人力資源管理醫(yī)療保險演示稿

1、人力資源管理人力資源管理醫(yī)療保險政策與實務(wù)醫(yī)療保險政策與實務(wù)寧波市勞動保障局醫(yī)保中心寧波市勞動保障局醫(yī)保中心 陳英陳英二二 九年四月九年四月一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策二、我市多層次的醫(yī)療保障體系二、我市多層次的醫(yī)療保障體系 一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策一、市區(qū)職工醫(yī)療保險主要政策 （一）社會保險概況（一）社會保險概況 （二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍及參保對象范圍及參保對象 （三）醫(yī)療保險參保與繳費（三）醫(yī)療保險參保與繳費 （四）個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療待遇（四）個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療待遇 （五）就醫(yī)和結(jié)算（五）就醫(yī)和結(jié)算 （一）社會保險概況

2、（一）社會保險概況社會社會保障保障社會福利社會福利社會互助社會互助社會優(yōu)撫社會優(yōu)撫社會救濟社會救濟社會保險社會保險社會社會保險保險失業(yè)保險失業(yè)保險生育保險生育保險工傷保險工傷保險醫(yī)療保險醫(yī)療保險養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險社會保險的特征社會保險的特征 強制性強制性，任何法定范圍內(nèi)的用人單位和勞，任何法定范圍內(nèi)的用人單位和勞動者必須參加社會保險，履行法律所規(guī)定的動者必須參加社會保險，履行法律所規(guī)定的繳費義務(wù)。繳費義務(wù)。 共濟性共濟性，實行互助共濟，按照大數(shù)法則，實行互助共濟，按照大數(shù)法則，依靠全社會力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險。依靠全社會力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險。 普遍性普遍性，保障對象主要是全體勞動者，保，保障對

3、象主要是全體勞動者，保障的是最基本的養(yǎng)老、醫(yī)療、生活需求。障的是最基本的養(yǎng)老、醫(yī)療、生活需求。 我市社會保險的制度范圍 養(yǎng)老保險：分為事業(yè)單位職工養(yǎng)老保險和企業(yè)職工養(yǎng)老保險：分為事業(yè)單位職工養(yǎng)老保險和企業(yè)職工養(yǎng)老保險（包括個體工商戶、靈活就業(yè)人員），目前分別養(yǎng)老保險（包括個體工商戶、靈活就業(yè)人員），目前分別由人事局和勞動保障局承擔(dān)管理職能。由人事局和勞動保障局承擔(dān)管理職能。 醫(yī)療保險：所有機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位職工、個醫(yī)療保險：所有機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位職工、個體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員體工商戶、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員 失業(yè)保險：事業(yè)單位、企業(yè)單位職工失業(yè)保險：事業(yè)單位、企業(yè)單位職工 工

4、傷保險：事業(yè)單位、企業(yè)單位職工工傷保險：事業(yè)單位、企業(yè)單位職工 生育保險：企業(yè)單位職工（以上生育保險：企業(yè)單位職工（以上4險均由勞動保障險均由勞動保障局承擔(dān)管理職能）局承擔(dān)管理職能） 職工醫(yī)療保險實施基本職工醫(yī)療保險實施基本情況情況 目前在寧波大市范圍內(nèi)有目前在寧波大市范圍內(nèi)有224萬人參加職工醫(yī)療保萬人參加職工醫(yī)療保險。其中寧波市區(qū)險。其中寧波市區(qū)160萬人，萬人，5個縣（市）合計個縣（市）合計64萬人萬人（慈溪（慈溪19萬人，余姚萬人，余姚20萬人，奉化萬人，奉化9萬人、寧海萬人、寧海9萬人、萬人、象山象山7萬人）。萬人）。 市區(qū)市區(qū)2001年開始實施的基本醫(yī)療保險制度，參加醫(yī)年開始實施的

5、基本醫(yī)療保險制度，參加醫(yī)療保險人數(shù)從起初的療保險人數(shù)從起初的16萬人已經(jīng)擴大到現(xiàn)在的萬人已經(jīng)擴大到現(xiàn)在的113萬人，萬人，加上外來務(wù)工人員，總參保人數(shù)為加上外來務(wù)工人員，總參保人數(shù)為160萬人。應(yīng)該說與萬人。應(yīng)該說與全國其他同類城市相比，我市醫(yī)保實施比較早，覆蓋面全國其他同類城市相比，我市醫(yī)保實施比較早，覆蓋面較廣，待遇保障較好。較廣，待遇保障較好。 （二）（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍及參保對象圍及參保對象 寧波大市分寧波大市分6個統(tǒng)籌區(qū)域，市個統(tǒng)籌區(qū)域，市級及級及5個縣（市）級醫(yī)療保險分別統(tǒng)個縣（市）級醫(yī)療保險分別統(tǒng)籌籌 鄞州區(qū)鄞州區(qū)2006年年5月納入市級統(tǒng)

6、籌月納入市級統(tǒng)籌市本級及市本級及6個行個行政區(qū)，包括保稅政區(qū)，包括保稅區(qū)、高科區(qū)、大區(qū)、高科區(qū)、大榭、東錢湖榭、東錢湖慈溪慈溪余姚余姚奉化奉化寧海寧海象山象山 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象： 城鎮(zhèn)用人單位（包括各類企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等）及其職工、退休人員，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員和失業(yè)職工。 2006年年5月月寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定保險規(guī)定（市人民政府（市人民政府138號令）發(fā)布，號令）發(fā)布，醫(yī)療保險制度類型分為三類醫(yī)療保險制度類型分為三類: 一是包括門診和住院醫(yī)療待遇的基本醫(yī)療保險制度； 二是住院醫(yī)療保險制度，僅享受住院和特病醫(yī)療保險待遇，參

