2013年醫(yī)保最新政策培訓(xùn)

1、20212021年醫(yī)保政策培訓(xùn)年醫(yī)保政策培訓(xùn)和諧醫(yī)?；?，全靠你我他和諧醫(yī)保患，全靠你我他權(quán)利權(quán)利 社會社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險運作中存在的主要問題運作中存在的主要問題l政策的宣傳政策的宣傳l病人的理解病人的理解l醫(yī)院的執(zhí)行醫(yī)院的執(zhí)行 社會社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險運作中存在的主要問題運作中存在的主要問題l政策的宣傳：政策的宣傳：l門診看病醫(yī)保可報銷；門診看病醫(yī)?？蓤箐N；l重大疾病醫(yī)療補助；重大疾病醫(yī)療補助；l城鎮(zhèn)職工參保人年度最高支付限額提城鎮(zhèn)職工參保人年度最高支付限額提高至高至344808344808元，超限后可由重大醫(yī)元，超限后可由重大醫(yī)療補助報銷療補助報銷95%)(95%)(不需要額外申請，不需要

2、額外申請，可報銷近可報銷近5050萬；萬；l城鎮(zhèn)居民參保人醫(yī)保限額調(diào)整將超過城鎮(zhèn)居民參保人醫(yī)保限額調(diào)整將超過1818萬多萬多l(xiāng)社會社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險運作中存在的主要問題運作中存在的主要問題l病人方面：病人方面： 不熟悉醫(yī)保政策；不熟悉醫(yī)保政策； 個人利益受影響；個人利益受影響； 吃透政策，鉆政策空子吃透政策，鉆政策空子 社會社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險運作中存在的主要問題運作中存在的主要問題l醫(yī)院方面：醫(yī)院方面：l 醫(yī)務(wù)人員嫌麻煩，不耐煩醫(yī)務(wù)人員嫌麻煩，不耐煩l 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉l 醫(yī)務(wù)人員被病人牽著醫(yī)務(wù)人員被病人牽著“鼻子鼻子走走我們要求全院醫(yī)務(wù)人員我們要求全院醫(yī)務(wù)

3、人員p熟悉社會醫(yī)療保險知識和操作熟悉社會醫(yī)療保險知識和操作 p充分與病人溝通充分與病人溝通l非常耐心地向病人解釋非常耐心地向病人解釋l說明這是政府的政策說明這是政府的政策l我們很體諒和理解病人的感受我們很體諒和理解病人的感受l也希望病人能理解和配合醫(yī)院也希望病人能理解和配合醫(yī)院廣州市社會根本醫(yī)療保險廣州市社會根本醫(yī)療保險根本知識與操作實務(wù)培訓(xùn)根本知識與操作實務(wù)培訓(xùn)進入進入“全民醫(yī)保全民醫(yī)保 我們應(yīng)該準備好！我們應(yīng)該準備好！20012001年啟動廣州市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；年啟動廣州市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；20052005年啟動廣州市靈活就業(yè)人員根本醫(yī)療保險；年啟動廣州市靈活就業(yè)人員根本醫(yī)療保險

4、；20062006年啟動廣州市補充醫(yī)療保險年啟動廣州市補充醫(yī)療保險 ；20072007年年7 7月啟動門診指定慢性病的醫(yī)療待遇；月啟動門診指定慢性病的醫(yī)療待遇；20212021年年6 6月啟動廣州市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；月啟動廣州市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；20212021年年7 7月啟動廣州城鎮(zhèn)根本醫(yī)療門診統(tǒng)籌試行方法；月啟動廣州城鎮(zhèn)根本醫(yī)療門診統(tǒng)籌試行方法；20212021年年1111月啟動市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州月啟動市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州( (職工職工) )20212021年年9 9月啟動市級統(tǒng)籌：番禺、從化、增城、花都納入廣州月啟動市級統(tǒng)籌：番禺、從化、

5、增城、花都納入廣州( (居民居民) )城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助重大疾病醫(yī)療補助高高級級干干部部醫(yī)醫(yī)療療照照顧顧公公務(wù)務(wù)員員醫(yī)醫(yī)療療補補助助補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助目前社會醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成目前社會醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成社會保險包括：五大險種社會保險包括：五大險種 根本醫(yī)療保險職工、根本醫(yī)療保險職工、居民居民 生

6、育保險生育保險 工傷保險工傷保險 失業(yè)保險失業(yè)保險 養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險醫(yī)療效勞與醫(yī)療保險的關(guān)系醫(yī)療效勞與醫(yī)療保險的關(guān)系 醫(yī)療效勞方醫(yī)療效勞方 (醫(yī)院醫(yī)院)醫(yī)療保險方醫(yī)療保險方 被保險方被保險方 (社保部門社保部門) (參參保人保人)支付費用支付費用提供效勞提供效勞繳納保費繳納保費社會醫(yī)療保險的特點社會醫(yī)療保險的特點保根本，全覆蓋，保當期，建機制保根本，全覆蓋，保當期，建機制 根本保障根本保障全員覆蓋全員覆蓋 雙方負擔(dān)雙方負擔(dān)和諧醫(yī)?；己椭C醫(yī)?；紁執(zhí)行政策執(zhí)行政策p履行協(xié)議履行協(xié)議p優(yōu)質(zhì)效勞優(yōu)質(zhì)效勞p管好費用管好費用少花錢，看好病少花錢，看好病 看好病，收到錢看好病，收到錢 花好錢，辦好事花好錢，

7、辦好事 效勞協(xié)議效勞協(xié)議, ,費用管理費用管理 政策制度政策制度, ,根本保障根本保障 醫(yī)患合作醫(yī)患合作, ,優(yōu)質(zhì)效勞優(yōu)質(zhì)效勞 贏贏醫(yī)保幾個根本概念醫(yī)保幾個根本概念l 社保年度：社保年度：l 城鎮(zhèn)職工以本年城鎮(zhèn)職工以本年7月月1日至次年日至次年6月月30日日 l 城鎮(zhèn)居民以本年城鎮(zhèn)居民以本年9月月1日至次年日至次年8月月31日日l 為一個保險年度統(tǒng)稱為一個保險年度統(tǒng)稱“社保年度社保年度l 月度結(jié)算：按自然月計算月度結(jié)算：按自然月計算l 三個目錄：根本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療工程、三個目錄：根本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施效勞范圍醫(yī)療效勞設(shè)施效勞范圍醫(yī)保幾個根本概念醫(yī)保幾個根本概念

