A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書

1、A.1-1食品經(jīng)營許可證申請書NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請人提交申請時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營許可管理辦法（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營活動(dòng)。4.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一

2、致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號碼）應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼一致，個(gè)體工商戶則填寫身份證號碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。3.本申請書所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合

3、伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所填寫位置應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。6.本申請書所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7.每頁資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證申請書； 2.主體資格證明文件復(fù)印件（有營業(yè)執(zhí)照的可不提供）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位需提交機(jī)關(guān)（事業(yè)）單位法人登記證復(fù)印件；民辦非企業(yè)單位需提供民辦非企業(yè)單位登記證書或社會(huì)團(tuán)體登記證書復(fù)印件；民辦學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）、非營利性養(yǎng)老

4、機(jī)構(gòu)需提交民辦非企業(yè)單位登記證書或教育（民政）部門出具的同意籌建批復(fù)文件復(fù)印件。3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程的文件；4. 保證食品安全的規(guī)章制度；5. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書。備注：1、 在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫（包括自有和租賃）的，應(yīng)提交以下資料： 倉庫名稱、具體地址、面積、方位圖、配套設(shè)備設(shè)施的基本信息；二、餐飲服務(wù)經(jīng)營場所位置圖和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施示意圖應(yīng)當(dāng)標(biāo)明： 用途、面積、尺寸、比例、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置； 三、申請集體用餐配送、中央廚房的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1.生產(chǎn)、制作工藝流程。包括工藝流程圖及文字說明，內(nèi)容

5、應(yīng)涵蓋制作、包裝材料的處理、加工過程及主要技術(shù)條件； 2.生產(chǎn)、制作設(shè)備設(shè)施及運(yùn)輸配送車輛情況。包括生產(chǎn)設(shè)備的名稱、型號和數(shù)量、運(yùn)輸配送車輛的行駛證明（復(fù)印件）； 3.檢驗(yàn)設(shè)施。包括檢驗(yàn)設(shè)施名稱、型號及數(shù)量； 4.申請集體用餐配送委托有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)代行檢驗(yàn)的，要提供委托檢驗(yàn)協(xié)議書。四、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證公示方法的材料。五、申請銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證(小作坊核準(zhǔn)證或供貨商合法資質(zhì)證明 )復(fù)

6、印件。六、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。七、已取得藥品經(jīng)營許可證銷售保健食品的，按規(guī)定不需要進(jìn)行現(xiàn)場核查，但要提交藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件。八、開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1.需提供經(jīng)營網(wǎng)站地址及截圖；2.具有可現(xiàn)場登陸申請人網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店等功能的設(shè)施設(shè)備清單；無現(xiàn)場銷售、無貯存場所僅從事食品商貿(mào)業(yè)務(wù)的食品經(jīng)營者（包括網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營）應(yīng)當(dāng)提交以下材料： 固定的經(jīng)營管理辦公場所位置圖、產(chǎn)品陳列（擺放）設(shè)施示意圖、與生產(chǎn)者或者供應(yīng)商關(guān)于儲存、運(yùn)輸協(xié)議的復(fù)印件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號

7、碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）倉庫名稱和地址（如有）名稱： ； 地址： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館 單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：

8、是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食

9、品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址聯(lián)系電話證件類型證件號25食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注承諾書申請人就

10、申請審批的食品經(jīng)營行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（二）申請書所填寫的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請人真實(shí)意思的表示。 申請人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號碼）向食品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不

11、同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。A.1-2食品經(jīng)營許可證申請審核意見表食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)

12、信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫名稱和地址（如有）名稱： 地址： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目受理意見受理人員簽字： 年月日是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注A.1-3核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表發(fā)證人

13、員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號碼：領(lǐng)取人手機(jī)號碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.2-1食品經(jīng)營許可證變更申請書 NO：食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請人提交申請時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營許可管理辦法

14、（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營活動(dòng)。4.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1.經(jīng)營者名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號碼）應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼一致，個(gè)體工商戶則填寫身份證號碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)

15、、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。3.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所填寫位置應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）一致。4.本申請書所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。5.對于申請變更的項(xiàng)目，申請人應(yīng)在對應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。經(jīng)營者地址門牌號變更的，需提供相關(guān)部門出具的變更證明文件（如營業(yè)執(zhí)照已做相應(yīng)變更的無需提供）。7.主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注的變更，也適用于本變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段內(nèi)容同時(shí)變更（如經(jīng)營者名稱等），也可一并同時(shí)辦理變更。

