產(chǎn)科出血問題課件

1、產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血救治中的產(chǎn)科出血救治中的 診斷與處理診斷與處理產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 2010 2010年孕產(chǎn)婦死亡率年孕產(chǎn)婦死亡率 /10/10萬萬 城市城市 農(nóng)村農(nóng)村 全國全國 16.0 21.7 19.316.0 21.7 19.3產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)產(chǎn) 科科 出出 血血妊妊 娠娠高血壓高血壓 產(chǎn)褥產(chǎn)褥 感染感染 內(nèi)內(nèi) 科科 合并癥合并癥羊羊 水水 栓栓 塞塞其他其他全國全國27.119.571.3530.7613.88 17.25城市城市19.7910.10 0.9334.3314.85 19.9農(nóng)村農(nóng)村31.139.281.5828.8113.36 15.7

2、920102010年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成 % %產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題20092009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料年孕產(chǎn)婦死亡分析資料 /10/10萬萬 可避免死亡可避免死亡 77.4% 77.4% 不可避免死亡不可避免死亡 22.59%22.59%醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識技能醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識技能 33.8%33.8% 管理管理 33.5%33.5%產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 一、病種一、病種 孕早期孕早期 -異位妊娠異位妊娠 9-13%9-13% 孕晚期、產(chǎn)時孕晚期、產(chǎn)時 - - 產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血 產(chǎn)后產(chǎn)后 - - 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出

3、血80%80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、問題三、問題 早期識別早期識別 有效止血有效止血 容量的及時補充（液體、成分血）容量的及時補充（液體、成分血）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題異位妊娠的危險因素異位妊娠的危險因素 既往異位妊娠史既往異位妊娠史 輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)） 卵管炎癥的病史卵管炎癥的病史 僅用孕激素避孕僅用孕激素避孕 宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)避孕器避孕 宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史 可能會發(fā)生于可能會發(fā)生于無危險因素的婦女無危險因素的婦女 ! 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 異位妊娠異位妊娠 病理生理和癥狀病理生理和癥狀 I I妊

4、娠妊娠著床于輸卵管著床于輸卵管正常正常hCGhCG停經(jīng)停經(jīng)妊娠癥狀妊娠癥狀產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 異位妊娠異位妊娠 病理生理和癥狀病理生理和癥狀 IIII血運減少血運減少胎盤壞死胎盤壞死hCGhCG下降下降侵蝕輸卵管侵蝕輸卵管妊娠癥狀妊娠癥狀 消消 失失出血出血和剝脫和剝脫疼痛疼痛 早期識別重要！早期識別重要！80%80%可在破裂前診斷！可在破裂前診斷！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 異位妊娠異位妊娠 病理生理和癥狀病理生理和癥狀 IIIIII腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血休克休克死亡死亡腹痛、腹痛、放射至肩部，放射至肩部，肛門墜感，肛門墜感，暈厥暈厥體位性低血壓體位性低血壓 死亡死亡 診斷診斷 病史；生命

5、體征：病史；生命體征： 血壓、脈搏血壓、脈搏/ /休克指數(shù)休克指數(shù)腹部體征：腹部體征：壓痛、反跳痛、移動性濁音壓痛、反跳痛、移動性濁音 最容易診斷！最容易診斷！ 又最不容易診斷！又最不容易診斷！誤診誤診急性胃腸炎急性胃腸炎中毒性痢疾中毒性痢疾溶血性貧血溶血性貧血盆腔炎、心絞痛盆腔炎、心絞痛腦血管意外腦血管意外產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題異位妊娠的診斷異位妊娠的診斷 血清血清 hCG48-72hCG48-72小時不能上升到小時不能上升到2 2倍倍 血清孕酮水平異常低下血清孕酮水平異常低下 5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宮內(nèi)妊娠存活提示宮內(nèi)妊娠存活 超聲（經(jīng)陰道超聲）超聲（經(jīng)陰道超聲）