8、l 起付標準：指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須由參起付標準：指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須由參保人個人支付的根本醫(yī)療費用額度最低限額。保人個人支付的根本醫(yī)療費用額度最低限額。l 根本醫(yī)療費用：指屬于根本醫(yī)療保險用藥范圍、診根本醫(yī)療費用：指屬于根本醫(yī)療保險用藥范圍、診療工程范圍、醫(yī)療效勞設(shè)施效勞及支付標準簡稱療工程范圍、醫(yī)療效勞設(shè)施效勞及支付標準簡稱“三個目錄規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比三個目錄規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。即甲、乙類及自費，乙類需增例先自付的費用。即甲、乙類及自費，乙類需增加個人自付加個人自付10%l 自費：超出根本醫(yī)療保險自費：超出根本醫(yī)療保險“三個目錄以外的

9、費用。三個目錄以外的費用。l根本醫(yī)療費用共付段：指起付標準以上、醫(yī)療根本醫(yī)療費用共付段：指起付標準以上、醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應(yīng)的根本醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應(yīng)的根本醫(yī)療費用即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)的根費用即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負擔(dān)的根本醫(yī)療費用。本醫(yī)療費用。l封頂線：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院，根本封頂線：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院，根本醫(yī)療保險支付合計的最高限額。醫(yī)療保險支付合計的最高限額。醫(yī)保幾個根本概念醫(yī)保幾個根本概念醫(yī)保幾個根本概念醫(yī)保幾個根本概念定額費用定額費用=起付標準費用起付標準費用+共付段個人支付共付段個人支付+統(tǒng)統(tǒng) 籌基金支付費用籌基金支付費用

10、醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求與常規(guī)醫(yī)療管理的不同醫(yī)保政策要求醫(yī)保政策要求醫(yī)療管理要求醫(yī)療管理要求就診者身份就診者身份 實名制，身份識別實名制，身份識別非實名制，患者自主非實名制，患者自主出入院標準出入院標準 有限制性規(guī)定有限制性規(guī)定醫(yī)院自主，患者自主醫(yī)院自主，患者自主醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療基本醫(yī)療“三個目錄三個目錄”要求要求合理醫(yī)療合理醫(yī)療按需醫(yī)療按需醫(yī)療費用結(jié)算費用結(jié)算有多種結(jié)算方式有多種結(jié)算方式有多種限制有多種限制患者自主的按服務(wù)項患者自主的按服務(wù)項目結(jié)算目結(jié)算宣傳宣傳必須做醫(yī)保政策宣傳必須做醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院自主，健康教育醫(yī)院自主，健康教育掛定點醫(yī)療機構(gòu)牌掛定點醫(yī)療機構(gòu)牌

11、簽訂效勞協(xié)議簽訂效勞協(xié)議 主管院長主管院長 醫(yī)保工作辦公室醫(yī)保工作辦公室 醫(yī)保辦專職人員醫(yī)保辦專職人員 醫(yī)保辦兼職人員醫(yī)保辦兼職人員 醫(yī)保調(diào)度中心醫(yī)保調(diào)度中心 醫(yī)保委醫(yī)保委醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、護理、質(zhì)控、藥學(xué)、臨床科室醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、護理、質(zhì)控、藥學(xué)、臨床科室我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)我院醫(yī)保管理工作架構(gòu)“醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu)醫(yī)院醫(yī)保三級管理工作架構(gòu) 醫(yī)院醫(yī)保管理委員會-主管院長 醫(yī)保工作辦公室 醫(yī)保辦專職人員 醫(yī)保辦兼職人員醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財務(wù)、信息、藥學(xué) 業(yè)務(wù)科室 科主任、護士長、質(zhì)控員 標準操作標準操作全程管理全程管理實時監(jiān)控實時監(jiān)控我院的醫(yī)療保險管

12、理原那么是：我院的醫(yī)療保險管理原那么是：標準操作標準操作合理診療合理診療供需和諧供需和諧醫(yī)療保險的診療活動包括醫(yī)療保險的診療活動包括p門診門診p普通門急診普通門急診p門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌p門診特定工程門診特定工程p門診指定慢性病門診指定慢性病p住院住院p入院入院p出院出院p轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院p二次返院二次返院就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證l醫(yī)療保險卡醫(yī)?？ㄡt(yī)療保險卡醫(yī)保卡l社會保障卡市民卡社會保障卡市民卡l生育憑證生育憑證l工傷認定證明工傷認定證明各類就醫(yī)憑證各類就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證1.1.醫(yī)?？ㄊ忻窨ㄗ鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個人醫(yī)醫(yī)?？ㄊ忻窨ㄗ鳛閰⒈Ｈ司歪t(yī)和記錄個人醫(yī)療帳戶資金的憑證療帳戶資金的憑證2.2.醫(yī)保卡市民卡

13、僅限本人使用，不得出借、涂醫(yī)?？ㄊ忻窨▋H限本人使用，不得出借、涂改、偽造改、偽造3.3.繳交社會醫(yī)療保險費繳交社會醫(yī)療保險費4.4.在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔(dān)的醫(yī)療費用個人負擔(dān)的醫(yī)療費用就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證5.5.在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種及體檢費用6.6.在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購置藥品及醫(yī)療用品在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購置藥品及醫(yī)療用品的費用的費用7.7.參保人在就醫(yī)憑證喪失期間，可憑掛失證明、本人參保人在就醫(yī)憑證喪失期間，可憑掛失證明、本人有效身份證明及復(fù)印件辦理就醫(yī)登記

14、手續(xù)有效身份證明及復(fù)印件辦理就醫(yī)登記手續(xù)特別提醒特別提醒l 醫(yī)務(wù)人員必須認真核對享受醫(yī)保待遇住院、醫(yī)務(wù)人員必須認真核對享受醫(yī)保待遇住院、門診參保人的身份門診參保人的身份禁止冒名享受待遇禁止冒名享受待遇l 參保人親屬只在結(jié)算時可使用參保人的醫(yī)?？▍⒈Ｈ擞H屬只在結(jié)算時可使用參保人的醫(yī)保卡支付診療費用，但不可享受參保人的就醫(yī)記賬支付診療費用，但不可享受參保人的就醫(yī)記賬統(tǒng)籌待遇統(tǒng)籌待遇普通門診普通門診普通就診：不享受醫(yī)保待遇普通就診：不享受醫(yī)保待遇選定醫(yī)院就診：享受門診統(tǒng)籌待遇選定醫(yī)院就診：享受門診統(tǒng)籌待遇?？漆t(yī)院就診：可享受門診統(tǒng)籌待遇，?？漆t(yī)院就診：可享受門診統(tǒng)籌待遇，不需辦理選點業(yè)務(wù)我院不屬此類

