高血壓腦出血的診斷和外科治療要求課件

1、高血壓腦出血的診斷和外科治療要求概述高血壓腦出血（HICH）是一種腦血管病中病死率和致殘率都很高的腦出血性疾病。腦出血性疾病是指引起腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性出血的疾病，通常又稱腦出血或出血性腦卒中。引發(fā)腦出血的常見疾病包括原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂、顱內(nèi)腫瘤出血等，高血壓腦出血占左右。高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血。腦卒中是當(dāng)前發(fā)達(dá)國家人群死亡的第三位常見疾病，其中腦出血約占腦卒中發(fā)病的20左右，而由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致者約占其中的一半。雖然腦出血發(fā)生率低于缺血性卒中，但其致死和致殘率卻遠(yuǎn)高于后者。該病男性多發(fā)于女性，尤多見于50歲以上

2、的病人，北方多于南方，好發(fā)于寒冷季節(jié)。高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制 1、微動脈瘤學(xué)說：這種微動脈瘤好發(fā)于基底核、丘腦、腦干等神經(jīng)核團(tuán)，被認(rèn)為是高血壓腦出血最可能的原因。高血壓的持續(xù)作用下，導(dǎo)致動脈管壁本身結(jié)構(gòu)改變，動脈壁的強(qiáng)度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時，可引起微型動脈瘤的破裂而造成腦出血。高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制 2、小動脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說：長期高血壓對腦實質(zhì)內(nèi)小穿通動脈管壁內(nèi)膜起到損害作用，血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，使管壁增厚和血漿細(xì)胞浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導(dǎo)致管壁壞死，當(dāng)血壓或血流急劇變化時容易破裂出血。3、腦動脈粥樣硬化：高血

3、壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化，而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血。高血壓腦出血的誘因 1、不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素2、疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,可誘發(fā)腦出血。3、慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血4、外界因素：氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變

4、化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加。短時間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 5、不良生活習(xí)慣：長期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對血壓波動的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。高血壓腦出血的分類腦出血的分類臨床上分類方法較多，腦出血根據(jù)發(fā)病時間分為：超急性、急性和亞急性，按病情輕重分為輕、中、重型。臨床上多根據(jù)出血部位分類：1、基底節(jié)區(qū)出血：占50%以上，基底節(jié)區(qū)是最

5、常見的腦出血部位，供應(yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，拐角較大，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易導(dǎo)致血管破裂。2、腦葉出血：約占腦出血的5%10%，血腫常見于一個腦葉內(nèi)，有時也會累計兩個腦葉。額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，臨床上以頂葉最為常見，一般合并有顱內(nèi)血管畸形、血液病、煙霧病等患者常見，因為出血位置較為表淺，血腫一般較大，根據(jù)不同的部位以及出血量，臨床表現(xiàn)較為多見復(fù)雜，可有肢體偏癱、癲癇發(fā)作、失語、頭痛、尿失禁、視野缺損等等。3、腦干出血：腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當(dāng)危重，大于5ml的出血即可出現(xiàn)

6、昏迷、四肢癱瘓、呼吸困難等癥狀，還可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍，中樞性高熱等，多數(shù)病人在發(fā)病后不久就出現(xiàn)多器官功能衰竭，常在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡。4、小腦出血：小腦出血約占腦出血的10%左右，小腦位于后顱窩，出血大于10ml即有手術(shù)指證。發(fā)病后可出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn)：眩暈、共濟(jì)失調(diào)，患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐、后枕部劇烈疼痛，一般不會出現(xiàn)肢體偏癱癥狀，小腦出血量較大時刻出現(xiàn)腦橋受壓影響呼吸功能。小腦蚓部（雙側(cè)小腦半球中央部位）出血后血腫可壓迫四腦室影響腦脊液循環(huán)，短時間內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，必要時需要手術(shù)治療。 5、腦室出血：原發(fā)性腦室出血較為少見，多見周圍部位出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血癥狀較為明顯，如突發(fā)頭痛

7、、嘔吐、頸強(qiáng)直等，大量出血可很快進(jìn)入昏迷癥狀。高血壓腦出血的臨床表現(xiàn) 臨床上典型者以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。 各部位的高血壓腦出血具體有哪些表現(xiàn) 按不同的出血部位，腦出血有不同的臨床特點。 1、基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位1） 多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè),呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲2）雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視3）失語2、腦葉出血的臨床表現(xiàn)腦葉出血指的是腦白質(zhì)和腦皮質(zhì)下出血，約占所有腦出血的10左右。額、顳、頂、枕葉均可發(fā)生。出血源動脈多為腦皮質(zhì)和軟腦膜發(fā)生淀粉樣變性的小動