6、宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠 hCG1800mIU/mlhCG1800mIU/ml無妊娠囊高度提示無妊娠囊高度提示 子宮外看到胎心搏動的胚胎。子宮外看到胎心搏動的胚胎。 陷阱：假妊娠囊，黃體破裂陷阱：假妊娠囊，黃體破裂 腹腔鏡腹腔鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題實驗室和超聲的相關(guān)性 LMPLMP推算的推算的孕周孕周 經(jīng)腹部經(jīng)腹部超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn) 經(jīng)陰道經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn) 血清血清 -hCG -hCG mIU/ml IRP mIU/ml IRP 5 20,00020,000產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題Uterus子宮外腫物子宮外腫物 異位妊娠異位妊娠子宮外腫物子宮

7、外腫物產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題異位妊娠的子宮外表現(xiàn)異位妊娠的子宮外表現(xiàn) 超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn) _異位妊娠的危險異位妊娠的危險 沒有腫物或游離液體沒有腫物或游離液體 20%20%一些游離液一些游離液 71%71%混合回聲包塊混合回聲包塊 85%85%中到大量積液中到大量積液 95%95%混合回聲包塊伴積液混合回聲包塊伴積液 100%100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題用用1818或或2020針頭的針頭的注射器穿刺進(jìn)入注射器穿刺進(jìn)入陰道后穹隆、吸陰道后穹隆、吸出液體。出液體。 血球壓積血球壓積 15%15%代表腹腔內(nèi)活代表腹腔內(nèi)活躍出血。躍出血。

8、 后穹隆穿刺后穹隆穿刺產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 治療原則治療原則 有效止血（手術(shù)止血）有效止血（手術(shù)止血） 容量補充容量補充 靜脈通道建立靜脈通道建立 先晶體后膠體先晶體后膠體 及時轉(zhuǎn)院及時轉(zhuǎn)院 準(zhǔn)備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系準(zhǔn)備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系 及時手術(shù)止血及時手術(shù)止血 成分血輸入（或自體血輸入）成分血輸入（或自體血輸入）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 前置胎盤前置胎盤1 1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡 多產(chǎn)多產(chǎn) 吸煙吸煙2 2 孕晚期的發(fā)生率為孕晚期的發(fā)生率為1/2001/200次妊娠次妊娠3 3 第第16162020周超聲檢查周超聲

9、檢查 有有5050可見有低置胎盤狀態(tài)?？梢娪械椭锰ケP狀態(tài)。90%90%的的3030周后超聲檢查正常。周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注！對高危人群超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注！ 尤其是在剖宮產(chǎn)前！尤其是在剖宮產(chǎn)前！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題胎盤粘連胎盤粘連 粘連（粘連（ placenta placenta acaccretacreta） 植入（植入（ placenta placenta inincreta creta ） 穿透（穿透（ placenta placenta perpercreta creta ）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 前置胎盤前置胎盤 前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率：前置胎盤發(fā)生胎

10、盤粘連的概率： 沒有子宮瘢痕沒有子宮瘢痕 1-5%1-5% 1次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn) 11-25%11-25% 2 2次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn) 35-47%35-47% 4 4次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn) 50-67%50-67%英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中：英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中： 子宮瘢痕，子宮瘢痕， 彩超明確胎盤位置，切口處種植？彩超明確胎盤位置，切口處種植？ 如覆蓋原子宮切口，如覆蓋原子宮切口， 行行MRIMRI檢查：植入或粘連？檢查：植入或粘連？產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 治療中的問題治療中的問題1 1 期待目的：延長孕齡，增加成活能力；期待目的：延長孕齡，增加成活能力； 監(jiān)測：子宮的敏感性，