15、醫(yī)院不需辦理選點業(yè)務(wù)我院不屬此類醫(yī)院 參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險效勞管理局監(jiān)制的待遇登參保人統(tǒng)一使用由廣州市醫(yī)療保險效勞管理局監(jiān)制的待遇登記卡記卡l填寫選定醫(yī)療機構(gòu)登記表內(nèi)容填寫選定醫(yī)療機構(gòu)登記表內(nèi)容l貼近照貼近照l選定醫(yī)院選定醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診首次就診時：選定醫(yī)院門診首次就診時：選定醫(yī)院1.1.參保人填寫參保人填寫“普通門急診選定醫(yī)療機構(gòu)登記表卡，普通門急診選定醫(yī)療機構(gòu)登記表卡，并貼近期正面免冠一寸彩色照片后，持病歷、醫(yī)?？ā⒂行聿①N近期正面免冠一寸彩色照片后，持病歷、醫(yī)?？ā⒂行矸葑C明到選定醫(yī)院一站式效勞臺辦理選點確認手續(xù)。份證明到選定醫(yī)院一站式效

16、勞臺辦理選點確認手續(xù)。 2.2.掛號處一站式工作人員認真核對參保人提供資料掛號處一站式工作人員認真核對參保人提供資料, ,在照片貼在照片貼上上“廣州醫(yī)保選點確認專用標簽。廣州醫(yī)保選點確認專用標簽。 3.3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號、就診、醫(yī)療費結(jié)算完成后，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號、就診、醫(yī)療費結(jié)算完成后，“選定選定醫(yī)院確認。醫(yī)院確認。4.“4.“選定醫(yī)院一經(jīng)確認，在本社保年度內(nèi)有效。選定醫(yī)院一經(jīng)確認，在本社保年度內(nèi)有效。選定醫(yī)院選定醫(yī)院l 參保人選定醫(yī)院確認后參保人選定醫(yī)院確認后, ,在本社保年度可辦理門急診醫(yī)在本社保年度可辦理門急診醫(yī)保根本醫(yī)療費記帳。保根本醫(yī)療費記帳。l 選點確認后原那么上不予變更

17、選點確認后原那么上不予變更( (戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除外。外。 l 新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院“原選定醫(yī)院原選定醫(yī)院繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點，可直接進行門診記繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點，可直接進行門診記帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動續(xù)點。帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動續(xù)點。l 新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點醫(yī)療機構(gòu)，須辦理改點手續(xù)。改同類其他定點醫(yī)療機構(gòu)，須辦理改點手續(xù)。參保人就醫(yī)程序參保人就醫(yī)程序整個就醫(yī)流程要做好參保人身份識別整個就醫(yī)流程要做好參

18、保人身份識別醫(yī)療保險參保人就醫(yī)程序醫(yī)療保險參保人就醫(yī)程序 一般門急診的就醫(yī)一般門急診的就醫(yī)掛號自付掛號費掛號自付掛號費出示就醫(yī)憑證和病歷專用病歷出示就醫(yī)憑證和病歷專用病歷信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)“醫(yī)保的各類標識醫(yī)保的各類標識醫(yī)保待遇提示醫(yī)保待遇提示醫(yī)生接診參保人要做的醫(yī)生接診參保人要做的n作出身份識別起碼不能明顯假冒作出身份識別起碼不能明顯假冒n處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準確、完整處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準確、完整n一次處方藥量一次處方藥量n急性疾病不得超過急性疾病不得超過3 3天量天量n一般疾病不得超過一般疾病不得超過7 7天量天量n一般慢性疾病不得超過一般慢性疾病不得超過3030天量天量醫(yī)生接診參保人要

19、做的醫(yī)生接診參保人要做的l門急診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)門急診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費用由參保人以現(xiàn)金支付。費用由參保人以現(xiàn)金支付。l職工參保人可以持醫(yī)院門診醫(yī)保標識的處職工參保人可以持醫(yī)院門診醫(yī)保標識的處方到院外的定點藥店購藥。參保人憑打印方到院外的定點藥店購藥。參保人憑打印處方到西藥房咨詢窗加蓋處方到西藥房咨詢窗加蓋“醫(yī)保外配處方醫(yī)保外配處方章。章。一般門急診醫(yī)療待遇一般門急診醫(yī)療待遇類別類別居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌城

20、鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌自付比例自付比例按選定醫(yī)院與非選定醫(yī)院；按選定醫(yī)院與非選定醫(yī)院；按參保人的待遇類別自付按參保人的待遇類別自付支付標準支付標準300300元元/ /月月/ /人；人；不累計；不滾存；當月有效不累計；不滾存；當月有效統(tǒng)籌金支付統(tǒng)籌金支付范圍范圍藥品目錄內(nèi)的藥品目錄內(nèi)的藥費藥費基本醫(yī)療費用（藥費、檢基本醫(yī)療費用（藥費、檢查、治療費等）查、治療費等）門診外配門診外配不不可選擇可選擇居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌方法的居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌方法的區(qū)別區(qū)別類別類別居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌城鎮(zhèn)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌參保參保人群人

21、群未成年人、在校學(xué)生；未成年人、在校學(xué)生；非從業(yè)人員；非從業(yè)人員；老年居民老年居民單位職工；單位職工；靈活就業(yè)人員；靈活就業(yè)人員；外來人員外來人員繳費繳費個人繳納與政府資助個人繳納與政府資助職工本人與用人單位職工本人與用人單位醫(yī)療保險醫(yī)療保險卡卡兼具銀行普通兼具銀行普通儲蓄卡功能儲蓄卡功能個人帳戶資金用于個人帳戶資金用于基本醫(yī)療消費基本醫(yī)療消費個人醫(yī)療個人醫(yī)療賬戶資金賬戶資金無無有有 門診特定工程門診特定工程 l我院門診特定工程包括：我院門診特定工程包括：l急診留觀急診留觀l惡性腫瘤化療惡性腫瘤化療l惡性腫瘤放療僅限海印院區(qū)惡性腫瘤放療僅限海印院區(qū)l尿毒癥血液透析尿毒癥血液透析l尿毒癥腹膜透析

22、尿毒癥腹膜透析l肺癌靶向治療肺癌靶向治療l參保人必須先辦理審批手續(xù)急診留觀者參保人必須先辦理審批手續(xù)急診留觀者除外除外我院開設(shè)門特的待遇我院開設(shè)門特的待遇腫瘤化放療腫瘤化放療及輔助治療及輔助治療有效期一年有效期一年每一社會保險年每一社會保險年度計算一次起付度計算一次起付標準：標準：20002000元元免起付標準費用免起付標準費用 ：腫瘤化放療；腫瘤化放療；尿毒癥血液透析；尿毒癥血液透析；腹膜透析；腹膜透析；肺癌靶向治療肺癌靶向治療 尿毒癥尿毒癥血液腹膜透析治療血液腹膜透析治療有效期一年有效期一年門門特范圍特范圍和和起付標準起付標準急診留觀急診留觀肺癌靶向治療肺癌靶向治療首次有效期半年首次有效期

