腹部檢查脊柱四肢

1、腹部(f b)檢查共二十九頁(yè)概述(i sh)腹腔內(nèi)重要臟器較多，如肝、脾、腎、膽囊(dnnng)、 膀胱、胃腸等。在其發(fā)生病變時(shí)，?？捎|到臟器增大或局限性 腫塊，對(duì)診斷有重要意義。腹部檢查，同樣要用視、觸、叩、聽(tīng)四診，但 以觸診為最重要。本章主要介紹肝、脾、膽囊的檢查。共二十九頁(yè)肝臟(gnzng)：觸診(ch zhn)主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、 邊緣、搏動(dòng)等。觸診的準(zhǔn)備和手法觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)觀察并描述下列內(nèi)容：1、大?。赫３扇说母闻K一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的 瘦人，于深吸氣時(shí)可于肋緣下觸及肝下緣，約1cm內(nèi)。 在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的 1/3

2、以內(nèi)。共二十九頁(yè)如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝質(zhì)地柔軟，表面光滑、無(wú)壓痛， 用叩診叩出肝上界，若上界亦降低，肝上下徑正常， 為肝下移。如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。肝下移常見(jiàn)于內(nèi)臟下垂(xi chu)：肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液 導(dǎo)致膈肌下移。肝腫大的意義：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、 白血病、血吸蟲(chóng)病局限性腫大：肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫（包括肝包 囊蟲(chóng)?。?。此時(shí)可看到和/或觸到局 部膨隆。共二十九頁(yè)肝臟縮小：見(jiàn)于急性或亞急性肝壞死質(zhì)地：質(zhì)軟（如口唇）正常(zhngchng)肝臟，急性肝炎質(zhì)韌（如鼻尖）慢性肝炎質(zhì)硬（如前額）肝硬化，肝癌（堅(jiān)硬 如石）肝囊腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表

3、淺者， 可觸到波動(dòng)感。共二十九頁(yè)2、表面狀態(tài)和邊緣：正常(zhngchng)肝臟表面光滑，邊緣整齊，厚薄一致。肝病時(shí)：表面光滑，邊緣規(guī)則鈍圓：脂肪肝、肝淤血表面呈小結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則且較?。焊斡?化表面呈大結(jié)節(jié)不均勻，邊緣厚薄不規(guī)則：肝 癌、多囊肝、肝包蟲(chóng)病。表面呈大塊狀隆起者：巨塊型肝癌、肝膿腫共二十九頁(yè)3、壓痛：正常肝臟(gnzng)無(wú)壓痛肝包膜因炎癥反應(yīng)、或因肝腫大受到牽拉，則有 壓痛：輕度彌漫壓痛，見(jiàn)于肝炎、肝淤血局限性劇烈壓痛，見(jiàn)于較表淺的肝膿腫（常在 右側(cè)肋間隙處）。叩擊痛：見(jiàn)于深部肝膿腫。共二十九頁(yè)4.搏動(dòng)(bdng)：正常肝臟無(wú)搏動(dòng)。肝臟炎癥、腫瘤也不引起搏動(dòng)。擴(kuò)張性搏動(dòng)：為肝

4、臟本身的搏動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣 關(guān)閉不全。用手掌置于肝臟表面，即可感到其 開(kāi)合樣搏動(dòng)。5.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：當(dāng)右心衰引起淤血性肝腫大時(shí)，用手壓迫右上 腹部，可使頸靜脈怒張更為明顯，即為。共二十九頁(yè)叩診(ku zhn)用叩診法確定肝臟的上下界。肝濁音界擴(kuò)大：見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、 多囊肝肝濁音界縮?。罕l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、 胃腸脹氣肝濁音界消失、代之以鼓音：急性胃腸穿孔（為主要 體征）、腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹。肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸肝濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)(yu c)張力性氣胸膈下膿腫時(shí)，由于肝下移和膈升高，肝濁音界也擴(kuò)大， 但肝本身并未增大。共二

5、十九頁(yè)二、脾觸診正常脾臟不能觸及脾臟下移：內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸積液、積氣膈下降觸及脾臟，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面(biomin)情況、有無(wú)壓痛、摩擦感等。脾腫大的分度：輕度：深吸氣時(shí)，脾緣肋下2cm中度：2cm，至臍水平以上高度： 臍水平線或前正中線共二十九頁(yè)脾腫大的意義：輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感 染性心內(nèi)膜炎、敗血癥中度腫大：表面光滑者：慢粒、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥表面不光滑而有結(jié)節(jié)：淋巴肉瘤、惡性組織細(xì)胞病表面有囊性物：脾囊腫脾壓痛：脾膿腫、脾梗死脾壓痛并有摩擦(mc)感：脾周圍炎、脾梗死。因脾 包膜有纖維素性物滲出。共二十九頁(yè)叩診(ku zhn)胃泡鼓音區(qū)： 明顯縮小或消失：脾