7、加低標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老保險的本市戶籍人員可以選擇參加住院醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員和失業(yè)職工可以選擇參加住院醫(yī)療保險； 2008年1月起又增加了一類制度：外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險，僅享受住院和特病醫(yī)療保險待遇。（三）醫(yī)療保險參保（三）醫(yī)療保險參保與繳費與繳費 醫(yī)療保險申報手續(xù) 先辦理用人單位的社會保險登記，然后進(jìn)行社會保險統(tǒng)一申報，申報每月截止日期為23日(各區(qū)有所不同） 。 醫(yī)療保險費繳納及費用列支 辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)的次月開始繳納醫(yī)療保險費，由地稅部門通過單位開戶銀行在每月23日前托收，托收到位的，在職職工自次月起享受醫(yī)療保險待遇。 23日后征繳不到位的單位，在職職工自次月起停止醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)

8、療費由單位支付。 繳費列支渠道： 企業(yè)，5.5個百分點和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在應(yīng)付福利費中列支； 行政事業(yè)單位，均在行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費中列支。 繳費標(biāo)準(zhǔn)： 用人單位職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)根據(jù)上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年全部職工平均工資的300%，下限為60% 。 2008年度本市職工平均工資28778元，月平均2398元。企業(yè)職工繳費基數(shù)下限1439元，上限7194元。 類別類別繳費主體繳費主體繳費基數(shù)繳費基數(shù)繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險用人單位及其在職職工職工本人上年月平均工資，按最高不超過本市上年職工月平均工資3倍、最低不低于本市上年職工月平均工資60核定個人：本

9、人繳費基數(shù)2（用人單位代扣代繳）單位：職工繳費基數(shù)10，另按職工繳費基數(shù)的1繳納大病救助金領(lǐng)取失業(yè)保險金或領(lǐng)取期滿后未就業(yè)的失業(yè)人員本市上年職工月平均工資的60本人繳費基數(shù)12另按繳費基數(shù)的1繳納大病救助金其他失業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員本市上年職工月平均工資（09年5月起改為平均工資的60%）本人繳費基數(shù)12另按繳費基數(shù)的1繳納大病救助金住院醫(yī)療保險用人單位本市上年職工月平均工資的60繳費基數(shù)4.5另按繳費基數(shù)的1繳納大病救助金（用人單位在職職工個人不繳費）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員大病醫(yī)療保險用人單位本市上年職工月平均工資的60繳費基數(shù)2，另按繳費基數(shù)的0.5繳納大病救助金（在職職工個人不繳

10、費）退休人員與所屬單位在職職工一起參保，個人與單位均不繳費 基金分帳及用途基金分帳及用途: 繳納的基本醫(yī)療保險基金中一部分劃入個繳納的基本醫(yī)療保險基金中一部分劃入個人帳戶（用于門診醫(yī)療費）人帳戶（用于門診醫(yī)療費） 其余建立統(tǒng)籌基金（用于支付門診、住院、其余建立統(tǒng)籌基金（用于支付門診、住院、特病醫(yī)療費）特病醫(yī)療費） 大病救助金用于支付大病救助金用于支付7萬元以上的住院醫(yī)療萬元以上的住院醫(yī)療費。費。 醫(yī)療保險繳費年限規(guī)定 基本醫(yī)療保險繳費年限實際繳費年限視同繳費年限 醫(yī)保視同繳費年限 ：指2000年12月31日前的基本養(yǎng)老保險繳費年限，包括已核定的養(yǎng)老保險視作繳費年限，不包括以后補繳的養(yǎng)老保險年限

11、； 醫(yī)保實際繳費年限：指2001年1月1日后實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限，03年1月1日以后單獨參加住院醫(yī)療統(tǒng)籌的實際繳費年限，折半計算為基本醫(yī)療保險實際繳費年限 。 退休時醫(yī)療保險繳費年限要求 參保人員退休符合條件的，就不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員的醫(yī)保待遇。 繳費年限要求： 醫(yī)保繳費年限（包括視同和實際繳費年限）必須滿15年；二是其中的實際繳費年限必須滿5年 醫(yī)療保險年限不足時的補繳 參保人員退休時，醫(yī)保繳費年限、實際繳費年限不足參保人員退休時，醫(yī)保繳費年限、實際繳費年限不足的，應(yīng)在辦理醫(yī)保變更手續(xù)時補繳。的，應(yīng)在辦理醫(yī)保變更手續(xù)時補繳。 20092009年年5 5月以后退休的，以辦理

12、退休手續(xù)時我市上年月以后退休的，以辦理退休手續(xù)時我市上年全部職工月平均工資為基數(shù)，按（全部職工月平均工資為基數(shù)，按（12+112+1）% %的比例，一次的比例，一次性補繳不足月份的醫(yī)療保險費。性補繳不足月份的醫(yī)療保險費。 20092009年年5 5月以前退休的，以辦理補繳手續(xù)時我市上年月以前退休的，以辦理補繳手續(xù)時我市上年全部職工月平均工資為基數(shù)，按（全部職工月平均工資為基數(shù)，按（12+112+1）% %的比例，一次的比例，一次性補繳不足月份的醫(yī)療保險費，補繳的基數(shù)最高不高于性補繳不足月份的醫(yī)療保險費，補繳的基數(shù)最高不高于20072007年職工月平均工資。年職工月平均工資。（四）個人醫(yī)療帳戶和

13、（四）個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療待遇醫(yī)療待遇 參加職工基本醫(yī)療保險的建立個人醫(yī)療帳戶，并享受門診、住院和特殊病種治療醫(yī)療待遇。 參加住院醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的不建立個人帳戶，享受住院和特殊病種治療醫(yī)療待遇。 醫(yī)療保險年度指每年醫(yī)療保險年度指每年5月至次年月至次年4月。月。 個人帳戶資金在每年的個人帳戶資金在每年的5月月1日凌日凌晨，按當(dāng)月繳費的基數(shù)（退休人員按晨，按當(dāng)月繳費的基數(shù)（退休人員按上年社平工資）一次性預(yù)劃入上年社平工資）一次性預(yù)劃入12個月。個月。 參保人員個人帳戶預(yù)劃入資金不參保人員個人帳戶預(yù)劃入資金不足的，在下一年度帳戶劃入時補足。足的，在下一年度帳戶劃入時補足。 參保人員中斷（終止）

