A.1-1《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)

1、A.1-1食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營(yíng)許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請(qǐng)人提交申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號(hào)）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。4.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一

2、致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1.經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱(chēng)一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼一致，個(gè)體工商戶則填寫(xiě)身份證號(hào)碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼。3.本申請(qǐng)書(shū)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合

3、伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所填寫(xiě)位置應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）一致。5.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6.本申請(qǐng)書(shū)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。7.每頁(yè)資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1.食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)； 2.主體資格證明文件復(fù)印件（有營(yíng)業(yè)執(zhí)照的可不提供）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位需提交機(jī)關(guān)（事業(yè)）單位法人登記證復(fù)印件；民辦非企業(yè)單位需提供民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或社會(huì)團(tuán)體登記證書(shū)復(fù)印件；民辦學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）、非營(yíng)利性養(yǎng)老

4、機(jī)構(gòu)需提交民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或教育（民政）部門(mén)出具的同意籌建批復(fù)文件復(fù)印件。3. 與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程的文件；4. 保證食品安全的規(guī)章制度；5. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)。備注：1、 在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，應(yīng)提交以下資料： 倉(cāng)庫(kù)名稱(chēng)、具體地址、面積、方位圖、配套設(shè)備設(shè)施的基本信息；二、餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位置圖和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施示意圖應(yīng)當(dāng)標(biāo)明： 用途、面積、尺寸、比例、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置； 三、申請(qǐng)集體用餐配送、中央廚房的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1.生產(chǎn)、制作工藝流程。包括工藝流程圖及文字說(shuō)明，內(nèi)容

5、應(yīng)涵蓋制作、包裝材料的處理、加工過(guò)程及主要技術(shù)條件； 2.生產(chǎn)、制作設(shè)備設(shè)施及運(yùn)輸配送車(chē)輛情況。包括生產(chǎn)設(shè)備的名稱(chēng)、型號(hào)和數(shù)量、運(yùn)輸配送車(chē)輛的行駛證明（復(fù)印件）； 3.檢驗(yàn)設(shè)施。包括檢驗(yàn)設(shè)施名稱(chēng)、型號(hào)及數(shù)量； 4.申請(qǐng)集體用餐配送委托有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)代行檢驗(yàn)的，要提供委托檢驗(yàn)協(xié)議書(shū)。四、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證公示方法的材料。五、申請(qǐng)銷(xiāo)售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證(小作坊核準(zhǔn)證或供貨商合法資質(zhì)證明 )復(fù)

6、印件。六、在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。七、已取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證銷(xiāo)售保健食品的，按規(guī)定不需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，但要提交藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件。八、開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)的，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1.需提供經(jīng)營(yíng)網(wǎng)站地址及截圖；2.具有可現(xiàn)場(chǎng)登陸申請(qǐng)人網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)或網(wǎng)店等功能的設(shè)施設(shè)備清單；無(wú)現(xiàn)場(chǎng)銷(xiāo)售、無(wú)貯存場(chǎng)所僅從事食品商貿(mào)業(yè)務(wù)的食品經(jīng)營(yíng)者（包括網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)）應(yīng)當(dāng)提交以下材料： 固定的經(jīng)營(yíng)管理辦公場(chǎng)所位置圖、產(chǎn)品陳列（擺放）設(shè)施示意圖、與生產(chǎn)者或者供應(yīng)商關(guān)于儲(chǔ)存、運(yùn)輸協(xié)議的復(fù)印件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)

7、碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）倉(cāng)庫(kù)名稱(chēng)和地址（如有）名稱(chēng)： ； 地址： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館 單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：

8、是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類(lèi)食

9、品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址聯(lián)系電話證件類(lèi)型證件號(hào)25食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注承諾書(shū)申請(qǐng)人就

10、申請(qǐng)審批的食品經(jīng)營(yíng)行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；（二）申請(qǐng)書(shū)所填寫(xiě)的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請(qǐng)人真實(shí)意思的表示。 申請(qǐng)人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書(shū)茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號(hào)碼）向食品監(jiān)督管理部門(mén)辦理 (名稱(chēng))的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不

11、同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。A.1-2食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)

12、信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)名稱(chēng)和地址（如有）名稱(chēng)： 地址： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年月日是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見(jiàn)審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注A.1-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證情況登記表發(fā)證人

13、員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號(hào)領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號(hào)碼：領(lǐng)取人手機(jī)號(hào)碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.2-1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū) NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營(yíng)許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請(qǐng)人提交申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法

14、（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號(hào)）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。4.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1.經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼一致，個(gè)體工商戶則填寫(xiě)身份證號(hào)碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)

15、、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼。3.填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所填寫(xiě)位置應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）一致。4.本申請(qǐng)書(shū)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。5.對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。經(jīng)營(yíng)者地址門(mén)牌號(hào)變更的，需提供相關(guān)部門(mén)出具的變更證明文件（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照已做相應(yīng)變更的無(wú)需提供）。7.主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注的變更，也適用于本變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段內(nèi)容同時(shí)變更（如經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)等），也可一并同時(shí)辦理變更。