11、出血量監(jiān)測：子宮的敏感性，出血量2 2 期待的地點：期待的地點： 有血源，有時刻手術(shù)的條件。有血源，有時刻手術(shù)的條件。 分娩計劃的準(zhǔn)備分娩計劃的準(zhǔn)備 （分娩方式，術(shù)中止血方法等）。（分娩方式，術(shù)中止血方法等）。 手術(shù)時機(jī)的安排手術(shù)時機(jī)的安排: : 綜合孕周、癥狀、綜合孕周、癥狀、 新生兒學(xué)科水平、血源、新生兒學(xué)科水平、血源、 技術(shù)力量等。技術(shù)力量等。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 胎盤早剝胎盤早剝 高危因素高危因素 妊娠高血壓疾病、妊娠高血壓疾病、 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 子宮的高張力子宮的高張力 胎盤剝離的病史胎盤剝離的病史 無法解釋的無法解釋的MSAFPMSAFP升高升高 胎盤功能異?；虿蛔闾ケP功能異?；虿蛔?/p>

12、 孕婦有血栓形成傾向孕婦有血栓形成傾向/ /代謝異常代謝異常產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫外出血、血性羊水、胎盤后血腫 20%20%是隱性是隱性 “子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中” 二、腹痛（宮縮間歇不放松?。┒?、腹痛（宮縮間歇不放松！）三、母兒生命體征變化三、母兒生命體征變化 胎盤早剝的癥狀及體征胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個臨床診斷！早剝是一個臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！早產(chǎn)？早產(chǎn)？子宮破裂子宮破裂？母心動過速母心動過速休克指數(shù)休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，放松子宮體征：高度，壓痛，放松胎兒窘迫胎兒窘迫產(chǎn)科出血

13、問題產(chǎn)科出血問題 I I度：輕度度：輕度 常在分娩時發(fā)現(xiàn)常在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊胎盤后血塊方確診方確診 IIII度：子宮緊張、壓痛，度：子宮緊張、壓痛，胎兒存活胎兒存活 IIIIII度：度：胎兒死亡胎兒死亡 IIIa IIIa 沒有凝血功能障礙（沒有凝血功能障礙（2/32/3） IIIb IIIb 有凝血功能障礙（有凝血功能障礙（1/31/3）SherSher氏分類氏分類 -胎盤早剝胎盤早剝產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度 人工破膜：減張人工破膜：減張 補充血容量補充血容量 快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)新生兒）快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，

14、轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥：（監(jiān)測并發(fā)癥：凝血、尿量在凝血、尿量在30ml/hr30ml/hr以上，以上，子宮胎盤卒中，紅細(xì)胞壓積子宮胎盤卒中，紅細(xì)胞壓積 HCT30%HCT30%） 做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備治療治療-II-II度胎盤早剝度胎盤早剝產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 1/3 1/3 發(fā)生在發(fā)生在IIIIII度胎盤早剝中度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見如果胎兒存活，通常不常見 病因：消耗性、病因：消耗性、DICDIC 補充血小板和新鮮冰凍血漿補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP) 如果嚴(yán)重，可以補充因子如果嚴(yán)重，可以補充因子VIIVII或冷沉淀物或冷

15、沉淀物 根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機(jī)根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機(jī) 評估孕婦血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)評估孕婦血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài) 最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題病病 例例產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題病例摘要病例摘要 31 31歲，于歲，于20102010年年9 9月月2323日因日因“胎兒窘迫胎兒窘迫” 急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 娩出一男嬰，出生體重娩出一男嬰，出生體重4260g4260g。 胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血 達(dá)達(dá)2

16、500ml2500ml，DICDIC。 予予按摩按摩子宮及子宮及縮宮藥物縮宮藥物效果不佳，效果不佳， 擬給予擬給予水囊水囊壓迫止血失敗。壓迫止血失敗。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 于術(shù)后于術(shù)后2 2小時小時2525分鐘分鐘, ,再次開腹止血，再次開腹止血， 術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克， 血壓最低血壓最低75/50mmHg75/50mmHg，心率，心率140bpm140bpm， 持續(xù)一小時，血氧飽和度持續(xù)一小時，血氧飽和度100%100%， 予多巴胺升壓，予多巴胺升壓， 術(shù)畢查血小板下降至最低術(shù)畢查血小板下降至最低353510109 9/L/L。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 兩次手術(shù)累計兩次