14、繳費時，參保人員中斷（終止）繳費時，個人帳戶多劃入部分按實扣回。個人帳戶多劃入部分按實扣回。 個人帳戶資金用途 個人帳戶分為當(dāng)年劃入資金和歷年結(jié)余資金（4月底時當(dāng)年劃入的帳戶沒有用完，經(jīng)過清算計息后就轉(zhuǎn)為歷年結(jié)余資金）。 當(dāng)年帳戶用于支付門診醫(yī)療費，歷年結(jié)余資金用來支付門診及住院醫(yī)療費中，本應(yīng)由參保人員個人自負(fù)和承擔(dān)的醫(yī)療費。 個人帳戶資金還可用于到定點零售藥店直接購買非處方藥。企業(yè)職工醫(yī)療保險基本待遇表（企業(yè)職工醫(yī)療保險基本待遇表（2009年年5月起）月起）人員類別人員類別個人個人帳戶帳戶計入計入額度額度門診（包括外配處方）門診（包括外配處方）治療醫(yī)療費（年度內(nèi)累治療醫(yī)療費（年度內(nèi)累計分為計

15、分為3 3段支付）段支付）住院治療醫(yī)療費住院治療醫(yī)療費（年度內(nèi)累計分為（年度內(nèi)累計分為4 4段支付）段支付）特殊特殊病種病種治療治療院外院外檢查檢查治療治療應(yīng)急應(yīng)急記帳記帳購非購非處方處方藥藥帳戶段帳戶段個人個人自負(fù)段自負(fù)段個人和個人和統(tǒng)籌基統(tǒng)籌基金共負(fù)金共負(fù)段段起付線起付線以下以下起付線至起付線至3.53.5萬元萬元（含）（含）3.53.57 7萬元（含）萬元（含）7 7萬元萬元以上以上在職45周歲以下本人繳費基數(shù)的3.2%當(dāng)年帳戶資金支付900元,由個人自負(fù)三級醫(yī)院：個人承擔(dān)25%；社區(qū)醫(yī)院：在職人員個人承擔(dān)14%，退休人員個人承擔(dān)8%；其它醫(yī)院：個人承擔(dān)20%，其余由統(tǒng)籌基金支付起付線額

16、度：三級醫(yī)院900元 ；其他醫(yī)院600元 ；社區(qū)醫(yī)院300元，由個人自負(fù)三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)20%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)15%；社區(qū)醫(yī)院:個人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付個人承擔(dān)5%，其余由大病救助金支付個人承擔(dān)15%個人承擔(dān)20個人承擔(dān)20%由個人帳戶資金支付，每次限額80元45周歲(含)退休本人繳費基數(shù)的4%600元,由個人自負(fù)退休70周歲以下上年職工平均工資4.5%300元,由個人自負(fù)三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)15%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付三級及其它醫(yī)院：個人承擔(dān)10%；社區(qū)醫(yī)院：個人承擔(dān)5% ，其余由統(tǒng)籌基金支付

17、個人承擔(dān)10%個人承擔(dān)15個人承擔(dān)15%70周歲(含)以上上年職工平均工資5%企業(yè)職工醫(yī)保待遇說明企業(yè)職工醫(yī)保待遇說明 1、20092009年年5 5月月1 1日預(yù)計入的個人帳戶額度：日預(yù)計入的個人帳戶額度： 企業(yè)退休人員按企業(yè)退休人員按23982398元基數(shù)計入個人帳戶：元基數(shù)計入個人帳戶：7070周歲以下周歲以下1294.81294.8元；元；7070周歲以上周歲以上1438.81438.8元。元。 公務(wù)員退休公務(wù)員退休25322532元。元。 其他在職職工按其他在職職工按0808年年4 4月份到帳的繳費基數(shù)乘以相應(yīng)比例計入個人帳戶。月份到帳的繳費基數(shù)乘以相應(yīng)比例計入個人帳戶。 跨年齡段、

18、退休時，個人帳戶應(yīng)計入額度、門診自負(fù)段額度、門診住院個人承擔(dān)比例均跨年齡段、退休時，個人帳戶應(yīng)計入額度、門診自負(fù)段額度、門診住院個人承擔(dān)比例均按次月起調(diào)整。按次月起調(diào)整。 2 2、當(dāng)年個人帳戶余額轉(zhuǎn)為歷年帳戶資金，可以抵扣乙類藥、乙類項目個人自付部分及門、當(dāng)年個人帳戶余額轉(zhuǎn)為歷年帳戶資金，可以抵扣乙類藥、乙類項目個人自付部分及門診自負(fù)段、住院起付線的醫(yī)療費，還可抵扣個人按比例承擔(dān)部分的醫(yī)療費。診自負(fù)段、住院起付線的醫(yī)療費，還可抵扣個人按比例承擔(dān)部分的醫(yī)療費。 3 3、20092009年年5 5月月1 1日起，絕大多數(shù)乙類藥個人先自付比例為日起，絕大多數(shù)乙類藥個人先自付比例為3%3%，在社區(qū)衛(wèi)生

19、服務(wù)中心配慢性，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配慢性病的病的6161種藥個人先自付比例為種藥個人先自付比例為1%1%。 4 4、年度內(nèi)多次住院的，起付線按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，首次住院（不包括轉(zhuǎn)外地）低于、年度內(nèi)多次住院的，起付線按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，首次住院（不包括轉(zhuǎn)外地）低于20002000元（不含自費）的，起付線減半。元（不含自費）的，起付線減半。 5 5、進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算時，先扣除個人自費和自付的費用，其余醫(yī)療費用按分段計算。個人、進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算時，先扣除個人自費和自付的費用，其余醫(yī)療費用按分段計算。個人自費不進(jìn)入年度醫(yī)療費累計；個人自付不進(jìn)入住院起付線累計，但進(jìn)入起付線以后醫(yī)療費的累自費不進(jìn)入年度醫(yī)療費

