員工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納與使用

1、員工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納與使用員工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納與使用一、專(zhuān)題界定：醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象，保險(xiǎn)資金的繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格條件、支付項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付方式，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)的劃分使用。二、名詞解釋?zhuān)横t(yī)療保險(xiǎn)，就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金支付的“門(mén)檻”，是在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用之前，職工個(gè)人需要按照有關(guān)規(guī)定先用個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)

2、人自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用；之后，統(tǒng)籌基金才開(kāi)始按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。三、案例分析：案例1退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)交【案例】吳明是一名土生土長(zhǎng)的葫蘆島人，2002年大學(xué)畢業(yè)后來(lái)到北京工作，近期父母（均遼寧建設(shè)集團(tuán)公司退休職工，有退休金）來(lái)北京與其同住，期間得知：他母親2002年4月份退休，等到吳工作了以后才知道原公司以沒(méi)錢(qián)為由居然沒(méi)有給上醫(yī)療保險(xiǎn)，其父親2003年病退前也是沒(méi)有交納過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，其父母還能不能補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)呢？如果以后父母看病住院的話能不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇呢？如果能應(yīng)該找哪個(gè)不能辦理呢？【評(píng)析】退休職工不能以個(gè)人身份參保，必須和單位在職職工一同整體參保。退休人員參保個(gè)人不用繳費(fèi)。而是由

3、單位按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)替職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)不存在補(bǔ)繳費(fèi)用的問(wèn)題。參保人員從單位參保之日起下個(gè)月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)也不予結(jié)算。如果單位沒(méi)有參保，則不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。關(guān)于困難單位參保辦法。省和各市正在準(zhǔn)備出臺(tái)相關(guān)政策，以解決困難單位職工（包括退休人員）參加醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題。困難單位參保問(wèn)題將逐步得到解決。有繳費(fèi)能力的用人單位應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定積極參保。案例2在計(jì)算醫(yī)療期時(shí)，企業(yè)合資后在本單位連續(xù)工作時(shí)間的計(jì)算【案例】黎某，男，32歲，原系興國(guó)玩具廠的勞動(dòng)合同制工，合同期三年，期滿后他又與單位續(xù)簽四年合同，到1998年10月16日才期滿。1997年1月，興國(guó)玩具廠與

4、臺(tái)商合資，改名為臺(tái)穗玩具有限公司，黎某被安排到合資后的公司工作，續(xù)簽的合同期與原單位的一樣，到1998年10月16日止。1997年4月份，黎某因患急性腎小球腎炎而住院治療，現(xiàn)公司在給黎某確定醫(yī)療期期限時(shí)，沒(méi)有將其在興國(guó)玩具廠的6年工作時(shí)間視為在同一用人單位連續(xù)工作時(shí)間，而只給他算兩個(gè)月的本單位工作年限，遂引起爭(zhēng)【評(píng)析】勞動(dòng)部關(guān)于貫徹外商投資企業(yè)勞動(dòng)管理規(guī)定有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函在談到連續(xù)工齡問(wèn)題時(shí)指出：應(yīng)把合資、合作企業(yè)與合資、合作的中方單位視為同一用人單位，職工續(xù)簽勞動(dòng)合同時(shí)，其在合資、合作的中方單位連續(xù)工作的時(shí)而應(yīng)當(dāng)與在合資、合作企業(yè)逢續(xù)工作的時(shí)而合并計(jì)算。其中所講的連續(xù)工齡”與勞動(dòng)法第二十條在同

5、一用人單位連續(xù)工作”的含義相同。另根據(jù)勞動(dòng)部給廣州市勞動(dòng)局的對(duì)關(guān)于勞動(dòng)合同制職工患病或非因工負(fù)傷致殘能否辦理退休、退職等問(wèn)題的請(qǐng)示的答復(fù)規(guī)定，勞動(dòng)部企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定中所指的工作年限”就是連續(xù)工齡?？梢?jiàn)，單位在確定黎某醫(yī)療期期限時(shí)，應(yīng)將其在原中方單位興國(guó)玩具廠與合資后的臺(tái)穗玩具有限公司工作的時(shí)間合并計(jì)算，視為本企業(yè)工作年限:以此作為享受相關(guān)待遇的依據(jù)。案例3醫(yī)療期間合同到期，職工還能否享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇【案例】范某與某市國(guó)營(yíng)某某商店于1989年5月26簽訂了為期7年的勞動(dòng)合同。1996年3月29日，范某因患乙性肝炎到某市醫(yī)科大學(xué)某的勞動(dòng)合同將于1996年5月26日期滿，合同到期自