17、手術(shù)累計出血達(dá)出血達(dá)5120ml5120ml， 共輸入共輸入懸浮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞16U16U， 血漿血漿2200ml2200ml，纖維蛋白原，纖維蛋白原7g7g， 血小板血小板1U1U，尿量共尿量共1050ml1050ml。 術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)“ARDSARDS，急性腎功能不全，急性腎功能不全” 于于9 9月月2424日日 ( (術(shù)后術(shù)后1010小時小時) ) 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入IIII級醫(yī)院級醫(yī)院ICUICU病病房。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 入院后出現(xiàn)入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，血氧飽和度下降， 化驗檢查示化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損心肌、胰腺、肝臟均受損， 繼續(xù)給予繼續(xù)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣；

18、 持續(xù)持續(xù)腎臟替代治療腎臟替代治療； 抗感染，循環(huán)支持抗感染，循環(huán)支持治療。治療。 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 于于9 9月月2929日日 16:0016:00轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院ICUICU。 入院后診斷：入院后診斷： 1. 1. 多器官功能不全多器官功能不全 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 彌漫性肺泡出血彌漫性肺泡出血 急腎損傷急腎損傷 肝損傷肝損傷 2. 2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血 3. 3. 溶血性尿毒癥溶血性尿毒癥 4. 4. 貧血（中度）貧血（中度）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 后因感染切除子宮，后因感染切除子宮， 因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。

19、因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。 歷經(jīng)歷經(jīng)4646天搶救成功出院天搶救成功出院 反反 思？思？產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 反思反思1 1 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出血進(jìn)行分析了嗎？血進(jìn)行分析了嗎？2 2 術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計到？有何防范措施？后出血是否估計到？有何防范措施？ 3 3 在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何？容量補充及時？速度以及比例合適何？容量補充及時？速度以及比例合適否？否？4 4 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為何？術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為何？ 5 5 預(yù)防嚴(yán)

20、重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么？預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么？產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)后出血處理中產(chǎn)后出血處理中 的的 幾個問題幾個問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 前前 言言 產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素，產(chǎn)后出血的危險因素， 有效的預(yù)防有效的預(yù)防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時診斷，積極處理，及時診斷，積極處理， 減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡。減低孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 評估評估-決策決策-實施實施 E-D-AE-D-A決策決策行動行動評

21、估評估產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)前評估產(chǎn)前評估 四大出血原因：乏力四大出血原因：乏力 產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷 胎盤因素胎盤因素 凝血障礙凝血障礙轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)時評估產(chǎn)時評估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素 措施：措施： 及時轉(zhuǎn)院；及時轉(zhuǎn)院； 開放靜脈通道；開放靜脈通道； 做好會陰保護(hù)，必要時行會陰側(cè)切。做好會陰保護(hù)，必要時行會陰側(cè)切。 積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極預(yù)防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程；積極正確處理第三產(chǎn)程；產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出

22、血問題 產(chǎn)后評估產(chǎn)后評估 胎兒娩出后胎兒娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn)發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 胎盤娩出后胎盤娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn)發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 措施措施 1 .1 .建立兩條靜脈通道建立兩條靜脈通道 （一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮， 一條維持血容量）。一條維持血容量）。 2. 2. 積極處理第三產(chǎn)程：積極處理第三產(chǎn)程： 3. 3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 4. 4. 做好生命體征的監(jiān)測。做好生命體征的監(jiān)測。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題第三產(chǎn)程的積極處理第三產(chǎn)程的積極處理產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題第三產(chǎn)程處理第三產(chǎn)程處理期待期待 等待胎盤剝離等待胎盤剝離 臍帶未鉗夾

