、醫(yī)藥衛(wèi)生管理者和患者等）是沒有能力評判的。循證醫(yī)學要求將確切的證據(jù)及時地傳播給使用者，因此，這第三句話的實質(zhì)是講證據(jù)的傳播，其內(nèi)容包括：所有的隨機比較試驗，所以是全面的證據(jù)；經(jīng)過專業(yè)人員的整理與歸納，所以是簡單明了、容易接受的證據(jù)；按規(guī)則定期進行整理與歸納，所以是及時的證據(jù)；接受專家們的評估并對可信度予于適當?shù)姆旨?，所以是確切的證據(jù)。第二位循證醫(yī)學的創(chuàng)始人費恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925)，是美國耶魯大學的內(nèi)科學與流行病學教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病

10、學（clinical epidemiology）的開山祖之一。循證醫(yī)學當然不是無本之木，就實質(zhì)而言，其方法與內(nèi)容即來源于臨床流行病學。費恩斯坦在美國的臨床藥理學與治療學雜志（Clinical Pharmacology and Therapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計學”（Clinical Biostatistics）為題，從1970年到1981年的11年間，共發(fā)表了57篇的連載論文，他的論文將數(shù)理統(tǒng)計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統(tǒng)地構建了臨床流行病學的體系，被認為富含極其敏銳的洞察能力，因此為醫(yī)學界所推崇。 第三位循證醫(yī)學的創(chuàng)始人薩科特(David L.Sackett,1934)，也

11、是美國人，他曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在實驗室中進行研究，后來又進行臨床研究，最后轉向臨床流行病學的研究。20世紀80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學（McMaster University），在該大學的醫(yī)學中心，他組織了一批臨床流行病學專家率先對住院醫(yī)師舉辦了臨床流行病學原理與方法的培訓，取得了良好效果。1995年，薩科特轉到英國的牛津大學任教授，這讓他獲得了更大的活動空間。1997年他主編的循證醫(yī)學（Sackett DL，et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to each, Churchill Livi

12、ngstone, London,1997.）一書更是被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀。第一位循證醫(yī)學創(chuàng)始人科克倫已經(jīng)去世。這第三位創(chuàng)始人薩科特與第二位創(chuàng)始人費恩斯坦不同：他性格溫和，待人親切，因此不管到哪里，他都是很得人緣。他還富有組織能力，又頗務實，所以是一位天生的組織者與領導人?？梢赃@樣說：正是由于薩科特，才讓內(nèi)容艱深、一般人難以理解的臨床流行病學，成功地穿上了循證醫(yī)學這件漂亮的外衣，在全世界得到了推廣。 循證醫(yī)學是一種偉大的思想。那么，它到底偉大在哪里？這是一般人首先會產(chǎn)生的疑問。 循證醫(yī)學的思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路，它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生

13、了劃時代的影響。以心血管疾病為例，20世紀80年代以來，眾多的臨床試驗報道逐一評價和再評價了治療急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列藥物，其中，最明顯的例子就是利多卡因預防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一種具有抗室性心律失常作用的藥物。從急性心肌梗死的病理生理機制推測，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是導致猝死的重要危險因素，故以前認為對急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治療該病的常規(guī)用藥。然而經(jīng)臨床隨機對照試驗，證明該藥雖能抑制急性心肌梗死后心臟傳導系統(tǒng)異常誘發(fā)的室性心律失常，卻增加了病人的死亡率。換言之，使用利多卡因對急性心肌梗死患者是有害無益的。循證醫(yī)學的實踐顛覆了許多諸如此類的醫(yī)學界以往認為正確的治療方法，開啟了人類審視自身醫(yī)療活動的新視角。循證醫(yī)學對于各國政府的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門，制定政策法規(guī)也具有指導意義和參考價值。運用循證醫(yī)學的方法，有助于制定出一個切合自己國情的、科學合理的健康保險基本藥物目錄，從而提高國民健康保險制度決策的效率。這也正是科克倫講的那句名言“有效的治療全部免費”的意蘊所在。 正如前面已述的，循證醫(yī)學的實踐不外于科學證據(jù)的制作、傳播與使用。在界定證據(jù)的使用者范圍時，循證醫(yī)學認為廣大的患者與醫(yī)生和藥師等專業(yè)人員一樣重要，他們也是證據(jù)的主要使用者。世界各國所有接受各