8、脈。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、頸項強(qiáng)直，視血腫大小可有不同程度的意識障礙和顱壓增高表現(xiàn)。不同的腦葉出血還可能有各自相對特征性的表現(xiàn)：額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀顳葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀枕葉出血常出現(xiàn)對側(cè)視野同向偏盲等癥狀 3、腦干出血的臨床表現(xiàn) 腦干出血腦橋是腦干出血的常見部位，約占腦出血的10以上。出血源動脈為基底動脈發(fā)出的供應(yīng)腦干的穿支。臨床表現(xiàn)為起病急驟，突發(fā)劇烈頭痛嘔吐，可以立即出現(xiàn)意識障礙，甚至迅速陷入深昏迷；針尖樣瞳孔常是腦橋出血特征性改變，尚有四肢癱、核性面癱及雙側(cè)錐體束征陽性；腦橋出血還常有中樞性高熱和呼吸節(jié)律紊亂，如出血量較大，累及全腦干甚至丘腦，或出血破入腦室系統(tǒng)，預(yù)后

9、極差。4、小腦出血的臨床表現(xiàn)小腦出血約占腦出血的10左右。輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）5、腦室出血的臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)出血的主要臨床為腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，以及出血部位腦組織損傷或受壓引起的。神經(jīng)功能障礙。癥狀的輕重與出血量關(guān)系密切，輕者可只有頭痛嘔吐，重者則除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐外，還有昏迷、抽搐、高熱及瞳孔變化等表現(xiàn)。6、多發(fā)性出血的臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)多部位同時發(fā)生出血者較少，但有時腦出血可在對稱部位發(fā)生，即所謂“鏡像”現(xiàn)象。其臨床表

10、現(xiàn)除了顱內(nèi)高壓進(jìn)展更快外，還出現(xiàn)雙側(cè)損害表現(xiàn)。高血壓腦出血的相關(guān)輔助檢查1、頭顱CT檢查2、MRI檢查3、全腦血管造影檢查（DSA）。當(dāng)懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂的病人應(yīng)該需要做DSA檢查明確診斷。4、腦脊液檢查：有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時，應(yīng)禁忌做腰穿。診斷與鑒別診斷腦出血的診斷不難。對于中老年人，特別是有高血壓史者，根據(jù)其突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)顱壓增高和相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的特點，應(yīng)高度懷疑本病。而CT和MRI的應(yīng)用則可對高血壓腦出血做出快速而準(zhǔn)確的診斷。腦出血的發(fā)病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷

11、，但仍需要進(jìn)行仔細(xì)慎重的鑒別診斷。在臨床上需與下列疾病相鑒別1、腦梗塞：CT出現(xiàn)腦內(nèi)低密度病灶。2、顱內(nèi)動脈瘤也是引起自發(fā)性腦出血的常見病因，且發(fā)病也多為中老年人。動脈瘤破裂的常見出血部位在蛛網(wǎng)膜下隙，少部分在腦實質(zhì)內(nèi)者也多位于側(cè)裂附近的額葉或顳葉內(nèi)，少見于基底節(jié)或丘腦等處。動脈瘤的確診有賴于血管造影。 3、顱內(nèi)動靜脈畸形 。DSA對診斷有決定意義。4、顱內(nèi)腫瘤出血高血壓腦出血的外科治療（一）一般治療治療的原則在于：脫水降顱壓、減輕腦水腫，調(diào)整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。1、臥床休息，密切觀察病情，維持氣道通暢，保證營養(yǎng)供給和水電解質(zhì)平衡。2、控制

12、血壓：設(shè)法將病人血壓穩(wěn)定在合適的水平。3、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：常用的方法有：滲透性脫水劑。膠體液。激素，激素可以治療腦出血后腦水腫，但會加重應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)消化道出血等，應(yīng)用宜慎重。4、止血劑5、預(yù)防并發(fā)癥：肺部感染，消化道出血、褥瘡（二）手術(shù)治療高血壓腦出血預(yù)后不良，以往多采用內(nèi)科治療，一般病死率較高。近年來由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確。外科技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)精確性不斷提高，目前，中、重度腦出血采用手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，并已成定論。早期手術(shù)清除血腫可以使病死致殘率顯著降低。手術(shù)的目的是為了清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元

