風(fēng)濕熱痹病歷模板

1、僅供個(gè)人參考For pers onal use only in study and research; not for commercial use患者XXX，女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛 X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X時(shí)由門診擬診"中醫(yī)：膝痹-風(fēng)濕熱痹；西醫(yī)：X膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎/右膝關(guān)節(jié)退行性變/ 右膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎"收入本科。步行/坐輪椅入院。病例特點(diǎn)：1、患者XXX，女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛 X年，加重X天"為主訴入院。 既往有XX2、 入院癥見：神清，精神可，X膝關(guān)節(jié)稍紅腫，站立、行走則痛劇，無

2、伴腰痛，膝關(guān) 節(jié)活動(dòng)受限，眠納可，二便調(diào)，無寒熱汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。3、 ?？魄闆r：X側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，膚溫稍高，膝內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（+ /-）,髕骨碾磨試驗(yàn)（+）,膝側(cè)副韌帶損傷試驗(yàn)（-）,膝半月板研磨試驗(yàn)（-）,膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 稍受限，右大腿肌肉輕度萎縮（右大腿周徑：48cm，左大腿周徑 49.5cm）,右下肢肌力 5-級(jí)，雙下肢感覺無明顯異常，雙下肢腱反射正常，病理征未引出。4、輔助檢查：暫缺初步診斷：中醫(yī)診斷：膝痹-風(fēng)濕熱痹 西醫(yī)診斷：X側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 四診摘要：患者 XXX，女性，X歲，神清，精神可，X膝關(guān)節(jié)稍紅腫，無伴腰痛，膝關(guān)節(jié) 活動(dòng)受限

3、，眠納可 二便調(diào)，無寒熱汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。辨病依據(jù)：患者女性，X歲，因"反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛 X年，加重X天"入院，此次 又因感受濕熱后致膝痛急性復(fù)發(fā)， 四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué) ”膝痹"的范疇。 因伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。當(dāng)辨為"風(fēng)濕熱痹"型。辯證依據(jù)：緣患者長(zhǎng)年居住于潮濕之地，且嗜食煎炸肥甘或濕熱之品，容易內(nèi)生濕熱，加之此次感受外界濕熱之邪，內(nèi)侵膝關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，引起氣血不和，不通則痛、關(guān)節(jié)不利，故見右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，站立、行走則痛??；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)為風(fēng)濕熱痹之

4、征。本病病因主要為外感風(fēng)濕熱邪；病機(jī)為濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛；病性屬實(shí)，以濕熱之邪阻絡(luò)為實(shí)；病位在右膝關(guān)節(jié)。因該病起病急驟，故調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則預(yù)后好轉(zhuǎn)，但因病史 較長(zhǎng)，若平素調(diào)養(yǎng)不當(dāng)則易復(fù)發(fā)。中醫(yī)鑒別診斷：痹證宜與痿證相鑒別。痹證則是素體虛弱，衛(wèi)陽不固，感受風(fēng)寒濕邪， 流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢而致肢體肌肉、筋脈疼痛為主要表現(xiàn)。而痿證是由邪熱傷津， 或氣陰不足而致筋脈失養(yǎng)，以致肢體軟弱無力、筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓主要表現(xiàn)的 肢體病證。相比之下，前者主要表現(xiàn)為肢體肌肉、筋脈疼痛；后者則主要表現(xiàn)為筋脈弛緩、 肌肉萎縮或癱瘓。故二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者XXX，女性，X歲，因&quo

5、t;反復(fù)X膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛 X年，加重X天"為主訴入院。 既往有XX2、入院癥見：神清，精神可,X膝關(guān)節(jié)稍紅腫，站立、行走則痛劇，無伴腰痛，膝關(guān)節(jié) 活動(dòng)受限，眠納可，二便調(diào)。3、 ?？魄闆r：X側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，膚溫稍高，膝內(nèi)外側(cè)膝眼壓痛（+）,浮髕試驗(yàn)（+ /-）,髕骨碾磨試驗(yàn)（+）,膝側(cè)副韌帶損傷試驗(yàn)（-）,膝半月板研磨試驗(yàn)（-）,膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 稍受限，右大腿肌肉輕度萎縮（右大腿周徑：48cm，左大腿周徑 49.5cm）,右下肢肌力 5-僅供個(gè)人參考級(jí)，雙下肢感覺無明顯異常，雙下肢腱反射正常，病理征未引出。4、輔助檢查：暫缺西醫(yī)鑒別診斷： 膝骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)主要與膝關(guān)節(jié)半月板損傷、 側(cè)副韌帶