20、累計；個人自付不進(jìn)入住院起付線累計，但進(jìn)入起付線以后醫(yī)療費的累計。計。 6 6、外配處方購藥僅限于門診（不包括特殊病種），待遇與在出具處方的醫(yī)院就醫(yī)一致。、外配處方購藥僅限于門診（不包括特殊病種），待遇與在出具處方的醫(yī)院就醫(yī)一致。 7 7、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人自付、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人自付1010，先在總醫(yī)療費中扣除自費及乙類藥、乙類項目個人，先在總醫(yī)療費中扣除自費及乙類藥、乙類項目個人自付，再扣除自付，再扣除1010。 8 8、住院、零星報銷醫(yī)療費以結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，連續(xù)住院、住院、零星報銷醫(yī)療費以結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，連續(xù)住院滿滿1212個月

21、時應(yīng)結(jié)算一次。醫(yī)療費結(jié)算錯誤應(yīng)在個月時應(yīng)結(jié)算一次。醫(yī)療費結(jié)算錯誤應(yīng)在3030天內(nèi)重新結(jié)算，并按重新結(jié)算時點的年度累計、天內(nèi)重新結(jié)算，并按重新結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算。人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算。 個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費包括： 自費、自付、自負(fù)及承擔(dān)4個部分。 個人自費：指不屬醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目等費用； 個人自付：指屬于醫(yī)保范圍但先由個人支付一定比例的費用，如乙類藥品需先由個人自付3%，CT等醫(yī)療服務(wù)項目個人自付5%，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)需先由個人自付10%等； 個人自負(fù)：指門診自負(fù)段、住院起付線內(nèi)個人支付的費用； 個人承擔(dān)：指超過門診自負(fù)段或住院起付線以上及特殊病種治療，由個人按比

22、例支付的費用。 個人自負(fù)和承擔(dān)部分可用歷年帳戶資金抵扣。 職工醫(yī)保綜合減負(fù)辦法 2009年5月起對患大病重病的職工醫(yī)保參保人員實施綜合減負(fù)辦法，職工基本醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)門診、住院及特殊病種治療醫(yī)療費中，住院醫(yī)療保險和外來工大病醫(yī)療保險參保人員年度內(nèi)住院及特殊病種治療醫(yī)療費中，個人自負(fù)+個人承擔(dān)醫(yī)療費累計在4000元以上部分可以減負(fù)補助。 年度內(nèi)個人自負(fù)+個人承擔(dān)醫(yī)療費累計在4000元以上部分減負(fù)補助80%，2萬元以上部分可以減負(fù)補助90%，每年度在7月份通過街道受理申請。 從2008醫(yī)保年度開始執(zhí)行，即2008年5月至2009年4月期間結(jié)算的醫(yī)療費中個人自負(fù)+個人承擔(dān)符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可減負(fù)

23、補助。 （五）就醫(yī)與結(jié)算（五）就醫(yī)與結(jié)算 享受醫(yī)保待遇后，參保人員應(yīng)隨帶本人享受醫(yī)保待遇后，參保人員應(yīng)隨帶本人醫(yī)療保險證歷本醫(yī)療保險證歷本，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)門，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院或選擇定點藥店購藥。診、住院或選擇定點藥店購藥。 發(fā)生的醫(yī)療費用由個人帳戶、統(tǒng)籌基金、發(fā)生的醫(yī)療費用由個人帳戶、統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院、大病救助金支付的部分由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院、藥店結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)的藥店結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)的4個部分由個人與醫(yī)院、個部分由個人與醫(yī)院、藥店結(jié)算。藥店結(jié)算。醫(yī)療保險的定點醫(yī)院：醫(yī)療保險的定點醫(yī)院： 三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他醫(yī)三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他醫(yī)院院

24、; ; 市區(qū)市區(qū)1010家三級醫(yī)院：家三級醫(yī)院： 第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院、李惠第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院、李惠利醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦兒醫(yī)院、利醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦兒醫(yī)院、113113醫(yī)院、醫(yī)院、鄞州人民醫(yī)院、康寧醫(yī)院、明州醫(yī)院鄞州人民醫(yī)院、康寧醫(yī)院、明州醫(yī)院 參保人員可用個人賬戶資金在定參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買點零售藥店直接購買寧波市城鎮(zhèn)職寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶外購非處方工基本醫(yī)療保險個人賬戶外購非處方藥藥品目錄藥藥品目錄內(nèi)的非處方藥，每次購內(nèi)的非處方藥，每次購買總額不能超過買總額不能超過80元。購買時先使用元。購買時先使用當(dāng)年賬戶，再使用歷年賬戶。當(dāng)

25、年賬戶，再使用歷年賬戶。 參保人員也可持定點醫(yī)療機構(gòu)出參保人員也可持定點醫(yī)療機構(gòu)出具的、加蓋處方外配專用章的處方到具的、加蓋處方外配專用章的處方到定點零售藥店購藥，結(jié)算待遇與出具定點零售藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)待遇一處方的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)待遇一致。致。 浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄，分甲類藥品、，分甲類藥品、乙類藥品二大類，部分藥品根據(jù)疾病種類限制使用。乙類藥品二大類，部分藥品根據(jù)疾病種類限制使用。 浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄包括診包括診療項目（包括醫(yī)用材料）及服務(wù)設(shè)施，分甲類項目、乙療項目（包括醫(yī)

