醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表范本

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名: 王五醫(yī) 師 資 格 級(jí)別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類(lèi)別: 臨床醫(yī)師資格證書(shū)編碼: 200633110330922790319352原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼: 1103405×××××××× 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼: （衛(wèi)生局填）填表時(shí)間: 2006 年 12 月 13 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表35由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部

2、門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)種填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。

3、12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫(xiě)。醫(yī)師變更應(yīng)提交的材料1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表1份（本市變更到外地一式2份）2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；3、醫(yī)師資格證書(shū)（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；4、身份證（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；5、受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件6、從外地變更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1張（申請(qǐng)表上照片另貼），從未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)變?nèi)胄杼峁┳?cè)數(shù)據(jù)U盤(pán)。7、變更執(zhí)業(yè)范圍需提供相應(yīng)的高一層次畢業(yè)學(xué)歷證明，或本市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的二年以上相應(yīng)的培訓(xùn)考核合格證明和聘用單位同意變更執(zhí)業(yè)范圍的證明；注：自備一個(gè)檔案袋，將上述材料

4、裝入，將本頁(yè)貼在檔案袋上。姓 名王五性 別男近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月1979.3民 族漢學(xué) 歷本科所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼馬鞍山市花山區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX號(hào) 243000專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主治醫(yī)師（醫(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）身份證號(hào)碼340503XXXXXXXX0010原申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)馬鞍山市XX醫(yī)院登記號(hào)：PDYXXXXXX34050311A11B1001原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址花山區(qū)XX路XX號(hào)郵政編碼243000原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨 床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間XXXX年X月X日（直接獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不填）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

5、的時(shí)間XXXX年X月X日何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 無(wú)個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人2006年至今馬鞍山市XX醫(yī)院醫(yī)師李四身體和健康狀況健康其他要說(shuō)明的問(wèn)題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍無(wú)申請(qǐng)人簽字： 王五 XXXX 年 XX 月 XX 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（或執(zhí)業(yè)范圍）變更注冊(cè) 理由工作變動(dòng)申請(qǐng)人簽字： 王五 XXXX 年 XX 月 XX 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 同意變更印 章負(fù)責(zé)人： 張X XXXX 年 XX 月 XX 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)同意變更（如無(wú)上級(jí)主管部門(mén)不填）印 章負(fù)責(zé)人： 李X XXXX 年 XX 月 XX 日 原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)同意變更印 章負(fù)責(zé)人： 孫X XXXX 年 XX 月 XX 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科 負(fù)責(zé)人： 陳XX 印 章 XXXX 年 XX 月 XX 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目： （同上，如無(wú)上級(jí)主管部門(mén)不填）負(fù)責(zé)人： 印 章 XXXX 年 XX 月 XX 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：（衛(wèi)生局填）類(lèi)別： 核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印 章