肺血栓栓塞癥的治療與監(jiān)護(hù)

1、肺血栓栓塞癥的治療及監(jiān)護(hù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所伍燕兵伍燕兵什么是肺栓塞？肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE(pulmonary embolism,PE) )肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE(pulmonary thromboembolism,PTE) ) 本課程講授內(nèi)容本課程講授內(nèi)容肺梗死肺梗死(pulmonary infarction,PI(pulmonary infarction,PI) )深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT(de

2、ep venous thrombosis,DVT) )靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE(venous thromboembolism,VTE)DVT與與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中常可見(jiàn)下肢DVTDVT與與PTE下肢靜脈血栓 PTE栓子來(lái)源栓子來(lái)源PTE是是DVT的合并癥的合并癥下腔靜脈徑路下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路上腔靜脈徑路 2.79%右心室右心室 3.15%多徑路多徑路 8%左右左右PTE的病理轉(zhuǎn)歸的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解血栓溶解 8-180天天機(jī)化機(jī)化 關(guān)于

3、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通再通復(fù)加血栓形成復(fù)加血栓形成肺梗死肺梗死 肺組織的三重肺組織的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不張出血性肺不張栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果影響臨床結(jié)果 （一）對(duì)循環(huán)功能的影響（一）對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響阻塞阻塞20-30% : PAP開(kāi)始升高開(kāi)始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開(kāi)始升高開(kāi)始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40m

4、mHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死2. 對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題（二）對(duì)肺及呼吸功能的影響（二）對(duì)肺及呼吸功能的影響（1）栓塞區(qū)血流減少，肺泡死

5、腔增加栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降PTE的分型1大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 PTE的分型非大面積PTE（non-massive

6、 PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） PTE的治療一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術(shù)治療一般性治療臥床鎮(zhèn)靜穿刺部位生命支持治療氧療：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧呼吸支持：如果出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭循環(huán)支持：血壓溶栓治療鏈激酶25萬(wàn)IU靜推30min，10萬(wàn)IU/h靜點(diǎn)1224h150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點(diǎn)1224h300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2h

7、rt-PA100mg靜點(diǎn)2h溶栓治療治療后監(jiān)測(cè)PT或APTT回縮至正常2倍時(shí)，抗凝如何把握如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？溶栓治療的適應(yīng)證？對(duì)所有對(duì)所有PTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層（患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層（1C）對(duì)于明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常者，推薦溶栓治療，除非對(duì)于明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常者，推薦溶栓治療，除非存在禁忌證（存在禁忌證（1B）大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。有所增加。如何把握如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？溶

8、栓治療的適應(yīng)證？對(duì)于某些高?；颊撸词篃o(wú)低血壓，如經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)對(duì)于某些高?；颊?，即使無(wú)低血壓，如經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)較小，仍建議溶栓治療（險(xiǎn)較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 如何評(píng)價(jià)高危？如何評(píng)價(jià)高危？l 一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；l 查體提示右心功能不全體征；查體提示右心功能不全體征；l 肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；l 心臟超聲提示右心功能不全

9、；心臟超聲提示右心功能不全；l 胸部胸部CT提示右心增大，右室直徑提示右心增大，右室直徑左室直徑的左室直徑的90%；如何評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)？如何評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)？l 顱內(nèi)病變；顱內(nèi)病變；l 嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓；l 近期創(chuàng)傷或手術(shù)近期創(chuàng)傷或手術(shù)溶栓方案的選擇？溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)：各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間給藥方案（長(zhǎng)時(shí)間給藥方案（12h）者出血幾率增加；）者出血幾率增加；2h給藥者血栓溶解更為迅速；給藥者血栓溶解更為迅速；2h給藥方案中，鏈激酶與給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無(wú)顯比較，療效和安全性無(wú)顯著差異；著差異；與經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物相比較，經(jīng)導(dǎo)管溶栓并

