醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表范本

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 王五醫(yī) 師 資 格 級別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師類別: 臨床醫(yī)師資格證書編碼: 200633110330922790319352原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 1103405×××××××× 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: （衛(wèi)生局填）填表時間: 2006 年 12 月 13 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表35由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部

2、門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項種填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。

3、12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。醫(yī)師變更應(yīng)提交的材料1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表1份（本市變更到外地一式2份）2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（驗原件交復(fù)印件）；3、醫(yī)師資格證書（驗原件交復(fù)印件）；4、身份證（驗原件交復(fù)印件）；5、受聘醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件6、從外地變更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1張（申請表上照片另貼），從未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)變?nèi)胄杼峁┳詳?shù)據(jù)U盤。7、變更執(zhí)業(yè)范圍需提供相應(yīng)的高一層次畢業(yè)學歷證明，或本市二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的二年以上相應(yīng)的培訓考核合格證明和聘用單位同意變更執(zhí)業(yè)范圍的證明；注：自備一個檔案袋，將上述材料

4、裝入，將本頁貼在檔案袋上。姓 名王五性 別男近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月1979.3民 族漢學 歷本科所學系、專業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼馬鞍山市花山區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX號 243000專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主治醫(yī)師（醫(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）身份證號碼340503XXXXXXXX0010原申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號馬鞍山市XX醫(yī)院登記號：PDYXXXXXX34050311A11B1001原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址花山區(qū)XX路XX號郵政編碼243000原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨 床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間XXXX年X月X日（直接獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的不填）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

5、的時間XXXX年X月X日何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 無個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人2006年至今馬鞍山市XX醫(yī)院醫(yī)師李四身體和健康狀況健康其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍無申請人簽字： 王五 XXXX 年 XX 月 XX 日擬變更注冊事項變更執(zhí)業(yè)地點（或執(zhí)業(yè)范圍）變更注冊 理由工作變動申請人簽字： 王五 XXXX 年 XX 月 XX 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 同意變更印 章負責人： 張X XXXX 年 XX 月 XX 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見同意變更（如無上級主管部門不填）印 章負責人： 李X XXXX 年 XX 月 XX 日 原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見同意變更印 章負責人： 孫X XXXX 年 XX 月 XX 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科 負責人： 陳XX 印 章 XXXX 年 XX 月 XX 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目： （同上，如無上級主管部門不填）負責人： 印 章 XXXX 年 XX 月 XX 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：（衛(wèi)生局填）類別： 核準的執(zhí)業(yè)范圍：印 章