26、用材料）及服務(wù)設(shè)施，分甲類項目、乙類項目二大類，部分項目根據(jù)疾病種類限制使用。類項目二大類，部分項目根據(jù)疾病種類限制使用。 參保人員使用甲類藥品、項目按醫(yī)保規(guī)定支付，使參保人員使用甲類藥品、項目按醫(yī)保規(guī)定支付，使用乙類藥品、項目，個人先自付用乙類藥品、項目，個人先自付3%-30%的費用。的費用。 乙類藥個人自付比例為乙類藥個人自付比例為3%（2類進(jìn)口藥個人先自付類進(jìn)口藥個人先自付30），人血白蛋白等血液制品個人先自付），人血白蛋白等血液制品個人先自付10%。 乙類項目中乙類項目中CT個人先自付個人先自付5%，核磁共振、彩超個，核磁共振、彩超個人先自付人先自付10%。 醫(yī)療保險基金支付范圍 參保

27、人員的工傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。另外，6類醫(yī)療費不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鐧C動車交通事故發(fā)生的醫(yī)療費、有賠付責(zé)任的醫(yī)療費、境外發(fā)生的醫(yī)療費等。 參保人員的工傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理。 特殊情況就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理特殊情況就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理 特殊情況包括：特殊病種治特殊情況包括：特殊病種治療、家庭病床、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異療、家庭病床、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地居住就醫(yī)。地居住就醫(yī)。 特殊病種治療指以下7類： 1、惡性腫瘤化療、放療； 2、重癥尿毒癥透析治療； 3、器官和組織移植后抗排異治療； 4、7種精神類疾病?？浦委煟壕穹至寻Y、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲

28、緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病； 5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合治療； 6、再生障礙性貧血綜合治療； 7、血友病治療。 進(jìn)行上述治療的，經(jīng)辦理相關(guān)登記手續(xù)后，可以享受特殊病種治療醫(yī)療待遇 。家庭病床：家庭病床： 患惡性腫瘤晚期、癱瘓、肺心病、嚴(yán)重患惡性腫瘤晚期、癱瘓、肺心病、嚴(yán)重肺氣腫、下肢骨折恢復(fù)期及年滿肺氣腫、下肢骨折恢復(fù)期及年滿8080周歲且周歲且行動不便的參保人員因治療需要可設(shè)立家行動不便的參保人員因治療需要可設(shè)立家庭病床，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，一庭病床，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)，一次登記有效期為次登記有效期為3 3個月。個月。 轉(zhuǎn)外地治療：轉(zhuǎn)外地治療： 參保人員因病情需要

29、轉(zhuǎn)外地就參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)醫(yī)的，由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請轉(zhuǎn)院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)一般限上外地就醫(yī)手續(xù)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)一般限上海、杭州兩地指定三級醫(yī)療機構(gòu)海、杭州兩地指定三級醫(yī)療機構(gòu) 。 下列下列2類人員可以申請異地定點就醫(yī)：類人員可以申請異地定點就醫(yī)： 1、在職職工長期（半年以上）駐外工作、在職職工長期（半年以上）駐外工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)；或進(jìn)修學(xué)習(xí)； 2、退休人員異地居住。、退休人員異地居住。 辦理異地定點就醫(yī)手續(xù)時，可在異地確定辦理異地定點就醫(yī)手續(xù)時，可在異地確定2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本

30、人在異地家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人在異地的定點醫(yī)療機構(gòu)，辦理后次月的定點醫(yī)療機構(gòu)，辦理后次月1日起享受異地日起享受異地定點就醫(yī)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付定點就醫(yī)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付后零星報銷。異地定點期間，參保人員不能后零星報銷。異地定點期間，參保人員不能在我市定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店記帳結(jié)算在我市定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店記帳結(jié)算 。職工醫(yī)保政策調(diào)整前后門診待遇舉例 退休人員張大媽患高血壓，長期在家門口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)配藥，2009年度（2009年5月至2010年4月）的門診醫(yī)療費4000元（其中3000元為乙類藥，屬于慢性病61種藥范圍，其它為甲類藥和甲類項目），個人帳戶今

31、年有1350元，政策沒調(diào)整前張大媽一年門診醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額為662.8元，個人負(fù)擔(dān)比為16.6： 門診自負(fù)段400元乙類藥個人先自付90元（4000-1350-400-90）自負(fù)段超出后社區(qū)醫(yī)院門診就醫(yī)退休人員個人承擔(dān)8662.8元 政策調(diào)整后張大媽一年門診醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額為515.6元，降低了147.2元，個人負(fù)擔(dān)比為12.9%： 門診自負(fù)段300元乙類藥個人先自付30元（4000-1350-300-30）自負(fù)段超出后社區(qū)醫(yī)院退休人員個人承擔(dān)8515.6元 張大媽2009年6月患了腦溢血，到市第一醫(yī)院住院，出院時總醫(yī)療費為40000元（其中20000元為乙類藥，其它為甲類藥和甲類項目），

32、退休人員住院醫(yī)療費3.5萬元以下個人承擔(dān)比例15，3.5萬元以上個人承擔(dān)比例10，政策沒調(diào)整前張大媽住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額為7450元，個人負(fù)擔(dān)比為18.6： 住院起付線1000元乙類藥個人先自付1000元（35000-1000-1000）155000107450元 政策調(diào)整后張大媽住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)金額為7025元，降低了425元，個人負(fù)擔(dān)比為17.5%： 住院起付線900元乙類藥個人先自付600元（35000-900-600）155000107025元職工醫(yī)保政策調(diào)整前后住院待遇舉例職工醫(yī)保綜合減負(fù)舉例 上述舉例中的張大媽在一個年度內(nèi)的個人自負(fù)和個人承擔(dān)的醫(yī)療費為6911元（乙類藥個人先自