10、不加快與經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物相比較，經(jīng)導(dǎo)管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血幾率增加；血栓溶解，而穿刺部位出血幾率增加； 溶栓治療方案的推薦建議：溶栓治療方案的推薦建議：對(duì)于急性對(duì)于急性PTE，溶栓治療時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給，溶栓治療時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是經(jīng)導(dǎo)管溶栓（藥，而不是經(jīng)導(dǎo)管溶栓（1B）推薦短程給藥（如推薦短程給藥（如2小時(shí)），而不是長(zhǎng)程給藥（如小時(shí)），而不是長(zhǎng)程給藥（如24小時(shí)）小時(shí)）1B 間接抗凝藥物間接抗凝藥物普通肝素、普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生、生物素化依達(dá)肝素物素化依達(dá)肝素直接抗凝藥物直接抗凝藥物直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑lh

11、irudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接直接X(jué)aXa因子抑制劑因子抑制劑lRivaroxaban、Apixaban抗凝治療UFHUFH予20008000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時(shí)之內(nèi)使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。 抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間（h）治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT初始劑量：80 IU/kg靜推，然后按18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停藥1h，然

12、后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6普通肝素分子量普通肝素分子量300030000，只有，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH與普通肝素比較：與普通肝素比較：分子鏈短，不能同時(shí)與分子鏈短，不能同時(shí)與AT、凝血酶結(jié)合，抗、凝血酶結(jié)合，抗X/II增加；增加；與與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測(cè)性，抗凝以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測(cè)性，抗凝無(wú)需監(jiān)測(cè)；無(wú)需監(jiān)測(cè)；與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長(zhǎng)，主要經(jīng)腎與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長(zhǎng)，主要經(jīng)腎清除；清除；與血小板、與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，結(jié)合減少，因此

13、，HIT發(fā)生率更低；發(fā)生率更低；與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低； 抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，連用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過(guò)17100 IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過(guò)180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過(guò)18000 IU。Tinzaparin鈉：175 anti-a I

14、U/kg皮下注射，每日1次。合成戊多糖合成戊多糖在在VTE的初始治療和預(yù)防中，至少與的初始治療和預(yù)防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效、普通肝素一樣的有效性和安全性；性和安全性；可用于可用于HIT患者，腎功能不全者（患者，腎功能不全者（CCr30ml/min）禁用）禁用固定劑量，每天一次注射固定劑量，每天一次注射,無(wú)需監(jiān)測(cè)無(wú)需監(jiān)測(cè)VTE預(yù)防：預(yù)防：2.5mg SC QD；VTE治療：治療：l體重體重50100kg者：者：7.5mg SC QDl體重體重100kg者：者：10mg SC QD抗凝治療華法令：13天內(nèi)使用35mg每日監(jiān)測(cè)PT-INR 至23使用36個(gè)月，可延長(zhǎng)至12個(gè)月或終生直

15、接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性被批準(zhǔn)用于被批準(zhǔn)用于HIT患者患者Hirudin具有抗原性，具有抗原性， bivalirudin與其有交叉抗原與其有交叉抗原反應(yīng)，反應(yīng)， argatroban無(wú)抗原性；無(wú)抗原性；直接直接X(jué)因子抑制劑因子抑制劑Rivaroxaban、 Apixaban抗凝治療的療程抗凝治療的療程 ？對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素的對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素的PE患者，推薦至少患者，推薦至少3個(gè)月的個(gè)月的VKA治療治療（1A） 對(duì)于復(fù)發(fā)的沒(méi)有明確危

16、險(xiǎn)因素的對(duì)于復(fù)發(fā)的沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（療（ 1A）對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估其繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估其繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受受益比益比 對(duì)于合并惡性腫瘤的對(duì)于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦患者，推薦VKA或或LMWH終生治療終生治療或直至腫瘤被清除（或直至腫瘤被清除（ 1A），推薦在最初），推薦在最初36月應(yīng)用月應(yīng)用LMWH治治療（療（1A）。）。機(jī)械預(yù)防措施優(yōu)點(diǎn)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)可增強(qiáng)抗凝劑血栓預(yù)防的效果不足機(jī)械性預(yù)防的研究較少、樣本量小對(duì)高危患者的預(yù)防作用不如藥物預(yù)防p機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者在應(yīng)用抗

