《消化道早癌內(nèi)鏡診斷與治療》(課堂PPT)課件

1、消化道早癌內(nèi)鏡診治體會(huì)山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)鏡診療科賈欣永2015-6-20 威海1.消化道早期癌建立發(fā)展1962年日本建立消化道早期癌概念不斷提高檢出率內(nèi)鏡的進(jìn)步發(fā)展 NBI染色、放大內(nèi)鏡觀察、精細(xì)診斷 2.正常粘膜 輕度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 早期癌 進(jìn)展期癌消化道癌發(fā)展規(guī)律3.臨床無癥狀期： 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 早期癌臨床癥狀出現(xiàn)： 進(jìn)展期癌 晚期腫瘤臨床癥狀與腫瘤病變時(shí)期關(guān)系4.患者因病就醫(yī)概念患者來醫(yī)院時(shí)處于臨床癥狀期可選擇治療：外科手術(shù)、化療、放療等生存時(shí)間以月為單位評(píng)定費(fèi)用：耗資巨大目前我國(guó)通用的診療模式（稱舊模式）5.2009年提出腫瘤診治新模式

2、： 將腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)期提前到低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，意味著可以完全通過內(nèi)鏡下剝離切除方法去除病變達(dá)到完整治愈 使患者生存無后顧之憂新模式提出6.美國(guó)消化內(nèi)鏡查體開展最早，近幾年大腸癌發(fā)生及死亡率明顯下降日本早期胃癌檢出率達(dá)70%中國(guó)-3% ?一個(gè)早癌一個(gè)生命一個(gè)家庭消化道內(nèi)鏡查體消化道腫瘤診療新模式主力軍7.醫(yī)生診治技術(shù)水平: 熟識(shí)病變 規(guī)范操作、時(shí)刻警惕發(fā)現(xiàn)早期病變先進(jìn)設(shè)備：最高端設(shè)備、靶向活檢團(tuán)隊(duì)協(xié)作：病理科裁判員 外科 麻醉科 出色的護(hù)理助手早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的基礎(chǔ)8.早期胃癌檢出現(xiàn)狀日本胃癌中早期胃癌的比例達(dá)到80%以上協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)經(jīng)技術(shù)，使早期胃癌比

3、例由2009年之前10%以下提高到2011年的30. 39%我科今年早期胃癌比例34%9.如何提高早期癌的檢出率早期癌病灶通常較微小，易受內(nèi)鏡質(zhì)量影響，NBI放大內(nèi)鏡可提高清晰度，發(fā)現(xiàn)微小病變病變多灶性常規(guī)活檢往往不能“以點(diǎn)代面”，低估病變， 癌-高級(jí)別、高級(jí)別-低級(jí)別， 國(guó)內(nèi)外報(bào)道低估率最高達(dá)78%高品質(zhì)內(nèi)鏡靶向活檢及ESD技術(shù)提高早期癌檢出率10.病理與臨床處理胃腸道上皮性腫瘤的Vienna分類（2002年修訂版） Vienna分類 臨床處理 不存在瘤變或異型增生 選擇性隨訪 不確定的瘤變或異型增生 隨訪 低級(jí)別非浸潤(rùn)性瘤變 內(nèi)鏡切除或隨訪 低級(jí)別腺瘤 低級(jí)別異型增生粘膜高級(jí)別瘤變 內(nèi)鏡或

4、外科局部切除 高級(jí)別腺瘤或異型增生 非浸潤(rùn)性癌（原位癌） 浸潤(rùn)可疑 粘膜內(nèi)癌粘膜下浸潤(rùn)癌 外科手術(shù)切除11.常規(guī)活檢能否作為病變最后的診斷選擇治療方法高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 ESD低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變不確定的上皮內(nèi)瘤變炎癥？12. 2011年有關(guān)胃癌前病變和癌前狀態(tài)歐洲共識(shí)指南中推薦內(nèi)鏡下病灶明確低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變-內(nèi)鏡下粘膜切除；治療的同時(shí)可得到更明確的組織學(xué)診斷；內(nèi)鏡下病灶邊界不明確的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，建議隨訪13.NBI-放大內(nèi)鏡診斷及治療的指導(dǎo)NBI能做出腫瘤與非腫瘤的鑒別，可能省略病理診斷問題，大幅消減醫(yī)療費(fèi) （Lgnjatovis、east等，Lancet Oncol 2009;10:1171