33、付部分不在減負(fù)范圍），符合綜合減負(fù)條件，在第二年的7月份可以到所在的街道社會保障救助站申請，其中4000元以上部分可減負(fù)80，即可減輕個人負(fù)擔(dān)2329元。 年度內(nèi)個人自負(fù)和承擔(dān)的醫(yī)療費合計（515.6-30）（7025-600）6911元 減負(fù)補助（6911-4000）802329元二、我市多層次的醫(yī)療保障體系二、我市多層次的醫(yī)療保障體系 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度 （二）（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 （三）（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 （四）補充醫(yī)療保險（四）補充醫(yī)療保險 （五）社會醫(yī)療救助辦法（五）社會醫(yī)療救助辦法市區(qū)城

34、鎮(zhèn)居民基本市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險 “病有所醫(yī)病有所醫(yī)”是民生問題的重中之重，落實科學(xué)發(fā)展是民生問題的重中之重，落實科學(xué)發(fā)展觀要求更加重視經(jīng)濟和社會協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)注民生，改善觀要求更加重視經(jīng)濟和社會協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)注民生，改善民生，把發(fā)展的真正目的體現(xiàn)到滿足人民的需要，是政民生，把發(fā)展的真正目的體現(xiàn)到滿足人民的需要，是政府義不容辭的職責(zé)，也是維護(hù)社會和諧的基礎(chǔ)。府義不容辭的職責(zé)，也是維護(hù)社會和諧的基礎(chǔ)。 20012001年和年和20032003年，我市分別啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保年，我市分別啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，將用人單位職工、靈活就業(yè)群險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，將用人單位職工、

35、靈活就業(yè)群體和農(nóng)村居民納入了醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，但仍有部體和農(nóng)村居民納入了醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，但仍有部分城鎮(zhèn)戶籍的老年居民、學(xué)生、嬰幼兒沒有社會醫(yī)療保分城鎮(zhèn)戶籍的老年居民、學(xué)生、嬰幼兒沒有社會醫(yī)療保障，成為障，成為“全民醫(yī)保全民醫(yī)?！钡囊粔K短板。的一塊短板。 20072007年起，市政府把年起，市政府把“建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度”列入了政府實事工程，列入了政府實事工程，寧波市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療寧波市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法保險暫行辦法于于20072007年年9 9月出臺。實施居民醫(yī)保是我市月出臺。實施居民醫(yī)保是我市貫徹落實十七大精神、落實科學(xué)發(fā)展觀的重大舉

36、措，使貫徹落實十七大精神、落實科學(xué)發(fā)展觀的重大舉措，使各類居民的醫(yī)療保障問題都有了相應(yīng)的制度安排。各類居民的醫(yī)療保障問題都有了相應(yīng)的制度安排。 經(jīng)過2007年、2008年兩次參保辦理，目前，各類居民和學(xué)生參保人數(shù)為430306名，總體參保率為87.3%。 其中各類居民115791名（嬰幼兒31137名、老年居民55084名、非從業(yè)人員29570名），參保率達(dá)到了91.4。 其中學(xué)生314515名（大學(xué)生104210名、中小學(xué)生210305名），參保率為85.9%， 1、制度特點政策設(shè)計政策設(shè)計“兩高兩全兩高兩全”，體現(xiàn)居民醫(yī)保的寧波特色。，體現(xiàn)居民醫(yī)保的寧波特色。兩高：兩高： 一是財政補助比例

37、“高”。在籌資總額中各類參保人員的財政補助比例平均達(dá)到50%，在省內(nèi)處于最高水平，低保對象、二級及以上殘疾人等困難群體的個人繳費由財政全額補助； 二是醫(yī)療待遇水平“高”。醫(yī)療費的基金平均支付比例達(dá)到了54.8%，總體待遇水平高于杭州等省內(nèi)城市； 兩全：兩全： 一是制度覆蓋范圍對象“全”。將城鎮(zhèn)沒有參加職工醫(yī)保的老年居民、非從業(yè)人員及嬰幼兒全部納入?yún)⒈７秶?，為使制度覆蓋無盲點，還將市區(qū)各類中小學(xué)、高等院校就讀所有學(xué)生納入?yún)⒈７秶?，不分戶籍財政給予相同標(biāo)準(zhǔn)補助； 二是疾病保障范圍“全”。待遇享受范圍包括門診和住院醫(yī)療與職工醫(yī)保完全一致，藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的使用范圍及定點醫(yī)院也完全與職工醫(yī)保一致，2

38、008年12月又實施了參保居民享受政府出資的免費健康體檢。 這“兩高兩全”充分體現(xiàn)了政府對民生工程的重視和我市社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。2 2、適用范圍、適用范圍市六區(qū)范圍（包括3個開發(fā)區(qū)）海曙江東江北鄞州北侖適用適用范圍范圍鎮(zhèn)海國家高新區(qū)大榭開發(fā)區(qū)東錢湖度假區(qū)3、參保對象 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象分為兩大類：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象分為兩大類： 第一大類：限市區(qū)非農(nóng)戶籍人員，主要為第一大類：限市區(qū)非農(nóng)戶籍人員，主要為老年人、非從業(yè)人員和嬰幼兒。老年人、非從業(yè)人員和嬰幼兒。0808年年1 1月已實施月已實施住院醫(yī)療統(tǒng)籌，住院醫(yī)療統(tǒng)籌，0909年年1 1月起實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌。月起實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌。

39、 第二大類：在市區(qū)范圍內(nèi)各類全日制高校、第二大類：在市區(qū)范圍內(nèi)各類全日制高校、中專、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校在冊就讀的學(xué)生，中專、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校在冊就讀的學(xué)生，不限定市區(qū)戶籍。不限定市區(qū)戶籍。0808年年9 9月實施住院醫(yī)療統(tǒng)籌，月實施住院醫(yī)療統(tǒng)籌，0909年年9 9月起實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌。月起實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌。第一大類又分為3類群體： 男：男：60歲以上女：女：50歲以上男：男：18歲以上、60歲以下女：女：18歲以上、50歲以下18歲以下老年居民非從業(yè)人員嬰幼兒和其他未入學(xué)未成年人市區(qū)城鎮(zhèn)非農(nóng)戶籍第二大類：在市區(qū)范圍內(nèi)各類全日第二大類：在市區(qū)范圍內(nèi)各類全日制高校、中專、技校、中小學(xué)等各