17、凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（Grade 2A）p對(duì)于應(yīng)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確?；颊吣軌蛘_的堅(jiān)持應(yīng)用（Grade 1A）進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)是否應(yīng)停用抗凝藥物？進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)是否應(yīng)停用抗凝藥物？權(quán)衡血栓栓塞與出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡血栓栓塞與出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于接受小的牙科操作的對(duì)于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應(yīng)用服用者，推薦操作期間繼續(xù)應(yīng)用VKAs，同時(shí)口，同時(shí)口服促凝劑（服促凝劑（1B級(jí)）級(jí)） 對(duì)于對(duì)于進(jìn)行較小的皮膚科操作的接受對(duì)于對(duì)于進(jìn)行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用服用VKAs（1C級(jí)）級(jí)）

18、對(duì)于進(jìn)行白內(nèi)障摘除的接受對(duì)于進(jìn)行白內(nèi)障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）。級(jí)）。 多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應(yīng)用多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應(yīng)用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無(wú)差異，與停藥相比，大出血發(fā)生率無(wú)差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加具有臨床意義的出血發(fā)生率增加進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？術(shù)前需暫時(shí)停用術(shù)前需暫時(shí)停用VKA并使并使INR達(dá)正常范圍的患者，推薦在術(shù)前達(dá)正常范圍的患者，推薦在術(shù)前5天左右停用天左右停用VKAs，（，（1B級(jí)）級(jí)） 對(duì)于術(shù)前需暫時(shí)停用對(duì)于術(shù)前需暫時(shí)停用V

19、KA，且術(shù)前，且術(shù)前1-2天天INR仍處于較高水平（仍處于較高水平（1.5）者，建）者，建議給予小劑量（如議給予小劑量（如1-2mg）維生素）維生素K口服，使口服，使INR達(dá)正常值（達(dá)正常值（2C級(jí)）級(jí)）對(duì)于接受對(duì)于接受VKAs抗凝治療，同時(shí)因緊急手術(shù)需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)的患者，推抗凝治療，同時(shí)因緊急手術(shù)需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)的患者，推薦小劑量（薦小劑量（2.5-5.0mg）維生素）維生素K靜脈注射或口服（靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦暫停存在高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射或靜脈注射UFH過(guò)渡治療（過(guò)

20、渡治療（1C級(jí)）級(jí)） 應(yīng)用治療劑量的應(yīng)用治療劑量的 LMWHLMWH過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前2424小時(shí)應(yīng)用小時(shí)應(yīng)用最后一次最后一次LMWHLMWH，（，（1C1C級(jí)）；術(shù)前最后一次級(jí)）；術(shù)前最后一次LMWHLMWH，推薦應(yīng)用，推薦應(yīng)用半量半量LMWHLMWH，而非全量（，而非全量（1C1C級(jí)）。級(jí)）。應(yīng)用治療劑量應(yīng)用治療劑量IV UFHIV UFH過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前約過(guò)渡的患者，推薦術(shù)前約4 4小時(shí)停用小時(shí)停用UFHUFH，（，（1C1C級(jí)）。級(jí)）。術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗凝治療？術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗凝治療？推薦根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后止血功能恢復(fù)情況，決定恢復(fù)抗推薦根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后止血功能恢

21、復(fù)情況，決定恢復(fù)抗凝的時(shí)機(jī)，而非對(duì)所有患者均采用固定的時(shí)間間隔凝的時(shí)機(jī)，而非對(duì)所有患者均采用固定的時(shí)間間隔 較小手術(shù)，如止血功能恢復(fù)，建議術(shù)后較小手術(shù)，如止血功能恢復(fù)，建議術(shù)后24h24h恢復(fù)抗凝治療恢復(fù)抗凝治療較大手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在止血基本恢復(fù)正常的情況下，較大手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在止血基本恢復(fù)正常的情況下，推薦治療劑量的推薦治療劑量的LMWH/UFHLMWH/UFH推遲至術(shù)后推遲至術(shù)后48-7248-72小時(shí)小時(shí)上肢上肢DVT如何處理？如何處理？對(duì)于急性上肢對(duì)于急性上肢DVT，推薦應(yīng)用同下肢，推薦應(yīng)用同下肢DVT同樣的治療方案同樣的治療方案（1C）；）；大部分上肢大部分上肢DVT患者的