23、半年門診特定工程待遇門診特定工程待遇l有規(guī)定的二級目錄有規(guī)定的二級目錄l記賬比例記賬比例l按使用的診療工程規(guī)定支付；按使用的診療工程規(guī)定支付；l按住院標準支付；按參保人待遇類別支付；按住院標準支付；按參保人待遇類別支付；l費用費用l全年累計全年累計醫(yī)療保險參保人就醫(yī)程序醫(yī)療保險參保人就醫(yī)程序 門診特定工程門診特定工程掛號自付掛號費掛號自付掛號費出示就醫(yī)憑證、審批表和專用病歷出示就醫(yī)憑證、審批表和專用病歷信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)“門特專用標識門特專用標識醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實后醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實后接診接診按相應(yīng)比例記賬按相應(yīng)比例記賬治療、取藥、檢查治療、取藥、檢查審批程序?qū)徟绦?主診醫(yī)

24、生填寫主診醫(yī)生填寫 副主任以上醫(yī)副主任以上醫(yī)師簽名師簽名 一站式效勞網(wǎng)上申一站式效勞網(wǎng)上申請、蓋章請、蓋章 醫(yī)保局后臺審核醫(yī)保局后臺審核醫(yī)生接診參保人要做的醫(yī)生接診參保人要做的l 核對參保人身份核對參保人身份l 只為病情符合準入標準的參保人辦理申請只為病情符合準入標準的參保人辦理申請l 醫(yī)生開出的藥物和診療工程必須符合門診特定醫(yī)生開出的藥物和診療工程必須符合門診特定工程政策規(guī)定的范圍工程政策規(guī)定的范圍l 為接受門診特定工程診療的參保人建立專用病為接受門診特定工程診療的參保人建立專用病歷，并告知參保人病歷須由醫(yī)院保管我院設(shè)歷，并告知參保人病歷須由醫(yī)院保管我院設(shè)在一站式在一站式門診特定工程門診特定

25、工程l急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院急診科醫(yī)生接診留觀的參保人，須按照住院病人的醫(yī)囑管理規(guī)定執(zhí)行。其病案須保存病人的醫(yī)囑管理規(guī)定執(zhí)行。其病案須保存2 2年。年。l參保人在急診留觀后直接轉(zhuǎn)入住院治療者，參保人在急診留觀后直接轉(zhuǎn)入住院治療者，其醫(yī)療費并入住院結(jié)算。其醫(yī)療費并入住院結(jié)算。l參保人留置急診留觀病區(qū)治療時間參保人留置急診留觀病區(qū)治療時間不能超過不能超過7272小時。小時。急診留觀急診留觀高血壓病高血壓病冠心病冠心病帕金森病帕金森病糖尿病糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡精神分裂癥指定醫(yī)院精神分裂癥指定醫(yī)院門診指定慢性病種類門診指定慢性病種類l 慢性心力

26、衰竭心功能慢性心力衰竭心功能級以上級以上l 心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療l 癲癇癲癇l 慢性活動性肝炎乙型慢性活動性肝炎乙型l 肝硬化失代償期肝硬化失代償期l 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎l 慢性腎功能不全非透析慢性腎功能不全非透析l 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l 阿爾茨海默氏病阿爾茨海默氏病l 情感性精神病躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)情感性精神病躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙作及雙相障礙 指定醫(yī)院辦理指定醫(yī)院辦理 指定慢性病就醫(yī)程序指定慢性病就醫(yī)程序 醫(yī)保指定慢性病醫(yī)保指定慢性病參保人需辦理申請、審批手續(xù)參保人需辦理申請、審批手續(xù)掛號自付掛號費掛號自付掛號費出示就醫(yī)憑證、審批

27、表和門慢專出示就醫(yī)憑證、審批表和門慢專用病歷用病歷信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)“門慢專用標識門慢專用標識醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實后接診后接診按相應(yīng)規(guī)定記賬按相應(yīng)規(guī)定記賬審批程序?qū)徟绦?主診醫(yī)生填寫主診醫(yī)生填寫 主任簽名主任簽名 一站式效勞網(wǎng)上申一站式效勞網(wǎng)上申請、蓋章請、蓋章 醫(yī)保局審批醫(yī)保局審批指定慢性病的就醫(yī)指定慢性病的就醫(yī)指定慢性病待遇指定慢性病待遇l有規(guī)定的藥品二級目錄有規(guī)定的藥品二級目錄l支付標準支付標準職工參保人每月一種慢性病職工參保人每月一種慢性病150150元；元；居民參保人每月一種慢性病居民參保人每月一種慢性病100100元；元；最多支付三種慢性??；最多

28、支付三種慢性?。籰記賬比例記賬比例三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬60%60%，參保人自付，參保人自付40% 40% l費用當月有效，不累計，不滾存費用當月有效，不累計，不滾存 如醫(yī)生認為參保人病如醫(yī)生認為參保人病情需要使用自費藥品、診情需要使用自費藥品、診療工程，必須在征得參保療工程，必須在征得參保人或其家屬同意后，方可人或其家屬同意后，方可開出。開出。醫(yī)療保險參保人住院醫(yī)療保險參保人住院必須符合相關(guān)住院標準必須符合相關(guān)住院標準l急診留觀標準急診留觀標準l入院標準入院標準l出院標準出院標準l轉(zhuǎn)入標準轉(zhuǎn)入標準l轉(zhuǎn)出標準轉(zhuǎn)出標準l轉(zhuǎn)入監(jiān)護室轉(zhuǎn)入監(jiān)護室2021年年?廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)

29、療費用結(jié)算方法廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算方法?第第22條條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未按規(guī)定出示參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未按規(guī)定出示醫(yī)療保險憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認為醫(yī)療保險憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認為“非非醫(yī)保病人醫(yī)保病人的，按自動放棄醫(yī)療保險待遇處理，的，按自動放棄醫(yī)療保險待遇處理，出示醫(yī)療保險憑證前發(fā)生的醫(yī)療費用根本醫(yī)療保出示醫(yī)療保險憑證前發(fā)生的醫(yī)療費用根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷險統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識不清等情況的，應(yīng)在入院等意識不清等情況的，應(yīng)在入院 3 3 日內(nèi)補辦相日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。關(guān)手續(xù)。 1. 1.參保人必須符合住