6、腫大、左側(cè)胸積液、心 包積液肝左葉腫大、急性(jxng)胃擴(kuò)張、溺水患者脾濁音區(qū)擴(kuò)大：各種原因所致的脾腫大脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸共二十九頁(yè)三、膽囊(dnnng)觸診正常膽囊位于肝臟之后，不能觸及(ch j)。膽囊腫大：呈梨形或卵圓形、或布袋形。張力 較高，常有觸痛，隨呼吸上下移動(dòng)。呈囊性感、明顯壓痛：急性膽囊炎呈囊性感、無(wú)壓痛：壺腹部周圍癌膽囊腫大有實(shí)性感：膽囊結(jié)石、膽囊癌共二十九頁(yè)膽總管結(jié)石膽道阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疸，但 膽囊常不腫大，是因膽囊慢性炎癥，囊壁纖維 化皺縮(zhu su)，與周圍組織粘連失去移動(dòng)性所致。胰頭癌壓迫膽總管，導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸漸進(jìn) 加深，膽囊顯著腫大，

7、但無(wú)壓痛，稱庫(kù)伐雪爾 （Courvoisier）征陽(yáng)性。共二十九頁(yè)第六節(jié) 脊柱(jzh)與四肢一、脊柱(jzh)：脊柱是維持正常姿勢(shì)的主要支柱。姿勢(shì)的異常、疼痛、活動(dòng)受限是脊柱疾病的主要表現(xiàn)。（一）脊柱彎曲度：正常人有四個(gè)彎曲部位：頸、腰段向前 凸；胸、骶段向后凸，近似“S”型。檢查脊柱有否側(cè)凸的方法：共二十九頁(yè)脊柱(jzh)病理性變形：1.脊柱后凸： 脊柱過(guò)度后彎稱脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸，多為佝僂病引起。青少年，多為胸椎結(jié)核，病變(bngbin)多發(fā)生于下胸段，由于 錐體破壞、棘突向后明顯突出稱為“成角畸形”，系本 病的特點(diǎn)。成人胸段呈弧形后凸，脊柱強(qiáng)直固定，見(jiàn)于強(qiáng)直性脊柱炎。

8、老年人骨質(zhì)退行性變，胸椎錐體被壓縮而致脊柱后凸， 多發(fā)生于胸段上半部。外傷性胸骨骨折共二十九頁(yè)2.脊柱(jzh)前凸：脊柱過(guò)度向前彎曲稱為脊柱前凸。多發(fā)生于腰椎。病人腹部明顯向前，臀部(tn b)明顯向后突出。見(jiàn)于：大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)脫位。亦可見(jiàn)于妊娠晚期。共二十九頁(yè)3.脊柱(jzh)側(cè)凸：脊柱離開(kāi)正中線(zhngxin)向兩側(cè)偏曲，稱為脊柱側(cè)凸。姿勢(shì)性：見(jiàn)于兒童發(fā)育期坐位姿勢(shì)不良、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。改變體位如平臥或向前彎腰時(shí)，可使側(cè)凸消失。器質(zhì)性：佝僂病、脊椎損傷、慢性胸膜粘連肥厚、肩部 或胸廓畸形。改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。共二十九頁(yè)（二）脊柱

9、(jzh)活動(dòng)度1.正?；顒?dòng)度：頸、腰段活動(dòng)范圍最大，胸段活 動(dòng)度小，骶椎幾乎不活動(dòng)。2.活動(dòng)受限：頸段活動(dòng)受限：頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損、 頸椎病、結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使骨質(zhì)破壞；頸 椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。腰椎(yozhu)段活動(dòng)受限：腰部肌纖維組織炎及韌帶勞 損；腰椎椎管狹窄癥；椎間盤突出、結(jié)核 或腫瘤浸潤(rùn)使腰椎骨質(zhì)破壞，腰椎骨折或 脫位。共二十九頁(yè)壓痛(ytng)與叩擊痛壓痛：被檢者取坐位(zu wi)，醫(yī)生用右手拇指自上而 下逐個(gè)按壓脊椎棘突，觀察有無(wú)壓痛。叩擊痛：直接叩擊法：用叩診錘或手指直接叩擊各脊椎棘突間接叩擊法：又稱傳導(dǎo)痛或沖擊痛。被檢者取坐位，醫(yī)生左手掌面放于病人頭頂，右手半握