40、制高校、中專、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校在冊就讀的學(xué)生，不限定市類學(xué)校在冊就讀的學(xué)生，不限定市區(qū)戶籍。區(qū)戶籍。 居民醫(yī)保參保對象分類及參保繳費規(guī)定居民醫(yī)保參保對象分類及參保繳費規(guī)定參保對象分類參保對象分類繳費標(biāo)準(zhǔn)（元繳費標(biāo)準(zhǔn)（元/人、人、年）年）實施時間實施時間參保辦參保辦理理地點地點個人繳費全個人繳費全額補助人員額補助人員戶戶籍籍人員人員界定界定年齡年齡人員人員簡稱簡稱個人個人繳納繳納財政財政補助補助合計合計市區(qū)非農(nóng)戶籍未參加職工醫(yī)療保險老年居民、非從業(yè)人員女50歲以上（含）、男60歲以上（含）老年居民4005009002009年5月辦理參保手續(xù)，09年9月1日起享受待遇戶籍所在地街道社會保障救

41、助站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動服務(wù)站）市區(qū)非農(nóng)戶籍4類群體：重點優(yōu)撫對象；二級及以上殘疾人；最低生活保障人員；社會扶助人員女18歲至50歲、男18歲至60歲非從業(yè)人員550150700嬰兒、學(xué)齡前兒童6歲（含）以下嬰幼兒200250450未入學(xué)未成年人6歲（含）以下、18歲（含）以上未入學(xué)未成年人100150250不限戶籍市區(qū)內(nèi)全日制高校、中專、技校、中小學(xué)等各類學(xué)校學(xué)生學(xué)生100150250所在學(xué)校說明：說明： 1 1、新生兒可在出生、新生兒可在出生3 3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)，按年度標(biāo)個月內(nèi)辦理參保手續(xù)，按年度標(biāo)準(zhǔn)繳費，繳費次月起享受待遇。準(zhǔn)繳費，繳費次月起享受待遇。 2 2、20092009年年1 1月至月

42、至8 8月為過渡期，學(xué)生沒有門診待遇，其月為過渡期，學(xué)生沒有門診待遇，其他居民有門診待遇。他居民有門診待遇。20092009年年9 9月起年度調(diào)整為每年月起年度調(diào)整為每年9 9月月1 1日日至次年至次年8 8月月3131日，學(xué)生自日，學(xué)生自20092009年年9 9月起享受門診待遇。月起享受門診待遇。 3 3、已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可由個人自愿選擇是、已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可由個人自愿選擇是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。 4 4、1818周歲（含）以下市區(qū)非農(nóng)戶籍未成年人在外地就周歲（含）以下市區(qū)非農(nóng)戶籍未成年人在外地就讀、外地寄養(yǎng)的，憑有關(guān)證明按未入學(xué)未成年人參加居

43、民讀、外地寄養(yǎng)的，憑有關(guān)證明按未入學(xué)未成年人參加居民醫(yī)療保險；醫(yī)療保險；1818周歲以上市區(qū)非農(nóng)戶籍人員在外地就讀的，周歲以上市區(qū)非農(nóng)戶籍人員在外地就讀的，憑有關(guān)證明按非從業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險。憑有關(guān)證明按非從業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險。 5 5、已參加機關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，、已參加機關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，暫不參加居民醫(yī)療保險。暫不參加居民醫(yī)療保險。 6 6、參保人員年齡計算以年度末最后一天為基準(zhǔn)。、參保人員年齡計算以年度末最后一天為基準(zhǔn)。 4 4、醫(yī)療待遇、醫(yī)療待遇 居民醫(yī)療保險待遇分為： 門診治療的待遇 住院治療的待遇（包括急診留觀和家庭病床） 特殊病種治療

44、項目治療的待遇（包括門診和住院治療形式）居民醫(yī)保醫(yī)療待遇居民醫(yī)保醫(yī)療待遇人員人員類別類別門診醫(yī)療費門診醫(yī)療費（沒有藥店（沒有藥店購藥和處方購藥和處方外配）外配）住院醫(yī)療費（年度內(nèi)累計計算，分為五段），發(fā)生數(shù)住院醫(yī)療費（年度內(nèi)累計計算，分為五段），發(fā)生數(shù)1010萬元以上不支付萬元以上不支付特殊病特殊病種待遇，種待遇，發(fā)生數(shù)發(fā)生數(shù)1010萬元萬元以上不以上不支付支付院外檢院外檢查查治療（治療（單獨記單獨記賬）賬）轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)外地就地就醫(yī)醫(yī)起付標(biāo)起付標(biāo)準(zhǔn)以下準(zhǔn)以下起付線至起付線至1 1萬元（含）萬元（含）1 1萬元至萬元至2 2萬元（含）萬元（含）2 2萬元至萬元至4 4萬元（含）萬元（含）4 4萬元至萬

45、元至1010萬元（含）萬元（含）老年居民和非從業(yè)人員年度累計起付線100元起付線以上，三級醫(yī)院基金支付30%，社區(qū)醫(yī)院基金支付60%，其他醫(yī)院基金支付45%（學(xué)生09年9月前無門診待遇）起付線額度：三級醫(yī)院900元 ；其他醫(yī)院600元 ；社區(qū)醫(yī)院300元，由個人自負(fù)統(tǒng)籌基金支付55%，個人承擔(dān)45統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔(dān)40統(tǒng)籌基金支付65%，個人承擔(dān)35統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30統(tǒng)籌基金支付65，個人承擔(dān)35統(tǒng)籌基金支付65，個人承擔(dān)35個人先自付15，再按分段支付嬰幼兒等未成年人及學(xué)生統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30統(tǒng)籌基金支付75%，個人承擔(dān)25統(tǒng)籌基金支付80%，個人承擔(dān)20