30、院標準，病案必須完整參保人必須符合住院標準，病案必須完整記錄。記錄。 凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時，凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時，必須嚴格掌握轉(zhuǎn)入標準。原那么上由醫(yī)務(wù)必須嚴格掌握轉(zhuǎn)入標準。原那么上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)?？婆鷾屎蟛拍苻k理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。參保人住院，我們要做的參保人住院，我們要做的病人入院病人入院 2.2.接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出接診醫(yī)師核對參保人身份無誤后，開出? ?病病人住院統(tǒng)計卡人住院統(tǒng)計卡? ?即住院卡。即住院卡。3.3.出入院處工作人員須在醫(yī)保電腦系統(tǒng)中查詢、出入院處

31、工作人員須在醫(yī)保電腦系統(tǒng)中查詢、核對參保人資料并確認其待遇，然后在住院核對參保人資料并確認其待遇，然后在住院首頁記錄左上角蓋上首頁記錄左上角蓋上“人卡相符人卡相符印章。印章。4.4.參保人須交納住院按金，出入院處發(fā)給病人參保人須交納住院按金，出入院處發(fā)給病人? ?參保人員住院須知參保人員住院須知? ?。參保人住院，我們要做的參保人住院，我們要做的出入院處發(fā)給病人出入院處發(fā)給病人?住院須知住院須知? 5. 5.病房接診護士、主管醫(yī)師均須病房接診護士、主管醫(yī)師均須對參保人作出身份確認，并在對參保人作出身份確認，并在“人卡相符人卡相符印章上各自簽名。印章上各自簽名。參保人住院，我們要做的參保人住院，

32、我們要做的 6. 6. 病房的主管醫(yī)病房的主管醫(yī)生要把醫(yī)保的相關(guān)生要把醫(yī)保的相關(guān)規(guī)那么告知病人或規(guī)那么告知病人或其家屬，給病人簽其家屬，給病人簽署署? ?參保人住院知情參保人住院知情同意簽署書同意簽署書? ?。參保人住院，參保人住院，我們要做的我們要做的?住院知情同意簽署書住院知情同意簽署書?的內(nèi)容的內(nèi)容四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血時，四、參保人如因病情或手術(shù)需要輸血時，請按照請按照? ?廣州市獻血管理規(guī)定廣州市獻血管理規(guī)定? ?文件中文件中的用血管理方法執(zhí)行。的用血管理方法執(zhí)行。五、參保人連續(xù)住院五、參保人連續(xù)住院9090天的，按城鎮(zhèn)職天的，按城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療規(guī)定須辦理工根本醫(yī)療規(guī)定須辦

33、理9090天結(jié)算一次天結(jié)算一次即如繼續(xù)住院要再次自付起付標準即如繼續(xù)住院要再次自付起付標準的費用。的費用。l嚴格按照人力資源和勞動保障部門嚴格按照人力資源和勞動保障部門認可的根本醫(yī)療保險診療工程為參認可的根本醫(yī)療保險診療工程為參保人提供效勞。保人提供效勞。l提供屬個人自費的診療工程，須經(jīng)提供屬個人自費的診療工程，須經(jīng)病人或其家屬簽字同意。病人或其家屬簽字同意。參保人住院，我們要做的參保人住院，我們要做的 參保人月度住院總體平均參保人月度住院總體平均自費率不得超過以下標準：自費率不得超過以下標準：三級醫(yī)院三級醫(yī)院1515；腫瘤?？?；腫瘤?？?0%20% ?2021- ?2021-20212021

34、社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ?病人出院病人出院l參保人經(jīng)過治療后符合出院標準，主管醫(yī)生要及時參保人經(jīng)過治療后符合出院標準，主管醫(yī)生要及時為參保人開出出院醫(yī)囑，不得隨意延長住院時間。為參保人開出出院醫(yī)囑，不得隨意延長住院時間。l參保人住院后，解決了入院時主要診斷疾病的診療參保人住院后，解決了入院時主要診斷疾病的診療問題后，必須出院。問題后，必須出院。l原那么上不能一次住院原那么上不能一次住院“搭車診療搭車診療，搶救生命除，搶救生命除外。外。參保人出院，我們要做的參保人出院，我們要做的病人出院病人出院l如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保如參保人拒絕出院，主管醫(yī)生耐心向參保人及其家

35、屬解釋，在病情記錄上簽字，轉(zhuǎn)人及其家屬解釋，在病情記錄上簽字，轉(zhuǎn)為自費病人，并通知醫(yī)保辦及出入院處停為自費病人，并通知醫(yī)保辦及出入院處停止記帳，自開出出院醫(yī)囑的出院日期之次止記帳，自開出出院醫(yī)囑的出院日期之次日起，所發(fā)生的費用由參保人個人自付日起，所發(fā)生的費用由參保人個人自付。參保人出院，我們要做的參保人出院，我們要做的參保人出院，我們要做的參保人出院，我們要做的l參保病人出院時，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和參保病人出院時，醫(yī)院只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，開具規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，開具的檢查和治療工程費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不的檢查和治療工程費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支

36、付；予支付；l出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。院醫(yī)囑中詳細記錄。 l ?2021-2021 ?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議協(xié)議? ?病人出院病人出院參保人出院，我們要做的參保人出院，我們要做的l參保人出院帶藥不應(yīng)超過參保人出院帶藥不應(yīng)超過7 7天，自天，自費在藥房取藥者除外。費在藥房取藥者除外。病人出院病人出院類別類別居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險起付標準起付標準未成年人未成年人480480元元非從業(yè)居民非從業(yè)居民16001600元元老年居民為老年居民為11201120元元在職人員在職人員

37、16001600元元退休人元退休人元11201120元元住院自付比例住院自付比例未成年人為未成年人為40%40%其他人員為其他人員為50%50%在職人員在職人員20%20%退休人員退休人員14%14%生育、終止妊生育、終止妊娠待遇娠待遇有有生育保險支付生育保險支付追溯期待遇追溯期待遇有有無無重大疾病補助重大疾病補助不享受不享受可享受可享受補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險不享受不享受可享受可享受最高支付限額最高支付限額3 3倍（倍（16.3416.34萬元）萬元）4 4倍（倍（47.147.1萬元）萬元）居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險住院的待遇區(qū)別居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險住院的待遇區(qū)別轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入