13、有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。手術(shù)適應(yīng)癥： 1）、出血部位：常見部位有殼核、丘腦、皮質(zhì)下、橋腦、小腦及腦室。淺部出血如皮質(zhì)下、殼核優(yōu)先考慮手術(shù)。2）、出血量：大腦半球30ml，小腦10ml即可手術(shù)。3）、意識障礙逐漸加重者應(yīng)手術(shù)治療。4）、病情變化:“暴發(fā)型”即發(fā)病急，短時間內(nèi)深昏迷、雙瞳散大，生命體征有改變，手術(shù)與否預(yù)后均不佳。 外科手術(shù)禁忌癥相對禁忌征 神志清醒、幕上出血量小者重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干衰竭癥狀者。病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。嚴(yán)重凝血障礙者。 年齡超過80歲，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重考慮，并對手術(shù) 與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇

14、。高血壓腦出血后意識狀態(tài)的分級在手術(shù)適應(yīng)癥諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的就是術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。分級 GCS評分 意識狀態(tài) 主要體征 級1415清醒或嗜睡偏癱或失語級13嗜睡或朦朧偏癱或失語級1012淺昏迷偏癱，瞳孔等大級69昏迷偏癱，瞳孔等大或不等級35深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大 GCS評分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)4自動睜眼3呼喚睜眼2刺痛睜眼1不睜眼5回答正確4回答錯誤3亂說亂語2發(fā)音不清1不能發(fā)音6按吩咐動作5刺痛能定位4刺痛能躲避3去皮層屈曲狀2去大腦伸直狀1不動基于分級的手術(shù)適應(yīng)癥 級患者多為皮層下或殼核出血，且血

15、量不多，一般不需手術(shù)。級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。級患者最適宜手術(shù)治療級 級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù) 手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式手術(shù)時機(jī) ：一旦手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早手術(shù)。出血后6小時內(nèi)、甚至更早手術(shù)，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能。對于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術(shù)。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有 開顱血腫清除、穿刺抽吸血腫、腦室穿刺引流血腫等。各種術(shù)式各有其相對的適應(yīng)證，根據(jù)不同病情靈活選擇手術(shù)方式，治療高血壓腦出血都會取得滿意的療效。各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥及利弊開顱清除血腫：是較為常

16、用的腦出血治療手段，根據(jù)血腫部位設(shè)計手術(shù)入路，直視下清除血腫，充分減壓。大骨瓣開顱減壓術(shù)是較為常用的腦出血治療手段這種手術(shù)方式是急診手術(shù)最常用的，也是較為緊急、快捷的手術(shù)方式。優(yōu)點是血腫清除徹底，止血可靠。減壓充分，術(shù)后病人能比較順利渡過水腫危險期。錐顱或鉆孔穿刺引流術(shù):主要用于情況緊急或不能耐受全麻手術(shù)者，可考慮經(jīng)此法，近期發(fā)展深部腦出血的應(yīng)用。優(yōu)點：創(chuàng)傷小是其最主要的優(yōu)點。缺點：血腫清除不夠徹底，不能止血，有再出血的危險。一旦出現(xiàn)再出血情況時，必須有開顱手術(shù)做保障。腦室穿刺血腫引流術(shù)：適用于高血壓腦出血常可破入腦室者，腦室出血以及顱后窩出血引發(fā)梗阻性腦積水者。手術(shù)常規(guī)行腦室角穿刺，放置引流

17、管引流，術(shù)后應(yīng)用尿激酶等藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯升高的時候，腦室外引流手術(shù)還可以有效減低顱內(nèi)壓，防止腦疝的形成。 近年來隨著科技的發(fā)展，在廣大腦外科醫(yī)生的專研下，又衍生了神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)等手術(shù)方式。并在腦出血治療上去得了良好的效果。高血壓腦出血的治療方案決策問題 高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療,究竟哪一種方法更好,早期爭論不斷。 外科治療目的在于挽救生命、保護(hù)功能、縮短病程，提高效率，節(jié)約醫(yī)療資源（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價）。是否采取外科治療措施必須針對每一位患者具體情況來決定（個化）。影響手術(shù)效果的因素 影響手術(shù)效果的因素 意識水平：術(shù)前意識越重,療效越差. 出血部位：腦干出血的病死率很高;深部出血如丘腦出血手術(shù)效果較差;腦葉出血手術(shù)效果較好. 出血量：出血量愈多,預(yù)后愈差,需結(jié)合出血部位進(jìn)行分析.術(shù)前血壓：術(shù)前血壓200mmHg,并且難以控制,手術(shù)效果差.其