5、-8） NBI對(duì)咽喉、食管腫瘤存在性或定性診斷，結(jié)合放大對(duì)胃及結(jié)腸腫瘤定性診斷。 大腸鏡檢查結(jié)合NBI觀察，可顯著減少活檢次數(shù) -日本社會(huì)醫(yī)療、診療活動(dòng)分別調(diào)查結(jié)果14.Manabu Muto,Keiko Minashi,Tomonori Yano,et al.Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter Randomized Controlled Trial.J Clin

6、 Oncol 28:1566-1572白光觀察與NBI觀察的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 部位及敏感性 白光 NBI P值頭頸部 7.7% 100% .001食 管 55.2% 97.2% .00115.NBI放大內(nèi)鏡的IPCL分型及VS分類系統(tǒng)預(yù)測(cè)病變性質(zhì)預(yù)測(cè)病變范圍預(yù)測(cè)病變深度16.IPCL分型-擴(kuò)張、扭曲、管徑、形態(tài)17.2011年日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)食管IPCL AB分型18.VS（vessel plus surface）分類系統(tǒng) Yao K,et al. Gastric Cancer 201419.IPCL與腫瘤浸潤(rùn)深度20.總結(jié)3200例患者早期癌檢出率及結(jié)構(gòu)比進(jìn)展期癌早癌總計(jì)早癌比例早癌檢出率食管482

7、16930.4%0.66%胃663410034%1.06%結(jié)腸37367349.3%1.125%全消化道1519124237.6%2.84% 其中多源發(fā)7例，2.9%21.多源發(fā)癌構(gòu)成食管+胃 4例食管+胃淋巴瘤 1例胃+直腸 1例食管進(jìn)展期癌+胃 1例22. 不確定的上皮內(nèi)瘤變炎癥？ NBI放大IPCL、VS異常應(yīng)選擇？ 重復(fù)活檢、隨訪？ 有報(bào)道其存在癌變風(fēng)險(xiǎn) Kim,S.l,et al, What is the next step for gastric atypical epithelium on histological of endoscopic forceps biopsy? Di

8、g liver Dis,213.45(7):p.573-7. 23.病例 1 食管早期癌？病理：食管鱗狀上皮粘膜呈急慢性發(fā)炎，部分腺體呈輕度不典型增生。24.病例 1 七個(gè)月后復(fù)查25.活檢病理（食管32-34cm）符合鱗狀細(xì)胞癌，組織取材表淺。26.病例 1距門齒25cm距門齒32cm-34cm27.ESD病理（食管25cm）鱗狀上皮粘膜輕度慢性發(fā)炎，邊緣局部上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（重度不典型）未累及周邊及底部切除面。（食管32-34cm）鱗狀上皮粘膜輕度慢性發(fā)炎，局部上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（原位癌），未累及周邊及底部切除面。28.病例 2 第一次胃鏡（食管距門齒24cm）鱗狀上皮粘膜增生，

9、呈充血及急慢性發(fā)炎，粘膜下局部查見平滑肌瘤組織，另查見小片肉芽組織呈急慢性發(fā)炎。免疫組化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。29.病例 2 十個(gè)月后復(fù)查30.ESD標(biāo)本病理活檢病理：（食管）鱗狀上皮局部潰瘍形成，周圍鱗狀上皮粘膜呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。ESD標(biāo)本：表面粘膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，粘膜肌平滑肌瘤。31.病例 3 第一次胃鏡：活檢病理：（賁門下方偏后壁）粘膜充血水腫，輕度 慢性發(fā)炎，伴少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分腺體腸化。32.病例 3 半年后復(fù)查胃鏡33.活檢病理（賁門）慢性萎縮性胃炎（重度），部分腺體腸上皮化生伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。34.病例 3 ESD切除病變35.ESD