38、我院轉(zhuǎn)入我院 凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時，必凡從外院轉(zhuǎn)入的參保人到我院住院時，必須嚴格掌握轉(zhuǎn)入標準。原那么上由醫(yī)務(wù)科安須嚴格掌握轉(zhuǎn)入標準。原那么上由醫(yī)務(wù)科安排專家到外院會診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準排專家到外院會診，然后經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。后才能辦理相關(guān)的轉(zhuǎn)入手續(xù)。同意轉(zhuǎn)入我院條件：同意轉(zhuǎn)入我院條件：我院有符合收治該類病人的?？拼参唬晃以河蟹鲜罩卧擃惒∪说膶？拼参唬晃以河嗅t(yī)治能力；我院有醫(yī)治能力；在以上條件允許，確保病人轉(zhuǎn)運平安的條件方在以上條件允許，確保病人轉(zhuǎn)運平安的條件方可安排可安排轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出我院轉(zhuǎn)出我院l慢性疾病病情穩(wěn)定，可以在門診接受治療；慢性疾病病

39、情穩(wěn)定，可以在門診接受治療；康復(fù)治療、后續(xù)治療等。康復(fù)治療、后續(xù)治療等。l在我院住院檢查后確診為我院沒開設(shè)的專在我院住院檢查后確診為我院沒開設(shè)的?？萍膊。缒承┚癫〖胺谓Y(jié)核、愛滋病、科疾病，如某些精神病及肺結(jié)核、愛滋病、霍亂等法定傳染病需?？漆t(yī)院治療的參?；魜y等法定傳染病需?？漆t(yī)院治療的參保人。人。l我院技術(shù)及設(shè)備條件限制，不能診治的疾我院技術(shù)及設(shè)備條件限制，不能診治的疾病或經(jīng)我院診治但療效不佳者。病或經(jīng)我院診治但療效不佳者。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的申請表病人或家屬簽名病人或家屬簽名轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后蓋章同意后蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章務(wù)科蓋章“二次返院申請表二次返院

40、申請表 參保人在十五天參保人在十五天因同一種病需要第二因同一種病需要第二次住院時，需辦理申次住院時，需辦理申請手續(xù)：請手續(xù)：為參保人辦理二次返院申請程序為參保人辦理二次返院申請程序 由主診醫(yī)生填寫?十五天內(nèi)二次返院申請表?，由副主任醫(yī)師以上人員簽名，醫(yī)保辦審核蓋章并在醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保局備案，醫(yī)保局確認后，在網(wǎng)上進行批復(fù)。 參保病人需轉(zhuǎn)診院及參保病人需轉(zhuǎn)診院及“二次返院二次返院參保人在出院后參保人在出院后1515日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并經(jīng)甲方審核前次住院符合出院標準、再次住院符上的專家診

41、斷，并經(jīng)甲方審核前次住院符合出院標準、再次住院符合入院標準的乙方應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定進行操作，甲方對有關(guān)病合入院標準的乙方應(yīng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定進行操作，甲方對有關(guān)病例匯總，進行轉(zhuǎn)院及二次返院合理性專項評審，經(jīng)評審不合理的病例匯總，進行轉(zhuǎn)院及二次返院合理性專項評審，經(jīng)評審不合理的病例在結(jié)算時扣除定額人次。例在結(jié)算時扣除定額人次。?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ? 雙方根據(jù)雙方根據(jù)? ?結(jié)算方法結(jié)算方法? ?等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各效勞范圍內(nèi)容，參保等有關(guān)規(guī)定，對應(yīng)乙方各效勞范圍內(nèi)容，參保人在在乙方就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的根本醫(yī)療費用。分別按如下人

42、在在乙方就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的根本醫(yī)療費用。分別按如下結(jié)算方式及標準結(jié)算：結(jié)算方式及標準結(jié)算：醫(yī)保結(jié)算醫(yī)保結(jié)算?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ? 一、門診局部：一、門診局部：普通門診醫(yī)療費用：按普通門診醫(yī)療費用：按“年人均限額年人均限額方式結(jié)算；城鎮(zhèn)職工年度人均限額結(jié)方式結(jié)算；城鎮(zhèn)職工年度人均限額結(jié)算標準算標準600600元元/ /人人/ /年；城鎮(zhèn)居民年度人均限額標準為年；城鎮(zhèn)居民年度人均限額標準為400400元元/ /人人/ /年。年。指定慢性病按效勞工程及最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。指定慢性病按效勞工程及最高支付限額相結(jié)合的方式

43、結(jié)算。門特工程根本醫(yī)療費用按醫(yī)療效勞工程方式結(jié)算尿毒癥門診透析治療、家門特工程根本醫(yī)療費用按醫(yī)療效勞工程方式結(jié)算尿毒癥門診透析治療、家庭病床除外庭病床除外尿毒癥門診透析治療根本醫(yī)療費用按年度結(jié)算人數(shù)月平均費用定額方式結(jié)算，尿毒癥門診透析治療根本醫(yī)療費用按年度結(jié)算人數(shù)月平均費用定額方式結(jié)算，血透結(jié)算標準為血透結(jié)算標準為75007500元，腹透結(jié)算標準為元，腹透結(jié)算標準為75007500元；元； ?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ? 二、住院局部：二、住院局部：未成年人及在校學(xué)生住院根本醫(yī)療費用按醫(yī)療效勞工程方式未成年人及在校學(xué)生住院根本醫(yī)療費用按

44、醫(yī)療效勞工程方式結(jié)算。結(jié)算。其他參保病人普通疾病住院根本醫(yī)療費用按年度人次平均費其他參保病人普通疾病住院根本醫(yī)療費用按年度人次平均費用定額方式結(jié)算，人次平均費用定額結(jié)算標準為本院用定額方式結(jié)算，人次平均費用定額結(jié)算標準為本院1060010600元；呼研所元；呼研所1730017300元；海印院區(qū)綜合元；海印院區(qū)綜合1010010100元。元。指定?？撇》N或治療工程醫(yī)療費用按年度或周期人次平均費指定?？撇》N或治療工程醫(yī)療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結(jié)算。乙方可開展按本方式結(jié)算的?？撇》N或用限額方式結(jié)算。乙方可開展按本方式結(jié)算的?？撇》N或治療工程為：腫瘤?？茷橹委煿こ虨椋耗[瘤?？茷?800

45、018000元；元；PCIPCI?？茷閷？茷?500015000元元/ /每每支架；心血管專科支架；心血管?？?000020000元；指定病種內(nèi)鏡手術(shù)元；指定病種內(nèi)鏡手術(shù)1300013000元；元；骨科指定術(shù)式病種次均限額結(jié)算為骨科指定術(shù)式病種次均限額結(jié)算為2000020000元元+ +具體植入材料具體植入材料費用限額結(jié)算。費用限額結(jié)算。?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ?腫瘤?？葡揞~結(jié)算：腫瘤專科限額結(jié)算： 本協(xié)議適用于本市醫(yī)療保險參保人在本協(xié)議適用于本市醫(yī)療保險參保人在乙方住院開展惡性腫瘤疾病化、放療或手乙方住院開展惡性腫瘤疾病化、放療或手