23、臍帶未鉗夾 胎盤自行娩出胎盤自行娩出 在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題第三產(chǎn)程處理第三產(chǎn)程處理積極處理積極處理 在在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩出后給藥也可受益胎盤娩出后給藥也可受益 提早鉗夾和切斷臍帶提早鉗夾和切斷臍帶 (45-90(45-90秒秒) ) 有控地牽引臍帶有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地牽拉持續(xù)的張力，輕柔地牽拉 胎盤娩出后按摩子宮胎盤娩出后按摩子宮Brandt手法手法雙手壓迫和雙手壓迫和 按摩子宮按摩子宮產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題鉗夾臍帶的時間鉗夾臍帶的時間 延遲（延遲（45459090秒）的可能好處

24、：秒）的可能好處： 減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生 減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDSRDS的發(fā)生的發(fā)生 母胎輸血或致敏的可能性不大母胎輸血或致敏的可能性不大產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 識 別 關(guān)1 出血量的準(zhǔn)確測量出血量的準(zhǔn)確測量2 2 加強(qiáng)產(chǎn)后加強(qiáng)產(chǎn)后2-42-4小時的觀察記錄小時的觀察記錄產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量產(chǎn)后出血量 監(jiān)監(jiān) 測測產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血量評估( (一）一）容積法容積法 量杯量杯彎彎盤盤聚血器聚血器產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量評估產(chǎn)后出血量評估( (二）二）2 2 、稱重法：、稱重法： 失血失血ml

25、 =ml =總量（稱重）總量（稱重）- -原紗布原紗布量量/1.05(/1.05(血液比重血液比重) ) 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)房常用輔料重量參照表產(chǎn)房常用輔料重量參照表產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量評估（三）產(chǎn)后出血量評估（三）3 、面積法面積法: : 雙層單雙層單: : 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 單層單單層單: : 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊四層紗布墊: : 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm

26、/15ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！事先測算！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題4 、 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定 Hb Hb 下降下降1g1g約失血約失血 400ml-500ml400ml-500ml HCTHCT：下降：下降 3%3%約失血約失血 500ml500ml 下降下降10%10%約失血約失血1500ml1500ml 產(chǎn)后出血量評估（四）產(chǎn)后出血量評估（四）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量評估（五）產(chǎn)后出血量評估（五）5、 休克指數(shù)休克指數(shù): : 脈搏脈搏/ /收縮壓收縮壓（mmHg)mmHg) SI=0,5 SI=0,5 無休克無休克 SI=0,5-

27、1.0 20% SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 500-750ml) 輕輕 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml) 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題產(chǎn)后出血量評估（六）產(chǎn)后出血量評估（六）6、 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）的監(jiān)測）的監(jiān)測 CVPCVP的正常值

28、為的正常值為6 612cmH12cmH2 2O O； CVP6 cmHCVP15 cm HCVP15 cm H2 2O O 水潴留水潴留 防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題目測法與客觀測定比較目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少目測法比客觀測定少48%48% 正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可處于休克）可處于休克 實驗證實：實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在產(chǎn)婦出血可以在1000ml1000ml左右代償左右代償 適當(dāng)補充晶體液體即可！適當(dāng)補充晶體液體即可！ 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 加強(qiáng)產(chǎn)后加強(qiáng)產(chǎn)后2-42-4小時小

29、時 的的 觀察記錄觀察記錄產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時的觀察記錄表小時的觀察記錄表時間時間 產(chǎn)后產(chǎn)后時間時間血壓血壓脈搏脈搏宮底宮底陰道出陰道出血量血量排尿排尿情況情況新生新生兒情兒情況況簽名簽名1515分分3030分分1 1小時小時2 2小時小時產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 低血容量休克低血容量休克 的的 早期診斷早期診斷產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 失血的分級失血的分級( (以體重以體重70kg70kg為例為例) )分級分級失血量失血量(mL)(mL)占血容占血容量比例量比例( () )心率心率( (次次分分) ) 血壓血壓呼吸呼吸 ( (次分次分) )尿量尿量(mL(mLh)h)