22、血栓形成和中心靜脈置管有關(guān)，建患者的血栓形成和中心靜脈置管有關(guān)，建議如果導(dǎo)管仍然有用，則不主張拔除導(dǎo)管（議如果導(dǎo)管仍然有用，則不主張拔除導(dǎo)管（2C）；）；對(duì)于大部分和中心靜脈置管相關(guān)的上肢對(duì)于大部分和中心靜脈置管相關(guān)的上肢DVT患者，當(dāng)導(dǎo)管患者，當(dāng)導(dǎo)管拔除后，推薦長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)間不短于拔除后，推薦長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)間不短于3個(gè)月（個(gè)月（2C）。）。輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應(yīng)用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統(tǒng)應(yīng)用抗凝治療(1C)。 淺表靜脈血栓如何處理？淺表靜脈血栓

23、如何處理？對(duì)于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少對(duì)于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少4周預(yù)防劑量周預(yù)防劑量或者中等劑量的或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量的，或者中等劑量的UFH 建議也可應(yīng)用建議也可應(yīng)用VKA替代替代4周的周的LMWH或或UFH治療（治療（INR范圍范圍2.03.0），但需先和），但需先和UFH或或LMWH重疊重疊5天天不建議在抗凝基礎(chǔ)上增加口服的非甾體抗炎藥物；不建議在抗凝基礎(chǔ)上增加口服的非甾體抗炎藥物；對(duì)于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療。對(duì)于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療。 監(jiān)護(hù)生命體征生命體征病情變化病情變化下肢血栓下肢血栓并發(fā)癥并發(fā)

24、癥什么是什么是HIT？ 是抗體介導(dǎo)的肝素的一種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：是抗體介導(dǎo)的肝素的一種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為：l肝素依賴性抗體的產(chǎn)生肝素依賴性抗體的產(chǎn)生l血小板減少血小板減少l血栓栓塞事件發(fā)生血栓栓塞事件發(fā)生發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？肝素依賴性抗體與血小板表面的肝素依賴性抗體與血小板表面的Fc受體結(jié)合，血小受體結(jié)合，血小板被清除板被清除；抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時(shí)，激活的血抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時(shí)，激活的血小板為凝血因子復(fù)合物提供聚集表面，增加血栓栓塞小板為凝血因子復(fù)合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生事件的發(fā)生 如何診斷如何診斷HIT？存在存在HIT抗體抗體同時(shí)存在

25、以下條件之一：同時(shí)存在以下條件之一：l 血小板較基礎(chǔ)值下降超過(guò)血小板較基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%，即使血小板絕對(duì)值仍，即使血小板絕對(duì)值仍150109，且不能用其他，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎(chǔ)值是患者應(yīng)用肝素前原因解釋。（注意：基礎(chǔ)值是患者應(yīng)用肝素前2周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值）周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值）l 靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞；（約靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞；（約25%的的HIT患者，出現(xiàn)在血小板減少之前患者，出現(xiàn)在血小板減少之前 ）l 肝素注射部位的壞死樣皮損；肝素注射部位的壞死樣皮損；l 注射肝素后，出現(xiàn)急性過(guò)敏樣全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等；注射肝素后，出現(xiàn)急性過(guò)敏樣全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、

26、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等； 單純的血小板減少或血栓栓塞，沒(méi)有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒(méi)有血小板減單純的血小板減少或血栓栓塞，沒(méi)有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒(méi)有血小板減少，都不能診斷少，都不能診斷HIT。 如何檢測(cè)如何檢測(cè)HIT抗體？抗體？PF4依賴酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定依賴酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定;洗脫血小板激活分析洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生哪些患者容易發(fā)生HIT？主要危險(xiǎn)因素包括：主要危險(xiǎn)因素包括：l 應(yīng)用普通肝素應(yīng)用普通肝素4d；l 近近3月內(nèi)曾應(yīng)用普通肝素；月內(nèi)曾應(yīng)用普通肝素；l 普通肝素普通肝素LMWH；l 術(shù)后患者術(shù)后患者內(nèi)科患者內(nèi)科患者產(chǎn)科患者產(chǎn)科患者HIT發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HITHIT發(fā)生率發(fā)生率1%：l術(shù)后患者，應(yīng)用預(yù)防或治療劑量的普通肝素術(shù)后患者，應(yīng)用預(yù)防或治療劑量的普通肝素4d預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HITHIT發(fā)生率發(fā)生率0.1%1%：l