新農(nóng)合門診大病申請(qǐng)表

1、金溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診大病申請(qǐng)表農(nóng)醫(yī)局登記序號(hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)療證號(hào)361027家 庭 住 址聯(lián)系電話病 種是否首次確診主要癥狀及病史：第一聯(lián)農(nóng)醫(yī)局存檔常用藥物及檢查項(xiàng)目：(病種診斷的各項(xiàng)檢查報(bào)告單及疾病證明書請(qǐng)粘貼在此聯(lián)反面) 經(jīng)治（接診）醫(yī)師簽名：20 年 月 日定點(diǎn)鑒定醫(yī)院確認(rèn)意見：鑒定專家簽名： (醫(yī)務(wù)科蓋章) 20 年 月 日 疾病證明材料清單：疾病證明書 出院記錄影像學(xué)報(bào)告 檢驗(yàn)報(bào)告其他 疾病證明材料共 份注意事項(xiàng)1、門診大病種類:惡性腫瘤、甲亢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病、糖尿病、高血壓病（二期以上）、心臟病、慢性腎病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅

2、斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、血友病輸血（含因子）、器官移植后抗排斥治療。2、病種診斷的各項(xiàng)檢查報(bào)告單及疾病證明書請(qǐng)粘貼在此聯(lián)反面。金溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診大病申請(qǐng)表農(nóng)醫(yī)局登記序號(hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)療證號(hào)361027家 庭 住 址聯(lián)系電話病 種是否首次確診主要癥狀及病史：第二聯(lián)患者留存常用藥物及檢查項(xiàng)目： 經(jīng)治（接診）醫(yī)師簽名：20 年 月 日定點(diǎn)鑒定醫(yī)院確認(rèn)意見：鑒定專家簽名： (醫(yī)務(wù)科蓋章) 20 年 月 日 疾病證明材料清單：疾病證明書 出院記錄影像學(xué)報(bào)告 心電圖檢驗(yàn)報(bào)告 病理報(bào)告骨髓穿刺報(bào)告 眼底檢查其他 疾病證明材料共 份附門診大病告知書1、門診大病經(jīng)確認(rèn)后實(shí)行“定藥、定時(shí)、定額”管理，凡與所確認(rèn)的門診病無(wú)關(guān)的門診用藥、檢查、治療等費(fèi)用，不予以報(bào)銷。（結(jié)核病、精神病實(shí)行“定點(diǎn)”管理）2、報(bào)銷所需材料：合作醫(yī)療證和參合IC卡身份證和戶口簿門診大病確認(rèn)表門診發(fā)票門診醫(yī)藥費(fèi)用清單。沒有清單的務(wù)必提供標(biāo)好藥價(jià)的門診處方和檢查報(bào)告單，否則不予報(bào)銷。3、報(bào)銷時(shí)間：每年六月或十二月, 門診大病補(bǔ)償時(shí)間最遲不得超過當(dāng)年的12月31日。4、報(bào)銷地點(diǎn)：結(jié)核病在金溪縣第三醫(yī)院辦理補(bǔ)償；精神病、惡性腫瘤放療或化療、尿毒癥透析、血友病輸血、器官移植病人在經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)院