醫(yī)學(xué)專題胸穿骨穿腰穿

1、胸膜腔穿刺 馬鳴2021/7/20 星期二1胸腔穿刺適應(yīng)證1. 診斷：明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測(cè)。2. 治療：緩解大量積液產(chǎn)生壓迫癥狀；膿胸 者行抽膿、清洗、注藥。3. 治療: 氣胸的急癥處理。 2021/7/20 星期二2胸腔穿刺禁忌癥 1.局部皮膚感染 2.出凝血障礙 3.全身衰竭、休克2021/7/20 星期二3胸腔穿刺-術(shù)前注意事項(xiàng) 術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項(xiàng)），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，12普魯卡因或 2利多卡因,消毒液,消毒棉簽;生命體征評(píng)估;胸片、B超或體檢叩診定位。 2021/7/20 星期二4胸腔穿刺-術(shù)中注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)的選擇 根據(jù)胸片或B超選擇叩

2、診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)。 大量積液時(shí)，常用穿刺點(diǎn)在肩胛線或腋后線第 7-9肋間； 氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙； 包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。 2021/7/20 星期二5胸腔穿刺-術(shù)中注意事項(xiàng)麻 醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾 管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速 度：抽吸液體時(shí)不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動(dòng)。每次總量：嬰幼兒不超過150200ml、年長兒不超過300500ml,約 20ml/kg。2021/7/20 星期二6胸腔穿刺-術(shù)中注意事項(xiàng)胸膜反應(yīng)：穿刺過程中若患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)立即停止操作, 吸氧、觀察生命體征，必要時(shí)給予皮下

3、注射0.1腎上腺素0.30.5ml。 穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對(duì)癥處理。 2021/7/20 星期二7胸腔穿刺-術(shù)后注意事項(xiàng) 注意觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥, 并作相應(yīng)處理。 2021/7/20 星期二8胸腔穿刺-操作步驟體位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上；臥位-重病者可臥床，床頭抬高，兩臂上舉，作側(cè)胸穿刺。術(shù)者站在患兒患側(cè)。定位：根據(jù)體位，積液量決定穿刺點(diǎn)。必要時(shí)用龍膽紫做記號(hào)。3. 消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒3次。（注意方法及消毒范圍）局麻：1%普魯卡因或2利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋 間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注

4、藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布?jí)浩瘸仿樗庒槨?021/7/20 星期二9胸腔穿刺-操作步驟5. 穿刺： 1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊， 2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針， 3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂 直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。2021/7/20 星期二10胸腔穿刺-操作步驟6. 抽液： 1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩 抽吸液體。 2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器， 將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計(jì)量。 3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連 同注射器將針迅速拔出。 4）用消毒紗布蓋住

5、針孔，以膠布固定。2021/7/20 星期二11 滲出液和漏出液的鑒別 漏出液 滲出液 外觀 清亮 草黃色、稍渾濁比重 1.018細(xì)胞 500106/L細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主 急性炎癥，中性粒為主； 結(jié)核性，淋巴為主蛋白 30g/L葡萄糖 正常 正?；蚪档?2021/7/20 星期二12骨髓腔穿刺2021/7/20 星期二13骨髓腔穿刺適應(yīng)癥1. 診斷： 1) 血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 2) 脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。 3) 骨髓培養(yǎng)。 4) 某些寄生蟲病的診斷。 2. 緊急輸液2021/7/20 星期二14骨髓腔穿刺禁忌癥 1.嚴(yán)重出血患兒。 2.局部皮膚感染。2021/7/

6、20 星期二15骨髓腔穿刺-術(shù)前準(zhǔn)備 1) 術(shù)前談話，家長簽字。 2) 骨髓穿刺包一個(gè)，手套，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。2021/7/20 星期二16骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟： 1）體位：患兒側(cè)臥位或俯臥位，助手固定下肢及軀干。 2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)位于骶椎兩側(cè)、 臀部上方突出部位, 觸摸為棱狀邊緣。 3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點(diǎn)用普魯卡因作皮 內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。2021/7/20 星期二17骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟： 4）將骨髓穿刺針的長度調(diào)整裝置固定在離針尖1.5cm 處，用左手拇

7、指、食指將髂后上棘兩旁皮膚繃緊并固定，右手持穿刺針與髂嵴垂直旋轉(zhuǎn)推入，直至有松動(dòng)的感覺而穿刺針直立不倒為止。深度約11.5cm。 5）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml。 6）取出骨髓液后，連注射器帶穿刺針一起拔出，蓋以消毒紗布?jí)浩?-5分鐘，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。2021/7/20 星期二18骨髓腔穿刺-脛骨前穿刺適用于新生兒或3月以下的嬰兒。操作步驟：1）患兒仰臥位，助手固定下肢。2）脛骨上1/3處皮膚消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉。3）于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟 組織達(dá)骨膜后，針頭向下與骨干長徑成60角，直至有 松動(dòng)的感覺時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔

8、。4）拔出針芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2-0.3ml。5）取出骨髓液后，處理同髂后上棘穿刺2021/7/20 星期二19骨髓腔穿刺-胸骨穿刺適用于：年齡2歲，哭鬧不合作患兒禁用胸骨穿刺。操作步驟：1）患兒仰臥，兩臂約束于身旁，胸骨全露。2）常規(guī)皮膚消毒，局部麻醉。3）取胸骨中線、胸骨角上下各11.5cm平坦處，左手在胸骨兩側(cè)固定皮膚，取注射器沿中線稍作旋轉(zhuǎn)刺入。4）針頭向患兒頭部，與胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下約0.51cm處，可有脫空感，即達(dá)骨髓腔。5）抽取骨髓液后，處理同髂后上棘穿刺。2021/7/20 星期二20骨髓腔穿刺-注意事項(xiàng)有出血傾向性疾病者，可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。抽取骨髓

9、液時(shí)，用力不易過猛，以免負(fù)壓太大使血竇破裂，導(dǎo)致血液混合，而稀釋了骨髓液。2021/7/20 星期二21腰椎穿刺2021/7/20 星期二22腰穿適應(yīng)癥1.診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟虻捏@厥）。2.治療：鞘內(nèi)注射藥物。2021/7/20 星期二23腰穿禁忌癥1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是懷疑后顱凹腫瘤者2.嚴(yán)重心肺疾患,全身情況差3.腰穿部位皮膚感染2021/7/20 星期二24腰穿注意事項(xiàng) 體位：病人左側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，下肢向腹部屈曲，雙手抱膝以使椎間隙增寬。嬰幼兒可由助手固定在此位置，盡量彎腰，但不可過度屈曲頸部，以免影響呼吸2021/7/20 星期二

10、25腰穿注意事項(xiàng) 穿刺點(diǎn)：一般常用第3，4腰椎間隙（新生兒4，5椎間隙）。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與后正中線的交點(diǎn)為3,4腰椎間隙或第4腰椎棘突，在此線以上為第3腰椎間隙，以下為第4腰椎間隙。2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二27步驟1.體位2.定位3.局部皮膚消毒，鋪以消毒洞巾，并在皮內(nèi)，皮下和棘間韌帶注射利多卡因作局部麻醉。2021/7/20 星期二28步驟 左手大拇指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針身，針尖沿左拇指指尖垂直刺入（針頭略指患兒頭側(cè)，針頭斜口向上）。經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可有阻力減低感覺，再徐徐進(jìn)針，至有“穿破紙”感覺（阻力甚小）時(shí)，表示已達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。然后將針