10、標(biāo)本病理（賁門胃底）慢性萎縮性胃炎（重度），淺表潰瘍形成，部分腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。未累及切除面。36.病例 4 診斷+治療 37.活檢病理（胃竇）慢性萎縮性胃炎（中度），局部腺體成輕度異性增生，部分腺體腸上皮化生。（胃體下段小彎）慢性萎縮性胃炎（中度），局部腺體腸上皮化生，部分腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。38.病例 439.病 理（胃竇后壁、胃角體側(cè)）慢性萎縮性胃炎，伴廣泛腸上皮化生，部分腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊切除面。40.病例 5 41.病例 5 治療一月后復(fù)查42.活檢病理（胃角）慢性萎縮性胃炎（中度），部分腺體異型，傾向腺癌，位于粘膜內(nèi)。（賁門）慢性萎縮性胃炎（中度），伴急性

11、活動(dòng)，腺體彌漫腸上皮化生，伴淋巴組織增生。43.病例 544.ESD標(biāo)本病理（賁門）粘膜呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊及底部切除面，建議密切隨診。（胃角）粘膜水腫，中度急慢性發(fā)炎，大部分腺體腸上皮化生，部分腺體呈輕度異型增生，未累及周邊切除面。45. NBI放大指導(dǎo)治療方式選擇46.病例 647.病理 活檢病理：（食管距門齒31-33cm）鱗狀上皮粘膜呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（原位癌）ESD：（食管）鱗狀細(xì)胞癌（低度分化），體積1.2*1*0.4cm，侵達(dá)淺肌層，其旁為原位癌，距局部周邊及底部切除面較近48.病例 749.活檢及手術(shù)病理(手術(shù)標(biāo)本）慢性萎縮性胃炎，部分腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及兩

12、端切線及另送“遠(yuǎn)端切線”。三組（3個(gè)）、四組（8個(gè)）、五組（2個(gè)）、六組（1個(gè)）淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生?；顧z病理:(胃竇小彎)慢性萎縮性胃炎，中度，伴急性活動(dòng)，部分腺體腸上皮化生，部分腺體伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。50.病例 8 NBI判斷細(xì)微病變51.活檢及ESD標(biāo)本病理（胃竇小彎偏后壁）慢性萎縮性胃炎（中度），部分腺體呈腺瘤樣增生伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分腺體腸化。（胃竇）慢性萎縮性胃炎（重度），局部腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局部淺表潰瘍形成，未累及切除面。52.NBI判斷細(xì)微病變53.病例 9 NBI+超聲內(nèi)鏡54.ESD病理（胃體后壁）慢性萎縮性胃炎（重度），局部腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊切

13、除面55.病例 10 腸鏡NBI指導(dǎo)治療56.ESD標(biāo)本病例（直腸）1.腺癌，侵達(dá)粘膜下層，未累及切除面。 2.粘膜下神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1），局部累及底部切除面。 免疫組化染色示：Syn（+）、CD56（+）。57.提示碰撞瘤（collision tumor）：是指由兩個(gè)獨(dú)立的原發(fā)腫瘤相互碰撞或相互浸潤(rùn)而形成的腫瘤，即兩種不同的腫瘤同時(shí)發(fā)生在同一部位。58.病例11 活檢造成息肉粘連腺管狀腺瘤59.病理 （直腸）腺管狀腺瘤，部分腺體呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊及底部切除面。60.病例 1261.ESD病理（直腸）絨毛狀管狀腺瘤，局部呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未累及底部及周邊切除面。62.病例 1363.ESD標(biāo)本病理（直腸）腺癌，侵穿粘膜肌層，多個(gè)脈管內(nèi)查見癌栓，未累及切除面。建議追加手術(shù)64.病例 14 活檢：腺管狀腺瘤？65.病理（直乙交界距肛門12-15cm）鋸齒狀腺瘤癌變-腺癌（高度分化），侵達(dá)粘膜下層，局部呈粘液腺癌圖像，未累及口側(cè)、周邊及底部切除面，距肛側(cè)切除面甚近。66.NBI指導(dǎo)病理診斷67.認(rèn)真、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)（胃竇）粘膜充血水腫，中度急慢性發(fā)炎，部分腺體腸上皮化生