46、術(shù)含微創(chuàng)手術(shù)治療所發(fā)生醫(yī)療費用的術(shù)含微創(chuàng)手術(shù)治療所發(fā)生醫(yī)療費用的結(jié)算。結(jié)算。 凡未執(zhí)行臨床診療標準和完整療程的凡未執(zhí)行臨床診療標準和完整療程的化、放療及單純輔助治療的有關(guān)費用不適化、放療及單純輔助治療的有關(guān)費用不適用本結(jié)算方式。用本結(jié)算方式。?結(jié)算方法結(jié)算方法?第第18條條 參保人在出院后參保人在出院后1515日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需日內(nèi)因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核前次的專家診斷，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核前次住院符合出院標準、再次住院符合入院標準的，住院符合出院標準、再次住院符合入院標準的，對定

47、點醫(yī)療機構(gòu)計算對定點醫(yī)療機構(gòu)計算1 1個住院結(jié)算人次。個住院結(jié)算人次。我院出現(xiàn)較多現(xiàn)象的是：病人在我院出現(xiàn)較多現(xiàn)象的是：病人在A A專業(yè)出院，專業(yè)出院，馬上再到馬上再到B B專業(yè)辦理入院的情況。專業(yè)辦理入院的情況。 市勞動保障部門定期組織醫(yī)藥專家隨機市勞動保障部門定期組織醫(yī)藥專家隨機抽查參保人的病例及其醫(yī)療費用，如發(fā)現(xiàn)抽查參保人的病例及其醫(yī)療費用，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算違規(guī)費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費用中，按違規(guī)費用占抽查病的全部統(tǒng)籌費用中，按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。例總醫(yī)療費用的比例扣除。? ?結(jié)算方法結(jié)算方法? ?第第2828條條 所有費

48、用結(jié)算均與醫(yī)生、所有費用結(jié)算均與醫(yī)生、護士書寫的病歷質(zhì)量有關(guān)；護士書寫的病歷質(zhì)量有關(guān)；與醫(yī)生給參保人提供合理診與醫(yī)生給參保人提供合理診療、合理用藥等有關(guān)。療、合理用藥等有關(guān)。 乙方有以下情形并經(jīng)調(diào)查取證確認的，甲方根據(jù)醫(yī)療乙方有以下情形并經(jīng)調(diào)查取證確認的，甲方根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定予以限期整改、通報等處理，并在考評保險有關(guān)管理規(guī)定予以限期整改、通報等處理，并在考評中予以扣分；違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用甲方不予支付，已中予以扣分；違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用甲方不予支付，已經(jīng)支付的，由甲方負責(zé)追回。經(jīng)支付的，由甲方負責(zé)追回。1.1.采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險住院人采取分解住院、重復(fù)住院

49、等違規(guī)手段增加醫(yī)療保險住院人次及費用的；次及費用的；2.2.擅自提高收費標準、增加收費工程、分解收費工程多收費擅自提高收費標準、增加收費工程、分解收費工程多收費的；的；3.3.不按有關(guān)要求及規(guī)定安排參保人員住院、出院或轉(zhuǎn)院的；不按有關(guān)要求及規(guī)定安排參保人員住院、出院或轉(zhuǎn)院的；4.4.串換診療工程或藥品的；串換診療工程或藥品的；5.5.以各種方式引導(dǎo)參保人員外購藥品、材料等醫(yī)療衛(wèi)生物品以各種方式引導(dǎo)參保人員外購藥品、材料等醫(yī)療衛(wèi)生物品在定點醫(yī)療機構(gòu)使用的；在定點醫(yī)療機構(gòu)使用的；6.6.對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫(yī)用材料不符合診療常規(guī)和技術(shù)操

50、作規(guī)程的；常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的；?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ?7.7.不按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定使用社會保險統(tǒng)籌基金或個人不按醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定使用社會保險統(tǒng)籌基金或個人醫(yī)療賬戶資金的；醫(yī)療賬戶資金的；8.8.無正當理由拒絕為參保人提供相應(yīng)醫(yī)療效勞，或拒絕為參無正當理由拒絕為參保人提供相應(yīng)醫(yī)療效勞，或拒絕為參保人員提供外配處方效勞的；保人員提供外配處方效勞的；9.9.不如實將參保人員的醫(yī)療費用明細全部錄入醫(yī)療保險信息不如實將參保人員的醫(yī)療費用明細全部錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的，或不如實填報參保人員自費費用明細的；系統(tǒng)的，或不如實填報參保人員自

51、費費用明細的；10.10.不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的劑量開藥、出院帶藥的，或不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的劑量開藥、出院帶藥的，或不按醫(yī)囑、處方為參保人提供檢查、治療及配藥的；不按醫(yī)囑、處方為參保人提供檢查、治療及配藥的；11.11.不使用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)或?qū)⒉皇褂冕t(yī)療保險信息系統(tǒng)或?qū)?醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供給醫(yī)療保險信息系統(tǒng)提供給其它機構(gòu)使用的；其它機構(gòu)使用的；?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ?12.12.對本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日常醫(yī)療費用審核或監(jiān)督檢查對本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日常醫(yī)療費用審核或監(jiān)督檢查工作不配合，或出具虛假證明，影響人力資源和社會保障

52、工作不配合，或出具虛假證明，影響人力資源和社會保障部門相關(guān)管理工作的；部門相關(guān)管理工作的；13.13.不能在規(guī)定的時間內(nèi)按甲方要求，提供參保人員的住院不能在規(guī)定的時間內(nèi)按甲方要求，提供參保人員的住院病歷、門診特定工程病歷、門診處方的；病歷、門診特定工程病歷、門診處方的；14.14.違反有關(guān)政策法規(guī)所規(guī)定的其它情形的。違反有關(guān)政策法規(guī)所規(guī)定的其它情形的。?2021-2021?2021-2021社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議社保年度醫(yī)療效勞協(xié)議? ? 建立定期通報制度。市勞動保障建立定期通報制度。市勞動保障部門定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)部門定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算情況，接受社醫(yī)療保