6、行終止；商店不再續(xù)簽合同，醫(yī)療費(fèi)亦止于合同終止日?！狈赌诚ず螅?xún)問(wèn)主治醫(yī)師自己病情.醫(yī)師告知尚要到6月中旬才能出院。1995年5月26日，商店以“勞動(dòng)合同期滿”為由，行文通知與申訴人終止勞動(dòng)合同，醫(yī)療費(fèi)停止支付。范某不服，委托律師向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。另查，當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)長(zhǎng)沙市商業(yè)局文件規(guī)定，職工因病住院報(bào)銷(xiāo)80%o湘雅醫(yī)院住院治療，由單位預(yù)付住院費(fèi)3000元同年4月26日.單位書(shū)面通知范某家屬“與范【評(píng)析】醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息，又不得解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三

7、個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期。中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法第二十九條第（二）規(guī)定，勞動(dòng)者患病或者負(fù)傷，在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得根據(jù)本法第二十六條和第二十七條的規(guī)定解除勞動(dòng)合同。國(guó)家勞動(dòng)部關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法若干問(wèn)題的意見(jiàn)第34條規(guī)定"除勞動(dòng)法第二十五條規(guī)定酌情形外，勞動(dòng)者在醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi)，動(dòng)合同期限再滿時(shí)，用人單位不得終止勞動(dòng)合同。勞動(dòng)合同的期限應(yīng)自動(dòng)延續(xù)至醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期期滿為止。"按照國(guó)營(yíng)企業(yè)實(shí)行勞動(dòng)合同制暫行規(guī)定第十四條第（三）項(xiàng)規(guī)定，勞動(dòng)合同制工人患病或非因工負(fù)傷，在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)，企業(yè)不得解除勞動(dòng)合同。因此勞動(dòng)合同制工人患病或非因工負(fù)傷

8、時(shí)，合同期雖滿，但醫(yī)療期未滿的，企業(yè)亦不能解除勞動(dòng)合同，必須延續(xù)到醫(yī)療期滿。中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例十三條甲款規(guī)定，工人與職員患病或非因工負(fù)傷，在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處醫(yī)療時(shí)，其所需珍療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)行政方面或資方負(fù)責(zé)。本案中的范某患病住院治療，醫(yī)療期未滿，單位就自行終止、解除勞動(dòng)合同，停止支付包括住醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的限療期待遇，明顯違背上述規(guī)定，應(yīng)當(dāng)糾正。具體到本案例中，國(guó)營(yíng)商店應(yīng)該按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)范某80%的醫(yī)療費(fèi)用。另外支付其3個(gè)月的病假工資。案例4享受醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店【案例一】2001年企業(yè)為陸某辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)。2002年5月，陸

9、某因慢性胃炎去醫(yī)院看病，花去醫(yī)藥費(fèi)800元，回到企業(yè)，單位因?yàn)殛懩巢皇窃诙c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)而拒絕接受陸某出示的報(bào)銷(xiāo)單據(jù)?！景咐课耗呈悄彻韭殕T，2001年5月26日晚突發(fā)高燒，被送往附近醫(yī)院急診，花去醫(yī)療費(fèi)425元?；氐狡髽I(yè)，單位以魏某在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)為由拒收魏某報(bào)銷(xiāo)單據(jù)?！景咐坷钅?001年5月得肝炎住院？出院后回家養(yǎng)病。讓妻子到定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)了外配處方，并經(jīng)醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章和藥師審核簽字后，就在家附近定點(diǎn)零售藥店購(gòu)了藥。當(dāng)李某妻子將購(gòu)藥發(fā)票交到李某企業(yè)時(shí)，單位以李某購(gòu)藥地點(diǎn)不在定點(diǎn)醫(yī)院為由拒絕報(bào)銷(xiāo)。【評(píng)析】案例一、二非常相似，但又有不同。國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定規(guī)定：基本

10、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法規(guī)定：參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。由此可見(jiàn)，案例一中的陸某單位拒絕接收陸某報(bào)銷(xiāo)單據(jù)是有道理的，而案例二魏某的單位應(yīng)接收魏某的報(bào)銷(xiāo)單據(jù)。案例三李某的購(gòu)藥費(fèi)用應(yīng)該屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。案例5不為職工繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)后果由企業(yè)負(fù)擔(dān)【案例】徐某自2000年2月到某機(jī)械廠工作，并按月領(lǐng)取工資。但雙