16、8. 每頁(yè)資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)；2食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料：經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)變更的，需提供變更后的主體資格證明文件復(fù)印件（主體資格證明文件為營(yíng)業(yè)執(zhí)照的無(wú)需提供）住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地址僅單純的文字性改變的，需提供民政部門(mén)出具的變更證明文件或門(mén)牌證復(fù)印件（如營(yíng)業(yè)執(zhí)照已做相應(yīng)變更的無(wú)需提供）；倉(cāng)庫(kù)地址變更的，需提供變更后的倉(cāng)庫(kù)具體地址、面積、方位圖、配套設(shè)備設(shè)施的基本信息；主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目變更的，需提供對(duì)應(yīng)新增項(xiàng)目的新申請(qǐng)要求材料； 食品安全設(shè)施設(shè)備、流程布局變更的，需提供變更后的設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施示

17、意圖（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置）；食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交縣級(jí)以上地方食品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失并聲明作廢的公告原件；4申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)； 5. 承諾書(shū)。食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)條件是否發(fā)生變化是 否 項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)

18、所省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米） 注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所僅允許變更門(mén)牌號(hào)主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職

19、業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品

20、（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方

21、食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類(lèi)食品制售備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：是，否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼。有效期至 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：是，否。 如申請(qǐng)延續(xù)，延續(xù)期限： 年 月其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 其它郵政編碼：E-mail：法定代表人（負(fù)責(zé)

22、人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話附：法定代表人（負(fù)責(zé)人）任免文件復(fù)印件（相關(guān)說(shuō)明）。食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注承諾書(shū)申請(qǐng)人就申請(qǐng)審批的食品經(jīng)營(yíng)行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下

23、列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；（二）申請(qǐng)書(shū)所填寫(xiě)的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請(qǐng)人真實(shí)意思的表示。 申請(qǐng)人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書(shū)茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號(hào)碼）向食品監(jiān)督管理部門(mén)辦理 (名稱(chēng))的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)

24、；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。79A.2-2食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見(jiàn)表食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/

25、街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所 倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見(jiàn)審批（核）人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.2-3核

26、發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證變更情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號(hào)領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號(hào)碼：領(lǐng)取人手機(jī)號(hào)碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.3-1食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營(yíng)許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)

27、。3.申請(qǐng)人提交申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號(hào)）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。4.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。2. 本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)?？捎娩摴P或簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。3.

28、 “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)。4. 在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，請(qǐng)按變更申請(qǐng)辦理。6. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。7. 每頁(yè)資料均應(yīng)加蓋企業(yè)公章或蓋騎縫章。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)；2食品經(jīng)營(yíng)許可證正、副本；3與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料： 食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交縣級(jí)以上地方食品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失并聲明作廢的公告原件； 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、設(shè)施設(shè)備布局、操作流程有無(wú)發(fā)生變化

29、的說(shuō)明材料； 4申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)；5. 承諾書(shū)。食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼;面積： （平方米）主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐

30、館單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4

31、. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 其它申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、設(shè)施設(shè)備布局、操作流程有無(wú)變化無(wú)有（請(qǐng)按變更申請(qǐng)辦理）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限年 月法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址聯(lián)系電話證件類(lèi)型證件號(hào)食

32、品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注承諾書(shū)申請(qǐng)人就申請(qǐng)審批的食品經(jīng)營(yíng)行政許可事項(xiàng)，現(xiàn)作出下列承諾：（一）已知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；（二）申請(qǐng)書(shū)所填寫(xiě)的信息及隨附的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，且與實(shí)際情況一致；（三）滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和要求；（四）未達(dá)到法定條件前，不從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；（五）不存在食品安全法第一百三十五條第一款和第二款所規(guī)定的情形；

33、（六）違反承諾或者作出不實(shí)承諾的，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；（七）上述陳述是申請(qǐng)人真實(shí)意思的表示。 申請(qǐng)人（公章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書(shū)茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號(hào)碼）向食品監(jiān)督管理部門(mén)辦理 (名稱(chēng))的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話A.3-2食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審

34、核意見(jiàn)表食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年月日是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論核準(zhǔn)意見(jiàn)審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.3-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許

35、可證延續(xù)情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號(hào)領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號(hào)碼：領(lǐng)取人手機(jī)號(hào)碼：簽字（蓋章或手印）：年 月 日備注A.4-1食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日 敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，了解申辦食品經(jīng)營(yíng)許可依據(jù)、法定條件和應(yīng)當(dāng)提交的資料（可登錄“福建政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”查閱），并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性、一致性負(fù)責(zé)。3.申請(qǐng)

36、人提交申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)已經(jīng)達(dá)到食品安全法，食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第37號(hào)）規(guī)定的法定條件。未達(dá)到法定條件前，不得從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。4.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱(chēng) 1.食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)。 2.食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登

37、遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。 3申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)。食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類(lèi)型正本 副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：公告報(bào)刊名稱(chēng)公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書(shū)茲委托 （代表或代理人姓名，身份證號(hào)碼）向食

38、品監(jiān)督管理部門(mén)辦理 (名稱(chēng))的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。A.4-2食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證審核意見(jiàn)表食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審批（核）人員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.4-3核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日許可證編號(hào)領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人姓名： 身份證號(hào)碼：領(lǐng)取人手機(jī)號(hào)碼：簽字（蓋章或手?。耗?月 日備注A.5-1食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)許可