傳染第八版配套課件 04細(xì)菌-15-敗血癥

1、共四十三頁敗 血 癥Septicemia四川大學(xué)(s chun d xu) 唐 紅共四十三頁敗血癥的定義(dngy)敗血癥（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。 病原菌：主要是細(xì)菌(xjn)，也可為真菌、分枝桿菌等。 共四十三頁與敗血癥相關(guān)的幾個(j )名詞共四十三頁1. 菌血癥（bacteremia）是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻(xiàn)(wnxin)中，常與敗血癥通用。共四十三頁2. 血流感染(gnrn)（bloodstream infections, BSI）血流感染是導(dǎo)致敗血癥的重要過程，可以繼發(fā)于身體特定部

2、位的感染灶，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)明確感染灶時也可認(rèn)為(rnwi)是原發(fā)感染?？蓜澐譃樯鐓^(qū)獲得性血流感染（community-acquired BSI）與醫(yī)院內(nèi)血流感染（nosocomial BSI）。由血管內(nèi)導(dǎo)管置入引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBI）是主要的醫(yī)院內(nèi)血流感染。共四十三頁3. 全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS） 指人體對各種損害因素(yn s)所引起的全身性炎癥反應(yīng) 臨床上符合以下兩條或兩條以上：體溫38或90次/分呼吸2

3、0次/分或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細(xì)胞10%等共四十三頁4. 膿毒血癥（pyemia）指敗血癥過程中細(xì)菌栓子隨血流栓塞(shuns)出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身多處膿腫形成。共四十三頁病原學(xué)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌革蘭陰性(ynxng)細(xì)菌：以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬為主。近年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，多重耐藥或泛耐藥菌或極端耐藥的銅綠假單胞菌、溶血/鮑曼不動桿菌等所致敗血癥有增多趨勢；產(chǎn)新德里金屬內(nèi)酰胺酶-1的“超級細(xì)菌（superbug）”除對替加環(huán)素和多黏菌素外幾乎全部抗菌藥耐藥，治療困難。共四十三頁厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、

4、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈球菌真菌(zhnjn)：以白念珠菌為多見 其他：一些致病力很低的條件致病菌共四十三頁敗血癥的發(fā)病(f bng)機(jī)制共四十三頁人體(rnt)因素 機(jī)體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用各種侵入性檢查和操作(cozu)嚴(yán)重的原發(fā)疾病共四十三頁細(xì)菌(xjn)因素 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素 革蘭陰性(ynxng)桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素共四十三頁病理變化組織和臟器的細(xì)胞(xbo)變性、水腫、壞死和脂肪變性皮膚和黏膜瘀點(diǎn)和皮疹遷徙性膿腫肝脾腫大共四十三頁臨床表現(xiàn) 敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)無明確(mngq

5、u)潛伏期， 外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等除外共四十三頁（一）敗血癥的主要(zhyo)臨床表現(xiàn) 毒血癥癥狀(zhngzhung) 皮疹 關(guān)節(jié)癥狀 肝脾腫大 遷徙性損害 共四十三頁（二）不同(b tn)致病菌敗血癥的 臨床特點(diǎn)共四十三頁1金葡菌敗血癥的特點(diǎn)(tdin) 侵入途徑：以皮膚癤癰為多見，免疫功能(gngnng)低下者亦可從口腔黏膜和呼吸道侵入遷徙性損害多見感染性休克少見 共四十三頁耐甲氧西林(x ln)金葡菌（MRSA）敗血癥MRSA與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷(quxin)者、大手術(shù)后患者和老年人中發(fā)生發(fā)生率有增高趨勢，病死率亦較高共四十三頁2表葡菌敗

6、血癥 多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后。表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有MRSE的菌株。在接受廣譜抗菌藥物(yow)時，腸道和呼吸道中菌株數(shù)明顯增多，易引起全身感染。共四十三頁3革蘭陰性(ynxng)桿菌敗血癥 侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、燒傷創(chuàng)面等臨床特點(diǎn)：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病人體溫可不升遷徙性病灶(bngzo)較少見 感染性休克發(fā)生率高約40%共四十三頁4腸球菌(qijn)敗血癥 發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的10%左右 好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人 侵入途徑(tjng)：主要是泌尿生殖道 易并發(fā)心內(nèi)膜炎 耐藥率高共四十三頁5厭氧菌敗血癥 發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% 好發(fā)人群

7、：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒 致病菌：主要為脆弱類桿菌 侵入途徑(tjng)：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疽 臨床特點(diǎn)： 高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染 易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高 共四十三頁6真菌(zhnjn)敗血癥 近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病 好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染真菌敗血癥臨床(ln chun)特點(diǎn)：病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等共四十三頁（三）特殊(tsh)類型的敗血癥 新生兒敗血癥 老年人敗血癥 燒傷(shoshng)后敗血癥

