不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009 年版）衛(wèi)生部醫(yī)政司為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織有關專家研究制定了不穩(wěn)定性心絞痛介入治療、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療、急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態(tài)竇房結綜合征和持續(xù)性室性心動過速等心血管系統(tǒng)6 個病種的臨床路徑。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑如下：一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 ： I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3 ： 36.06/36.07 ）（二）診斷依據。根據 臨床診療指南-

2、心血管內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年） ， 不穩(wěn)定心絞痛及非ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007 年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1 .臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2 .心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ,或T波倒置0.2mV ,胸痛緩解后 ST-T變化可恢復。3 . 心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4 . 臨床類型：5 1）初發(fā)心絞痛：病程在1 個月內新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III 級以上

3、。6 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1 個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV 至少增加1 級， 或至少達到III 級） 。7 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20 分鐘以上。8 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24 小時后至1 個月內發(fā)生的心絞痛。9 5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST 段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據。根據 臨床診療指南-心血管內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年） ，

4、 不穩(wěn)定心絞痛及非ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007 年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1. 危險度分層：根據 TIMI 風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2. 藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。3. 冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優(yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。（1） PCI:有下列情況時，可于 2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠 狀動脈病變適合 PCI者，

5、實施PCI治療：在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有 反復的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高（ TNT或TNI）;新出現(xiàn)的 ST段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48 小時內進行早期有創(chuàng)治療。（2） CABG:對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4. 主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5. 保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，

6、在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6. 改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為7-10 天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2 . 除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-3 天。1 .必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)+ 血型、尿常規(guī)+ 酮體、大便常規(guī)+ 潛血；（ 2 ）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心

7、肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2 . 根據患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（ 2） 24 小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；（ 3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1 .雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+ 氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。2 . 抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3 .抗心肌缺血藥物：0受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1） 0受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常

8、規(guī)口服。（ 2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量0受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4. 鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5. 抗心律失常藥物：有心律失常時應用。6. 調脂藥物：早期應用他汀類藥物。7. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI ） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24 小時內口服。不能耐受者可選用ARB 治療。8. 其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0-7 天（如需要

9、進行手術）。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術方式：冠狀動脈造影支架置入術。3. 手術內置物：冠狀動脈內支架。4. 術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5. 介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6. 必要時，介入術后住重癥監(jiān)護病房。7. 介入術后第1 天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術后住院恢復3-5 天，必須復查的檢查項目。1 .觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和

10、處理并發(fā)癥。2 . 繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 血流動力學穩(wěn)定。3. 心肌缺血癥狀得到有效控制。4. 無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2. 等待二次PCI 或擇期冠狀動脈旁路移植術。3. 病情危重。4. 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10 ： I20.0/20.1/20.9 ）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3 ： 36.06/36.07 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日

11、出院日期：年 月 日 標準住院日7-14 天發(fā)病時間：年 月 日 時 分 到達急診科時間：年 月 日 時 分時間到達急診科（010 分鐘）到達急診科（030 分鐘）主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 描記 “ 18導聯(lián)”心電圖，評價初始18 導聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內科?？漆t(yī)師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥匚確定急診冠脈造影及血運重建（直接 PCI和急診CABG）治療方案 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉入CCU 繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必

12、要性及風險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 重癥監(jiān)護 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧臨時醫(yī)囑: 描記 “ 18導聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標志物測定 血常規(guī)+ 血型 尿常規(guī)+ 鏡檢 便常規(guī)+ 潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 記 24 小時出入量 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理病情變異記錄 無 有，原因：1

13、.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間到達急診科（0 60 分鐘）住院第1 天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠造和血運重建” 治療的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署 “ 手術知情同意書” 行 “急診冠造和血運重建” 治療 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建 完成常規(guī)術前醫(yī)囑（預防性抗菌素） 手術后將患者轉入CCU 或外科恢復室繼續(xù)治療 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標

14、志物升高 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預防手術并發(fā)癥 預防感染（必要時） 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高?；颊邞谌朐汉?2-48 小時內完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 記 24 小時出入量 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油 急診血運重建治療 臨時醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術前鎮(zhèn)靜 預防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+ 氯

15、吡格雷）長期醫(yī)囑 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動 流食或半流食 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 保持大便通暢口 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口 ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEFV 0.40高血壓或糖尿病者，應在 24小時內口服。不能耐受者可選用ARB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ 氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: 心電圖 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 床旁胸片、 床旁超聲心動圖主要護理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病

16、情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2 天（CCU）住院第 3 天 （CCU）主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護 觀察穿刺點及周圍情況 觀察有無心電圖變化 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 繼續(xù) 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：評價心功能 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調整藥物治療 確定患者是否可以轉出CCU

17、 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察家2-24 小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48 小時后出院。 轉出者完成轉科記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 保持大便通暢口 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口 ACE或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ 氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標志物長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級

18、護理 臥床 床旁活動 低鹽低脂普食 保持大便通暢口 0阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口 ACE或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+ 氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合急救和診療 生活與心理護理 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU 轉至普通病房配合醫(yī)療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教R果患者可以轉出 CCU:辦理轉出 CCU事項fe果患者不能轉出 CCU:記錄原因病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6 天（普通病房第1-3 天）住院第7-9 天（普通病房第2-5 天）住院第8-14 天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“ 轉科記錄” 完成上級醫(yī)師查房記錄匚血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療 預防手術并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估，包括PCI、 CABG 完成擇期PCI 心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患