10、拳以小魚(yú)際肌部叩擊左手，觀察被檢者有無(wú)疼痛。正常人脊椎無(wú)壓痛和叩擊痛。脊椎病變時(shí)，局部有壓痛與叩擊痛。見(jiàn)于脊椎結(jié)核、骨折、腫瘤、椎間盤突出等急性腰肌勞損，脊柱兩側(cè)肌肉有壓痛。共二十九頁(yè)二、四肢(szh)與關(guān)節(jié)觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情 況等。正常(zhngchng)人四肢與關(guān)節(jié)左右對(duì)稱，形態(tài)正常(zhngchng)，無(wú)腫脹及壓痛， 活動(dòng)不受限。四肢1.匙狀指：又稱反甲。特點(diǎn)：指甲中央凹陷、周邊隆起，指甲變薄。表面粗糙。意義：缺鐵性貧血，偶見(jiàn)風(fēng)濕熱。共二十九頁(yè)2.杵狀指：是指手指或足趾末端增生肥厚，呈杵狀膨大，又稱槌狀指。（見(jiàn)圖383）特點(diǎn)：指（趾）甲從根部到末端呈弧形隆起

11、，指 （趾）端背面皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基 底角等于或大于180。產(chǎn)生機(jī)制：可能(knng)與慢性缺氧、代謝障礙、中毒性損 害有關(guān)。意義：支擴(kuò)、肺膿腫、慢性膿胸、原發(fā)性支肺癌、 紫紺型先心、SBE、肝硬化等。共二十九頁(yè)3.肢端肥大：產(chǎn)生機(jī)理：在青春(qngchn)發(fā)育成熟后，發(fā)生垂體前葉功能亢 進(jìn)，生長(zhǎng)激素分泌增多。此時(shí)因骨骺端已愈，軀體不 能再向高大發(fā)展，只能造成骨末端及其韌帶等軟組織 增生、肥大，致使肢端異常粗大。意義：見(jiàn)于生長(zhǎng)激素腺瘤分泌生長(zhǎng)激素過(guò)多所致。4.骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有腫脹、壓痛、假 關(guān)節(jié)活動(dòng)，有時(shí)可觸到骨擦感或聽(tīng)到骨擦音關(guān)節(jié)脫位后，可有關(guān)節(jié)彈性固

12、定、畸形。 如肩關(guān)節(jié)脫位后呈方肩畸形，關(guān)節(jié)有疼痛、腫脹、淤 血斑，關(guān)節(jié)功能喪失。共二十九頁(yè)關(guān)節(jié)(gunji)關(guān)節(jié)是骨骼(gg)的間接連接。包括：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié) 軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔等。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量滑 液，以利于兩骨骼間的活動(dòng)某些病變可使關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的腫脹、變形、 運(yùn)動(dòng)受限。如外傷或急性炎癥關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明 顯腫大、變形。正常凹陷消失，觸之有波動(dòng)感，表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較 多積液。共二十九頁(yè)1.腕關(guān)節(jié)：形態(tài)異常見(jiàn)于腱鞘滑膜炎：在腕關(guān)節(jié)的背面或掌面，關(guān)節(jié)部 呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，影響關(guān) 節(jié)活動(dòng)。多由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性病變引 起。腱鞘囊腫：在手腕部的背側(cè)或橈側(cè)，為圓形無(wú) 痛性

13、囊狀隆起，堅(jiān)韌、可順肌腱的垂直方向稍 微推動(dòng)。腱鞘纖維脂肪瘤：發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背面，觸之柔 軟或柔韌，可隨肌腱推動(dòng)而來(lái)回移動(dòng)腕關(guān)節(jié)附近的軟組織炎癥(ynzhng)、外傷與骨折，均可 使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。共二十九頁(yè)2.指關(guān)節(jié)：梭狀關(guān)節(jié)：常為雙側(cè)性，指間關(guān)節(jié)增生、腫脹 呈梭狀畸形，或掌關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?；顒?dòng)期關(guān)節(jié) 部可有紅腫和疼痛。見(jiàn)于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎爪形手：手掌的骨間肌和小魚(yú)際明顯萎縮，致使手指關(guān)節(jié)呈鳥(niǎo)爪(nio zho)樣。見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性脊肌萎縮癥、脊髓空洞癥、麻風(fēng)。共二十九頁(yè)3.膝關(guān)節(jié)：如兩側(cè)形態(tài)不對(duì)稱，紅腫熱痛、功能障礙，為急性關(guān) 節(jié)炎，多見(jiàn)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。關(guān)節(jié)腔積液：少量積液時(shí)，膝部曲屈90，即可發(fā)現(xiàn)髕骨兩側(cè)的凹陷消失。大量積液：關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，觸診有浮動(dòng)感，并 可出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象。檢查方法(fngf)：若為結(jié)核性膝關(guān)節(jié)腔積液，有觸及絨墊樣的柔軟感覺(jué)。血友病：輕傷后即引起關(guān)節(jié)腔或皮下出血。共二十九頁(yè)神經(jīng)(shnjng)反射：共二十九頁(yè)內(nèi)容摘要腹部檢查。在劍突下可觸及肝下緣，多在腹上角頂部與臍連線的。質(zhì)軟（如口唇）正常肝臟，急性肝炎。質(zhì)韌（如鼻尖）慢性肝炎。肝包膜因炎癥反應(yīng)、或因肝腫大受到牽拉，則有。擴(kuò)張性搏動(dòng)：為肝臟本身