16、8. 每頁資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱1食品經(jīng)營許可證變更申請書；2食品經(jīng)營許可證正本、副本；3與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料：經(jīng)營者名稱變更的，需提供變更后的主體資格證明文件復(fù)印件（主體資格證明文件為營業(yè)執(zhí)照的無需提供）住所、經(jīng)營場所的地址僅單純的文字性改變的，需提供民政部門出具的變更證明文件或門牌證復(fù)印件（如營業(yè)執(zhí)照已做相應(yīng)變更的無需提供）；倉庫地址變更的，需提供變更后的倉庫具體地址、面積、方位圖、配套設(shè)備設(shè)施的基本信息；主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目變更的，需提供對應(yīng)新增項(xiàng)目的新申請要求材料； 食品安全設(shè)施設(shè)備、流程布局變更的，需提供變更后的設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施示

17、意圖（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置）；食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當(dāng)提交縣級以上地方食品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者縣級以上主要媒體上刊登遺失并聲明作廢的公告原件；4申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書； 5. 承諾書。食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號經(jīng)營條件是否發(fā)生變化是 否 項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請變更為經(jīng)營者名 稱社會(huì)信用代碼（身份證號碼）住 所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）經(jīng)營場

18、所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米） 注：經(jīng)營場所僅允許變更門牌號主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職

19、業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷售經(jīng)營者批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品

20、（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方

21、食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是，否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼。有效期至 年 月 日是否申請延續(xù)：是，否。 如申請延續(xù)，延續(xù)期限： 年 月其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它郵政編碼：E-mail：法定代表人（負(fù)責(zé)

22、人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話附：法定代表人（負(fù)責(zé)人）任免文件復(fù)印件（相關(guān)說明）。食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員申請變更食品安全管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注承諾書申請人就申請審批的食品經(jīng)營行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下

23、列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（二）申請書所填寫的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請人真實(shí)意思的表示。 申請人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號碼）向食品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見

24、；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。79A.2-2食品經(jīng)營許可證變更審核意見表食品經(jīng)營許可證變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/

25、街道） 村（路/弄） 門牌號碼變更項(xiàng)目經(jīng)營者名稱 社會(huì)信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所 倉庫地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營項(xiàng)目 食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目受理意見受理人員簽字： 年 月 日是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見審批（核）人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.2-3核

26、發(fā)食品經(jīng)營許可證變更情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營許可證變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號碼：領(lǐng)取人手機(jī)號碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.3-1食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書NO：食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)

27、。3.申請人提交申請時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營許可管理辦法（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營活動(dòng)。4.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書內(nèi)容。填報(bào)說明1. 請?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2. 本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3.

28、 “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。4. 在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5. 食品經(jīng)營者基本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，請按變更申請辦理。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。7. 每頁資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱1食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；2食品經(jīng)營許可證正、副本；3與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料： 食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當(dāng)提交縣級以上地方食品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者縣級以上主要媒體上刊登遺失并聲明作廢的公告原件； 經(jīng)營場所、倉庫地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目、設(shè)施設(shè)備布局、操作流程有無發(fā)生變化

29、的說明材料； 4申請人委托他人辦理許可申請的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書；5. 承諾書。食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會(huì)信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營者名稱住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼;面積： （平方米）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐

30、館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4

31、. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它申請副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail經(jīng)營場所、倉庫地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目、設(shè)施設(shè)備布局、操作流程有無變化無有（請按變更申請辦理）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年 月法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址聯(lián)系電話證件類型證件號食

32、品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注承諾書申請人就申請審批的食品經(jīng)營行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（二）申請書所填寫的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；

33、（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請人真實(shí)意思的表示。 申請人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號碼）向食品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話A.3-2食品經(jīng)營許可證延續(xù)審

34、核意見表食品經(jīng)營許可證延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目受理意見受理人員簽字： 年月日是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.3-3核發(fā)食品經(jīng)營許

35、可證延續(xù)情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營許可證延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號碼：領(lǐng)取人手機(jī)號碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.4-1食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證申請書NO：食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日 敬告1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請

36、人提交申請時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營許可管理辦法（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營活動(dòng)。4.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱 1.食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證申請書。 2.食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當(dāng)提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登

37、遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。 3申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書。食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話補(bǔ)證類型正本 副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請補(bǔ)證原因食品經(jīng)營許可證遺失食品經(jīng)營許可證損壞如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊名稱公告日期保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號碼）向食

38、品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱)的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。A.4-2食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證審核意見表食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號申請補(bǔ)證原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.4-3核發(fā)食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營許可證補(bǔ)證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號碼：領(lǐng)取人手機(jī)號碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.5-1食品經(jīng)營許可證注銷申請書NO：食品經(jīng)營許可