30、神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀I(lǐng) I 代償代償SISI 0.5-1 0.5-1750750 153030輕度輕度焦慮焦慮輕度輕度 SI 1 SI 1 750 750 1500 15001515 30 30100100下降下降2020 30 302020 30 30焦慮焦慮易激動易激動 中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500 - 1500 - 20002000 3030 40 40 120 120顯著顯著下降下降30-30- 40 40 5-205-20萎靡萎靡 重度重度 SI1.5-2SI1.5-2200020004040 140140極度極度下降下降 40 40 無尿無尿昏睡昏睡低血容

31、量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) (2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題早期識別在代償期！早期識別在代償期！代償期：代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管：選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管： 動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力收縮：外周血管阻力 血壓升高血壓升高 毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低 組織間液回流組織間液回流 靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)收縮：收縮： 回心血量增加回心血量增加 兒茶酚胺類激素：兒茶酚胺類激素： 心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快心率增快， 心排量增加。心排量增加。 腎

32、素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)：醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強(qiáng)對水、鈉的重吸收，腎小管加強(qiáng)對水、鈉的重吸收，減少尿液減少尿液，保存體液。，保存體液。 警惕：警惕：低血容量低血容量休克休克病程中病程中 生命體征生命體征正常正常狀態(tài)下的狀態(tài)下的組織細(xì)胞組織細(xì)胞缺血、缺氧缺血、缺氧！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題人體失血后機(jī)體發(fā)生人體失血后機(jī)體發(fā)生 病理生理病理生理改變改變 -自身輸液：自身輸液： 組織間液進(jìn)入血液循環(huán)組織間液進(jìn)入血液循環(huán) -自身輸血：自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液 進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)入血液循環(huán), ,保證心腦灌注保證心腦灌注產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血

33、問題產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理 - -積極積極尋找原因?qū)ふ以驅(qū)ΠY處理對癥處理 ( (止血）止血） - -爭分奪秒緊急爭分奪秒緊急液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 失血性休克失血性休克 的的 救治流程救治流程產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題搶救啟動搶救啟動一、叫：上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組；一、叫：上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組； 麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗科、超聲麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量; ; 三、三條道：氧氣、尿管、三、三條道：氧氣、尿管、 靜脈（至少兩條，檢測、備血）靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、四

34、、4T4T原因原因分析；分析； 4 4項生命體征項生命體征監(jiān)測監(jiān)測：BPBP、P P、T T、脈壓差；、脈壓差； 4 4項項檢測檢測： 血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血氣血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血氣 五、對因治療五、對因治療產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 現(xiàn)場分工現(xiàn)場分工指揮：指揮： 產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案監(jiān)測組：實時記錄監(jiān)測組：實時記錄 （護(hù)士特護(hù)記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）（護(hù)士特護(hù)記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動組：護(hù)士治療用藥，聯(lián)絡(luò)，行動組：護(hù)士治療用藥，聯(lián)絡(luò)， 臨床檢驗單送取臨床檢驗單送取 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題復(fù)蘇復(fù)蘇 ( (R Re

35、suscitation)esuscitation) 評估評估 ( (E Evaluation)valuation)止血止血 ( (A Arrest hemorrage)rrest hemorrage)人員組織人員組織 ( (C Consult)onsult)治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 ( (T Treat complication)reat complication)產(chǎn)科失血性休克救治流程產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT)(REACT)產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵：產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵： 多多觀察、觀察、早早發(fā)現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)、早早行動，行動， 恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵

36、！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題評估流程評估流程 復(fù)蘇復(fù)蘇 R R 失血失血I I級級 1000ml1500ml1500ml體位體位平臥，平臥，下肢略高下肢略高 平臥，平臥，頭低腳高頭低腳高平臥，平臥，頭低腳高頭低腳高吸氧吸氧 保暖保暖- 靜脈通道靜脈通道 1-21-2條條 2 2條條3 3條條液體類型液體類型晶體晶體晶體、膠體、晶體、膠體、配血配血晶體、膠體、晶體、膠體、輸血，輸血，凝血物質(zhì)凝血物質(zhì)產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題評估評估流程流程 E E 失血失血 I I 級級 失血失血 II II 級級 失血失血 III-IVIII-IV級級BPBP、P P、T T、脈壓差脈壓差 出血量、尿量出血量、尿