53、險醫(yī)療費用結(jié)算情況，接受社會公眾的監(jiān)督。會公眾的監(jiān)督。? ?結(jié)算方法結(jié)算方法? ?第第2929條條廣州市鐵路醫(yī)保廣州市鐵路醫(yī)保參照廣州市醫(yī)保執(zhí)行診療參照廣州市醫(yī)保執(zhí)行診療異地參保人到我院就診異地參保人到我院就診l身份核實身份核實l主管醫(yī)師診病時應(yīng)使用主管醫(yī)師診病時應(yīng)使用? ?廣東省根本醫(yī)療保廣東省根本醫(yī)療保險藥品目錄險藥品目錄? ?內(nèi)的藥物，如使用自費藥品、內(nèi)的藥物，如使用自費藥品、自費診療工程或提供特診、特需效勞時，須自費診療工程或提供特診、特需效勞時，須經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后才能進行，并經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后才能進行，并記錄在案，危急、搶救情況除外。記錄在案，危急、搶救情況除外。l

54、參保人出院時，主管醫(yī)師須出具疾病診斷參保人出院時，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書、完整出院記錄如門診病歷沒有入證明書、完整出院記錄如門診病歷沒有入院前的記錄，那么在出院記錄上詳細寫清楚院前的記錄，那么在出院記錄上詳細寫清楚參保人入院前的情況，出入院處須提供住參保人入院前的情況，出入院處須提供住院醫(yī)療費用明細清單，參保人自費結(jié)帳。院醫(yī)療費用明細清單，參保人自費結(jié)帳。生育保險生育保險l身份核實：身份核實：?廣州市生育保險就醫(yī)廣州市生育保險就醫(yī)確認憑證確認憑證?l醫(yī)療效勞的管理：診療工程、醫(yī)醫(yī)療效勞的管理：診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍、生育保險目錄和療效勞設(shè)施范圍、生育保險目錄和支付標準支付標準l費用給

55、付定額結(jié)算費用給付定額結(jié)算l 應(yīng)嚴格掌握診斷標準應(yīng)嚴格掌握診斷標準生育保險生育保險三級醫(yī)院三級醫(yī)院結(jié)算項目結(jié)算項目合計合計/ /元元住院住院產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查陰式分娩陰式分娩440044003300330011001100剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)655065505450545011001100嚴重高危妊娠嚴重高危妊娠785078506250625016001600妊娠妊娠3 3個月以上引個月以上引產(chǎn)產(chǎn)20002000含術(shù)前檢查費用含術(shù)前檢查費用妊娠妊娠3 3個月個月以下人流以下人流門診門診600600住院住院10001000工傷保險工傷保險l根據(jù)國務(wù)院根據(jù)國務(wù)院?工傷保險條例工傷保險條例?、l?廣東省工傷保

56、險條例廣東省工傷保險條例?的有關(guān)規(guī)定的有關(guān)規(guī)定l費用結(jié)算：效勞工程結(jié)算費用結(jié)算：效勞工程結(jié)算醫(yī)護人員必須醫(yī)護人員必須l認真做好核對身份工作認真做好核對身份工作l合理檢查、合理治療、合理用藥合理檢查、合理治療、合理用藥l參保人的所有記錄必須清晰、準參保人的所有記錄必須清晰、準確、完整并要明確記錄進行檢查確、完整并要明確記錄進行檢查或治療的原因及目的?；蛑委煹脑蚣澳康摹ａt(yī)保的監(jiān)控細那么醫(yī)保的監(jiān)控細那么l身份核實身份核實l知情同意簽署書知情同意簽署書l醫(yī)師將不符合住院標準的病人安排住院治療、醫(yī)師將不符合住院標準的病人安排住院治療、偽造病歷掛名住院、假出院、二次返院、成偽造病歷掛名住院、假出院、二次

57、返院、成心延長參保人住院時間而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，心延長參保人住院時間而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。當事科室須承擔(dān)責(zé)任。l將不屬于門診特定工程的醫(yī)療費用、應(yīng)當由將不屬于門診特定工程的醫(yī)療費用、應(yīng)當由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用列作記帳，由此造成醫(yī)個人負擔(dān)的醫(yī)療費用列作記帳，由此造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金拒絕支付而致醫(yī)院損失，當療保險統(tǒng)籌基金拒絕支付而致醫(yī)院損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。事科室須承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)保的監(jiān)控細那么醫(yī)保的監(jiān)控細那么l醫(yī)師不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品，致醫(yī)醫(yī)師不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品，致醫(yī)院損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。院損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。l醫(yī)師不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，

58、醫(yī)師不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查，致醫(yī)院損失，當事科室備為參保人員檢查，致醫(yī)院損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。須承擔(dān)責(zé)任。l擅自提高收費標準，擅自增加收費工程收費，擅自提高收費標準，擅自增加收費工程收費，分解收費，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的，致醫(yī)院分解收費，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的，致醫(yī)院損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。損失，當事科室須承擔(dān)責(zé)任。 醫(yī)保不支付的情形詳細見我院編寫的?社保工作手冊?，并要嚴格執(zhí)行，如有界定不清的情況，請及時與醫(yī)保辦聯(lián)系。這是一份榮譽這是一份榮譽, ,也是一份責(zé)任也是一份責(zé)任這是一種肯定這是

59、一種肯定, ,更是一個不斷努力的方向更是一個不斷努力的方向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定 獲最高信用等級評定獲最高信用等級評定AAAAAA級醫(yī)院級醫(yī)院順利通過順利通過20212021年全國先進醫(yī)保管理單位現(xiàn)場考核年全國先進醫(yī)保管理單位現(xiàn)場考核謝謝！謝謝！低面背景簡約商務(wù)風(fēng)PPT模板2021LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT圖片、PPT圖表等PPT素材大多 來自PPT設(shè)計大師PPT原創(chuàng)作者個人授權(quán)發(fā)布作品、PPT設(shè)計公司免費作品、互聯(lián)網(wǎng)免費共享資源精選以及局部原創(chuàng)作品，分享給PPT愛好者交流學(xué)習(xí) 之用，我們并未授權(quán)您將這些PPT模板、素材、圖片用于任何商業(yè)及其他用途

60、，如果要使用請聯(lián)系原作者并征求作者同意。1021032021年年15月份各類事故比照月份各類事故比照分析說明：分析說明：1月月TZB酯化崗位員工在分層提取時，未關(guān)閉通往排污池的排污閥，導(dǎo)致酯化崗位員工在分層提取時，未關(guān)閉通往排污池的排污閥，導(dǎo)致500L料料液跑掉，直接經(jīng)濟損失液跑掉，直接經(jīng)濟損失30000元，占總損失元，占總損失77%。3月份月份TZB員工白班交接班不到位，導(dǎo)致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，員工白班交接班不到位，導(dǎo)致在回收車間的回收酒精操作一晚無人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失致玻璃冷凝器次日破裂，冰鹽損失16公分，乙醇損失公分，乙醇損失500kg，直接經(jīng)濟損失，直接