眾基金愛心醫(yī)務室資助申請表

1、.眾基金愛心醫(yī)務室資助申請表申請學校圖片申請單位：（蓋章） 項目所在地： 項目負責人： 地址： 郵編： 電話： 手機： 郵箱： 學?；厩闆r校名校址郵政編碼建校時間校長姓名學校類別學制教職工人數(shù)班級數(shù)在校生數(shù)鞏固率升學率校舍面積食堂面積學校占地面積學生宿舍面積運動場地面積教師宿舍面積學生資料：年級班數(shù)人數(shù)其中女生數(shù)住校生數(shù)年書雜費學前班一年級二年級三年級四年級五年級六年級總計教職員資料：人數(shù)教師數(shù)住校人數(shù)每月工資平均年齡學歷合格率公辦教師代課教師其他員工總計項目申請原因當?shù)厍闆r簡述經(jīng)濟、教育、衛(wèi)生等情況申請學校簽字蓋章簽字（蓋章） 年 月 日縣（市）教育局意見 簽字（蓋章） 年 月 日市（縣）

2、紅十字意見 簽字（蓋章） 年 月 日眾基金管委會審核 簽字（蓋章） 年 月 日填表說明：1、 本表為學校或其他民間機構(gòu)為山區(qū)學校申請愛心醫(yī)務室申請表格，填寫該表格學校被認為愿意配合眾基金辦公室在必要時開展公益活動、并表示愿意接受“眾基金”對愛心醫(yī)務室進行冠名。2、 本表所列項目均為必填項目，如學校沒有該項內(nèi)容請?zhí)顚懀簾o3、 項目申請原因一欄：請?zhí)顚憣W校闡述申請該項目的理由，如有典型事例，請務必注明。4、 其他情況說明：請?zhí)顚懹兄陧椖可暾垉?nèi)容，例如地方經(jīng)濟狀況，氣候，是否是國家重點疾病防控區(qū)等。5、 申請表填寫完整后，交當?shù)亟逃块T、紅十字簽字蓋章，并郵寄到項目辦公室。6、 除首頁照片，申請學

3、校還需提供以下照片作為備案。1）整體照片 1張2）學校醫(yī)務室照片或擬作為醫(yī)務室照片2張3）學校操場、教室等局部照片（兩張）第二部分：遂川縣學校衛(wèi)生工作現(xiàn)狀分類內(nèi)容情況備注學校行政管理1.學校是否有健全的衛(wèi)生組織機構(gòu)是 否 衛(wèi)生管理領導小組或者醫(yī)務室、校醫(yī)院等2.是否有各項衛(wèi)生防病方案和應急處理預案是 否 3.保健教師配備數(shù)量 4.學校是否有學校衛(wèi)生工作計劃或總結(jié)有 無 5.每學期學校衛(wèi)生領導小組會議情況有 _次/學期無 6.衛(wèi)生工作小組成員參加縣衛(wèi)生業(yè)務培訓情況有 _次/學期培訓內(nèi)容： 無 醫(yī)務室建設現(xiàn)是否有醫(yī)務室有 現(xiàn)有藥品、器械、設施: 無 學生常見病防治1.開展過哪些學生常見病防治工作有

4、 近視 沙眼 齲齒 腸道寄生蟲病 營養(yǎng)不良 貧血 其它_無 2.是否開展過學校衛(wèi)生宣傳有 請寫出宣傳活動名稱和基本活動概況:（另附）無 3.每年是否對所有在校學生進行健康體檢是 覆蓋率 _%體檢項目：否 傳染病防治1.學校是否建立了傳染病防控管理機制有 請簡要介紹:（可附相關制度）包括傳染病防治制度、上報制度等無 2.開展傳染病防治活動請列舉：3.預防接種工作的宣傳和開展情況簡單介紹：健康教育情況1.是否有開設健康教育課有 健康教育是否課排入課程表是 否 是否有課程計劃、教案是 否 無 2.衛(wèi)生宣傳平臺有 衛(wèi)生板報宣傳陣地 利用廣播進行衛(wèi)生知識宣傳 其它 _無 3.是否開展過全校性的衛(wèi)生與健康活動有 何種形式：無 衛(wèi)生檔案資料如有，請寫明具體項目名稱（包括制度、衛(wèi)生工作計劃、總結(jié)、會議記錄、上級文件、健康活動等）上墻制度如有，請寫明具體制度名稱獲獎情況1.省、市、縣先進集體或個人