11、方并未簽訂勞動(dòng)合同。2002年6月患病住院治療，醫(yī)療期滿后仍未治愈，繼續(xù)接受治療。因醫(yī)療費(fèi)數(shù)額較大，徐某無(wú)力承擔(dān)，希望單位能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。但是單位以未與徐簽訂正式合同為由，拒絕為其提供醫(yī)療待遇。而且徐某從當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)了解到單位一直沒(méi)有為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。雙方協(xié)商未果，徐某訴至仲裁委，要求機(jī)械廠補(bǔ)繳其2000年2月至2004年1月的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)并支付病假工資，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)12萬(wàn)余元。【評(píng)析】徐某系某機(jī)械廠工人，雙方雖未簽訂勞動(dòng)合同，但已形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。根據(jù)勞動(dòng)法第72條規(guī)定，用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)?！痹摍C(jī)械廠與徐某建立勞動(dòng)關(guān)系后，理應(yīng)依法為徐某繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。但該機(jī)械

12、廠始終未給徐某繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，致使徐某患病后不能按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，徐某的醫(yī)療費(fèi)就應(yīng)由該機(jī)械廠按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)。醫(yī)療期滿后，徐某仍然無(wú)法正常工作，該機(jī)械廠也未依法解除與徐某的勞動(dòng)關(guān)系，徐某的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)仍應(yīng)由該機(jī)械廠按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)。因此機(jī)械廠應(yīng)該為徐某補(bǔ)繳2000年2月至2004年1月的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、支付病假工資并按規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。四、操作實(shí)務(wù)：1,特殊人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。二等乙級(jí)以上革命傷

13、殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。為補(bǔ)職同作業(yè)從經(jīng)為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，

14、均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。2,統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的建立標(biāo)準(zhǔn)及其支付范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。用人單位繳費(fèi)的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳費(fèi)的30%左右按不同比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)，具體如下：在職職工：34歲以下的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%;35歲至44歲的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1%;45歲至退休的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1.5%。退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%;75歲以上的，為上一度本市職工年平均工資

15、的4.5%。統(tǒng)籌基金的支付范圍:統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察）和門(mén)診大病（含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫(yī)療費(fèi)用。(1)住院醫(yī)療費(fèi)。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%o退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類(lèi)：2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以

16、上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%,退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%o(2)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%,退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%o統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍：個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍包括職工一般門(mén)急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。其中，個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金只能用于支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金可用于支付一般門(mén)急診和按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3,個(gè)人賬戶(hù)的本金、利息及其繼承黃某2001年7月退休，退休是個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)蓄額為9000元。2002年1月，黃某在一次車(chē)禍中喪生，死亡時(shí)個(gè)人賬戶(hù)額為9000

17、X1+1.98%（銀行利息）=9178.2元，其子繼承了這筆錢(qián)。按照有關(guān)規(guī)定，個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)適用和繼承。但是也要注意個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。職工和退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額劃入其繼承人的個(gè)人賬戶(hù)；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額可一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。4,下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題下崗職工進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心托管時(shí)，由再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，下崗職工享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。沒(méi)有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的地區(qū)，由再就業(yè)服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)下崗職工的基本醫(yī)療費(fèi)用。為了適應(yīng)國(guó)

18、有企業(yè)深化改革的要求，有利于國(guó)有企業(yè)下崗職工的分流安置和促進(jìn)勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，保障下崗職工的基本醫(yī)療。國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。5,北京市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動(dòng)時(shí)，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額。五、相關(guān)法規(guī)1,醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定二、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等

19、）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。2,醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分直接從成本中列支。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位和職工

20、應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人帳戶(hù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。第十條職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的,以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十二條用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基

21、金和個(gè)人帳戶(hù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定三、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)

22、地職工年平均工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。4,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定四、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的

23、沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第二十二條個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息1999年5月11日勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦注第十二條參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。5,退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行赤法六、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇退休人員參加基本醫(yī)療

24、保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第十一條本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基水隹療彳臬險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限

25、符合國(guó)家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。6,醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的使用和繼承北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第二十三條個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工和退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額劃入其繼承人的個(gè)人帳戶(hù)；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額可一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人帳戶(hù)存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。7,下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定六、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定第二十四條失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶(hù)停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。六、問(wèn)與答：1,問(wèn)：在職職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件？答：用人單位和職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從正常繳費(fèi)次月起享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起凍結(jié)其社會(huì)保