8、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 共四十三頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞百分比增高可出現(xiàn)明顯(mngxin)核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒嗜酸粒細(xì)胞減少或消失其他共四十三頁 病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要。骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)。 其他(qt)檢查 血清真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖（glucan，G）檢測（G試驗(yàn)）有助于真菌敗血癥診斷。曲霉細(xì)胞壁半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）對曲霉敗血癥診斷有參考意義。 鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）可檢測血清等標(biāo)本中的內(nèi)毒素。共四十三頁敗血癥的診斷(zhndun) 凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)(xtng)的急性感染時，都應(yīng)考

9、慮有敗血癥的可能。共四十三頁診斷(zhndun)依據(jù)病史：新近有感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，應(yīng)高度懷疑。臨床(ln chun)表現(xiàn)：在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，臨床(ln chun)診斷可基本成立。血培養(yǎng)和（或）骨髓培養(yǎng)陽性為敗血癥確診的依據(jù)。共四十三頁鑒別(jinbi)診斷 1成人Still 病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)熱(f r)、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多共四十三頁 鑒別要點(diǎn)發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)(chxin)；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；血培養(yǎng)陰性；各種抗菌藥物

10、治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解。 鑒別(jinbi)診斷 共四十三頁 2傷寒(shnghn) 發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點(diǎn)傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)(hnzhn)，有相對緩脈；中性粒細(xì)胞常減少確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等。鑒別診斷 共四十三頁3. 粟粒型結(jié)核病敗血癥伴明顯呼吸道癥狀時，應(yīng)與粟粒型結(jié)核鑒別(jinbi)。鑒別要點(diǎn)粟粒型結(jié)核病常有結(jié)核病史或家族史，毒血癥狀不重，高熱不規(guī)則、盜汗、潮熱、咳嗽等。胸片可見均勻分布的粟粒狀病灶，但早期常陰性，重復(fù)照胸片可獲陽性結(jié)果。鑒別(jinbi)診斷 共四十三頁預(yù)

11、后 敗血癥的病死率高，平均為30%40%不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，革蘭陰性桿菌敗血癥者較高醫(yī)院內(nèi)感染(gnrn)敗血癥病死率高于院外感染(gnrn)者真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達(dá)40%和80%以上。共四十三頁敗血癥的治療(zhlio) 原則(yunz)敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案?？咕委煈?yīng)選用殺菌劑。療程宜較長，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710d。共四十三頁（一）抗菌藥物(yow)的應(yīng)用共四十三頁不同(b tn)病原體所致敗血癥抗生素選擇 致病菌 抗

12、菌藥物的選擇葡萄球菌敗血癥 苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可合用利福平，MRSA及MRSE敗血癥則用萬古霉素鏈球菌敗血癥 青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素革蘭陰性菌敗血癥 產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶-1(NDM-1)菌哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用替加環(huán)素，或多黏菌素，或磷霉素類聯(lián)合氨基糖苷類如異帕米星或阿貝卡星等 厭氧菌敗血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南等 真菌性敗血癥 氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶等 共四十三頁（二）治療局部感染(gnrn)病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流 停用或減量免疫抑制藥 有效治療基

13、礎(chǔ)(jch)疾病 及早去除或更換靜脈留置導(dǎo)管共四十三頁（三）營養(yǎng)支持(zhch)治療 包括適量營養(yǎng)(yngyng) 補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡 并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)共四十三頁（四）一些(yxi)新的治療方法 抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用(yngyng) 抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用 輸注粒細(xì)胞和GSF 靜脈注射人血清免疫球蛋白可提高體液免疫共四十三頁預(yù) 防 避免外傷，創(chuàng)傷者及時消毒處理； 積極治療局部感染； 避免擠壓癤瘡等皮膚感染； 減少血管內(nèi)裝置和監(jiān)護(hù)裝置使用時間和頻率(pnl)； 靜脈插管及時更換，注意長期留置導(dǎo)管的操作和保護(hù)； 合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；共四十三頁對粒細(xì)胞缺乏、免疫缺陷患者嚴(yán)格消毒，必要時可預(yù)防性服抗菌藥物；隔離治療耐藥菌感染者；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，接觸病人前后洗手，使用(shyng)一次性醫(yī)療用品等，對預(yù)防敗血癥均有重要意義。預(yù) 防共四十三頁內(nèi)容摘要敗 血 癥Septicemia。敗血癥（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或未成熟細(xì)胞10%等。革蘭陽性球菌：主要為葡萄