46、統(tǒng)籌基金支付85%，個人承擔(dān)15統(tǒng)籌基金支付80，個人承擔(dān)20統(tǒng)籌基金支付80，個人承擔(dān)20居民醫(yī)保醫(yī)療待遇說明居民醫(yī)保醫(yī)療待遇說明 1 1、門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費和特殊病種醫(yī)療費分別累計計算。在社、門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費和特殊病種醫(yī)療費分別累計計算。在社區(qū)醫(yī)院住院基金支付比例提高區(qū)醫(yī)院住院基金支付比例提高5 5個百分點。個百分點。 2 2、20092009年年5 5月月1 1日起，絕大多數(shù)乙類藥個人先自付比例為日起，絕大多數(shù)乙類藥個人先自付比例為3%3%，在社，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配慢性病的區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配慢性病的6161種藥個人先自付比例為種藥個人先自付比例為1%1%。 3 3、年度內(nèi)多次住

47、院的，起付線按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，首次住院、年度內(nèi)多次住院的，起付線按最高標(biāo)準(zhǔn)計算一次，首次住院（不包括轉(zhuǎn)外地）低于（不包括轉(zhuǎn)外地）低于20002000元（不含自費）的，起付線減半。元（不含自費）的，起付線減半。 4 4、門診醫(yī)療費封頂線為、門診醫(yī)療費封頂線為30003000元，住院和特殊病種醫(yī)療費封頂線各元，住院和特殊病種醫(yī)療費封頂線各為為1010萬元，封頂線均指年度內(nèi)醫(yī)療費的發(fā)生數(shù)。萬元，封頂線均指年度內(nèi)醫(yī)療費的發(fā)生數(shù)。 5 5、進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算時，先扣除個人自費和自付的費用，其余醫(yī)療、進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算時，先扣除個人自費和自付的費用，其余醫(yī)療費用按分段計算，個人自費和自付部分不計入居民醫(yī)保年度累

48、計。費用按分段計算，個人自費和自付部分不計入居民醫(yī)保年度累計。 6 6、居民醫(yī)療保險的基金支付范圍、用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)定、居民醫(yī)療保險的基金支付范圍、用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)定、相關(guān)醫(yī)療費計算辦法與職工醫(yī)療保險一致。相關(guān)醫(yī)療費計算辦法與職工醫(yī)療保險一致。 7 7、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人自付、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人自付1515，先在總醫(yī)療費中扣除自費及，先在總醫(yī)療費中扣除自費及乙類藥、乙類項目個人自付，再扣除乙類藥、乙類項目個人自付，再扣除1515。 8 8、住院、零星報銷醫(yī)療費以結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待、住院、零星報銷醫(yī)療費以結(jié)算時點的年度累計、人員身份、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，連續(xù)住院滿遇標(biāo)

49、準(zhǔn)計算，連續(xù)住院滿1212個月時應(yīng)結(jié)算一次。個月時應(yīng)結(jié)算一次。 門診醫(yī)療待遇舉例門診醫(yī)療待遇舉例 張大媽因患高血壓一直在白沙醫(yī)院（白沙醫(yī)院屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中張大媽因患高血壓一直在白沙醫(yī)院（白沙醫(yī)院屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診就醫(yī)，一年內(nèi)累計發(fā)生醫(yī)療費心）門診就醫(yī)，一年內(nèi)累計發(fā)生醫(yī)療費32003200元（每次就醫(yī)醫(yī)療費相加），元（每次就醫(yī)醫(yī)療費相加），其中自費藥其中自費藥100100元、乙類藥品元、乙類藥品10001000元，甲類藥品及治療檢查費用元，甲類藥品及治療檢查費用21002100元。元。張大媽的醫(yī)療待遇是這樣計算的：張大媽的醫(yī)療待遇是這樣計算的： （1 1）在醫(yī)療費中先扣除醫(yī)?；鹬Ц斗?/p>

50、圍外的費用，個人自費）在醫(yī)療費中先扣除醫(yī)保基金支付范圍外的費用，個人自費100100元（自費藥、自費項目完全由個人負(fù)擔(dān)）；個人自付元（自費藥、自費項目完全由個人負(fù)擔(dān)）；個人自付 5050元（元（10001000元乙元乙類藥由個人自付類藥由個人自付5%5%）。）。 （2 2）扣除自費和自付的醫(yī)療費后，余下醫(yī)療費為）扣除自費和自付的醫(yī)療費后，余下醫(yī)療費為30503050元，由于門診元，由于門診醫(yī)療費支付封頂線為醫(yī)療費支付封頂線為30003000元，所以超出的元，所以超出的5050元由張大媽個人負(fù)擔(dān)，元由張大媽個人負(fù)擔(dān)，30003000元部分由醫(yī)保基金和張大媽個人共同承擔(dān)。門診醫(yī)療費醫(yī)?；鹌鸶毒€元部分由醫(yī)保基金和張大媽個人共同承擔(dān)。門診醫(yī)療費醫(yī)?；鹌鸶毒€為為100100元，所以元，所以100100元部分由張大媽承擔(dān)，元部分由張大媽承擔(dān)，100100元以上至元以上至30003000元部分，醫(yī)元部分，醫(yī)保基金承擔(dān)?；鸪袚?dān)60%60%，共，共17401740元，張大媽承擔(dān)元，張大媽承擔(dān)40%40%，共，共11601160元。元。 以上張大媽個人現(xiàn)金支付給白沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共以上張大媽個人現(xiàn)金支付給白沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共14601460元，其元，其余余17401740元由醫(yī)?；鹩涃~支付。元由醫(yī)保基金記賬支付。住院醫(yī)療待遇舉例住院醫(yī)療待遇舉例 李大伯因腦血栓在寧大附屬醫(yī)院（三級醫(yī)院