37、量 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 電解質(zhì)電解質(zhì) 中心靜脈壓中心靜脈壓 凝血功能凝血功能 動脈血氣動脈血氣 血乳酸血乳酸 血乳酸清除率血乳酸清除率 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題評估流程評估流程 失血失血I I級級 1000ml1500ml1500ml 止血止血 A A針對病因止血針對病因止血 針對病因止血，針對病因止血，防止休克加重防止休克加重 必要時切除子宮必要時切除子宮人員組織人員組織 C C各級值班醫(yī)生到位各級值班醫(yī)生到位胎盤娩出后出血胎盤娩出后出血200ml200ml，仍在出血，仍在出血，一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前轉(zhuǎn)診前1010 評估評估生命體征一次生命體征一次啟動危重癥啟動危重癥搶救

38、小組搶救小組 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 T T預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素糾正貧血糾正貧血 胃腸道應(yīng)激藥，胃腸道應(yīng)激藥，血管活性藥，血管活性藥，抗生素，抗生素，防多臟衰防多臟衰 （轉(zhuǎn)（轉(zhuǎn)ICUICU）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題補充血容量注意的問題補充血容量注意的問題一、一、快速快速補充丟失的液體，改善組織灌注！補充丟失的液體，改善組織灌注?。ㄓ行ъo脈通道的建立！（有效靜脈通道的建立！2-32-3條，深靜脈通道一條！）條，深靜脈通道一條?。?先補晶體溶液先補晶體溶液 最初最初15-2015-20minmin 輸入輸入10001000mlml， 第一小時至少第一小時至少2 2L L。 半小時后評價，如休克癥

39、狀改善，止血有效半小時后評價，如休克癥狀改善，止血有效 繼續(xù)繼續(xù)1 1L L/6-8h/6-8h滴注；滴注； 如休克癥狀無改善，則要考慮輸血如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）（膠體）。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題補充血容量注意的問題補充血容量注意的問題二、積極補充二、積極補充血液成分血液成分！ 保證組織臟器保證組織臟器血、氧供應(yīng)血、氧供應(yīng)三、補充三、補充凝血因子凝血因子， 以防以防DICDIC的發(fā)生的發(fā)生產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題補液種類補液種類組織間液組織間液死亡率死亡率存活率存活率1 1 全血全血減少減少28%28% 70%70%2 2 全血全血+ +血漿血漿減少減少30%30% 80%80

40、%3 33 3倍失血量的乳林倍失血量的乳林 + +失血量的紅細(xì)胞失血量的紅細(xì)胞提高提高70%70% 動物實驗補液種類與效果動物實驗補液種類與效果產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 5%GS 平衡液平衡液 5%白蛋白白蛋白 血血 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 666 0 0 0 0細(xì)胞外細(xì)胞外 333 1000 1000 1000 1000血管外血管外 250 750 750 0 0血管內(nèi)血管內(nèi) 83 250 250 1000 1000不同液體輸注不同液體輸注1000ml后后 在體內(nèi)分布（在體內(nèi)分布（ml）5%5%葡萄糖葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！不推薦用于液體復(fù)蘇治療！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題失血量失血量 晶體晶體

41、膠體膠體 血液血液1000ml 2000ml 2000ml 補充失血的補充失血的70 % 70 % 1400ml 1400ml 3000ml 3000ml 補充失血的補充失血的 80 %80 % 2400ml 2400ml 補充血容量的溶液比補充血容量的溶液比例例 RBC RBC 血漿血漿 血小板血小板出血出血2000-5000ml 6 4 1 2000-5000ml 6 4 1 （單采）（單采）出血出血5000ml 10 10 1 5000ml 10 10 1 （單采）（單采）產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題積極尋找出血原因積極尋找出血原因 4T4T 針對病因針對病因 有效止血！有效止血！產(chǎn)科出血問