6、損傷、 髕骨軟化癥或滑膜炎相鑒別。 以 上四者均為膝部疼痛，區(qū)別在于：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎無膝部外傷史，多發(fā)于中老年人，關(guān)節(jié)皮溫不高，皮膚不紅，膝關(guān)節(jié) X 線片表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，以膝四周壓痛為主，膝關(guān) 節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，屈膝較困難。膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有膝部外傷史，以膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力伸直或屈曲時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，急性期局部腫脹，有關(guān)節(jié)腔積液、積血， 有疼痛、壓痛點(diǎn)；慢性期為活動(dòng)后痛，可有絞鎖和彈響。股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)屈伸受限， 麥?zhǔn)显囼?yàn)、研磨試驗(yàn)、重力試驗(yàn)、單腿下蹲試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié) X 線片正常， MRI 檢查陽性。 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷有膝部外傷史， 副韌帶處腫脹， 如韌帶完全斷裂

7、有向內(nèi)側(cè)或外側(cè)的異 ?；顒?dòng)，韌帶完全斷裂者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收位或外展位的X線片檢查陽性。髕骨軟化癥以上下樓、下蹲起立活動(dòng)時(shí)膝前部疼痛明顯， 有膝部外傷史或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)過度劇烈運(yùn)動(dòng)史。 髕骨研 磨試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié) X線片檢查正常。膝關(guān)節(jié)滑膜炎：常有膝部外傷史，膝關(guān)節(jié)有腫脹 和積液，活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性，可見皮膚發(fā)紅，皮溫升高，膝關(guān)節(jié)X 線片檢查正常。通過上述病史的詢問、體征的檢查和臨床檢查結(jié)果的分析，可做出鑒別。診療方案： （進(jìn)入臨床路徑）1、康復(fù)科二級(jí)護(hù)理；2、 完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)+潛血、大便常規(guī) +潛血、肝功能、腎功 能、電解質(zhì)四項(xiàng)、血脂全套、凝血四項(xiàng)、愛梅丙、胸片及心電圖等以了

8、解患者身體狀況，指 導(dǎo)臨床診治；行 X 膝正側(cè)位片了解 X 膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況。3、 康復(fù)評(píng)定： 根據(jù)西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC 量表） 做出康復(fù)評(píng)定；制定康復(fù)計(jì)劃；4、 康復(fù)功能鍛煉：在急性炎癥期，囑患者相對(duì)制動(dòng)，每日在床上進(jìn)行23 次無負(fù)重、 無痛范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練， 盡量屈伸膝關(guān)節(jié)達(dá)最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍， 以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬； 可以進(jìn) 行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。注意活動(dòng)后應(yīng)不增加疼痛程度；5、對(duì)癥處理：予靜滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予鹽酸雷尼替丁護(hù) 胃；口服鹽酸氨基葡萄糖片修復(fù)軟骨。予超短波、超激光局部理療以消炎止痛。6、中醫(yī)治則 "實(shí)則瀉之，緩

9、急止痛 "，中醫(yī)治法擬 "清熱疏風(fēng)，除濕止痛 "，予針刺治療 疏經(jīng)通絡(luò)止痛，予芥仙膏穴位貼敷治療、磁珠壓耳穴等 "疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝脾腎 "；予中藥薰 蒸方薰、中藥熱奄包治療以疏經(jīng)通絡(luò)；外敷腫痛消膏消腫止痛，方藥用大秦艽湯加減：秦艽 10當(dāng)歸 10甘草 10羌活 15防風(fēng) 10白芷 15熟地 15茯苓 15石膏 3川芎 10白芍 15獨(dú)活 15黃芩 10 生地 15 白術(shù) 15 細(xì)辛 3上藥加水500ml，煎30分鐘，取汁100ml，1次服完。僅供個(gè)人參考僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des