42、題產(chǎn)科出血問題 胎兒娩出后出血胎兒娩出后出血胎盤因素？胎盤因素？立即取出胎盤，立即取出胎盤，查胎盤查胎盤 宮縮乏力宮縮乏力產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 體征體征3 3 宮縮劑應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用 認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段子宮下段、宮頸、宮頸穹窿及陰道穹窿及陰道1 1 病史病史2 2 凝血狀況凝血狀況始終警惕：血壓與出血量始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題子宮收縮乏力止血方法子宮收縮乏力止血方法 陰道分娩陰道分娩 按摩按摩 用藥用藥 填塞止血填塞止血 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院 或切子宮或切子宮

43、 （動脈栓塞）（動脈栓塞） 剖宮產(chǎn)術(shù)中剖宮產(chǎn)術(shù)中 按摩按摩 用藥用藥 縫扎縫扎( (填塞填塞) )止血止血 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院 或切子宮或切子宮 （動脈栓塞）（動脈栓塞）減少出血量，減緩出血速度，轉(zhuǎn)運，待血！減少出血量，減緩出血速度，轉(zhuǎn)運，待血！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題手術(shù)止血治療手術(shù)止血治療 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下子宮下段橫切口下1 13cm3cm下推膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線大圓針可吸收線 前前后距子宮側(cè)緣后距子宮側(cè)緣2 23cm3cm 穿過子宮肌層，穿過子宮肌層，后后前穿過子宮側(cè)緣前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)動靜

44、脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié) 1-3cm2-3cm產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題宮頸陰道動脈宮頸陰道動脈子宮動脈子宮動脈輸尿管輸尿管子宮下段子宮下段子宮體子宮體產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題局部縫合出血部位局部縫合出血部位用用“0 0”號腸線或薇喬線號腸線或薇喬線8 8字縫合。字縫合?？梢跃植靠梢跃植咳迂灤┛p扎止血，全肌層貫穿縫扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷環(huán)繞子宮下段一周行間斷U U字縫合止血字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸注意勿損傷膀胱和直腸。 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題3cm4cm子宮的特殊縫合方法子宮的

45、特殊縫合方法B-LynchB-Lynch縫合方法縫合方法1234567 背背 面面 觀觀 正正 面面 觀觀8910產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題正面觀背面觀正面觀產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題ChoCho氏四邊形縫合法氏四邊形縫合法81產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 水水 囊囊替代紗布填塞替代紗布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，紗布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血 經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子

46、宮等剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種保守?zé)o效各種保守?zé)o效 出血速度出血速度快快，胎兒娩出后，胎兒娩出后 出血量出血量 1500ml/ 1h1500ml/ 1h內(nèi)內(nèi) 出血出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 或多器官功能障礙或多器官功能障礙 羊水栓塞！胎盤因素！羊水栓塞！胎盤因素！產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題子宮雖可貴，子宮雖可貴， 生命價更高！生命價更高！ 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 在保守治療無效的危急情況下，在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一挽救生命的治療措施之一。產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題 補充血容量效果評估補充血容

47、量效果評估 （體征）（體征） 兩個兩個100100： 收縮壓收縮壓100100以上，心率以上，心率100100以下；以下； 兩個兩個3030： 尿量尿量30ml/hs30ml/hs以上，以上，HCT30%HCT30% 脈壓差脈壓差: 20mmHg: 20mmHg 皮膚紅潤皮膚紅潤產(chǎn)科出血問題產(chǎn)科出血問題臨床指標(biāo)臨床指標(biāo) 在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo) 不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達(dá)有報道高達(dá)50508585的低血容量休克病人達(dá)到上的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；在最終可能導(dǎo)致病死率增高； 傳統(tǒng)