臨床醫(yī)學病情評估PPT學習教案課件

1、會計學1臨床醫(yī)學病情評估病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。第1頁/共50頁病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 第2頁/共50頁病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）第3頁/共50頁三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20

2、11年版） 4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。第4頁/共50頁急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴重程度評價： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進行加權(quán)或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度第5頁/共50頁評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療第6頁/共50頁評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師

3、對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進行適宜性核準 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第7頁/共50頁評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估 6、對應用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出 院、出院當天 第8頁/共50頁評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標準后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 第9頁/共50頁評估時

4、限要求 普通患者：24小時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外第10頁/共50頁評估時限要求 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便 于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。第11頁/共50頁確立評估病種的原則 常見??？ 肺炎 多發(fā)病？ 腦梗死 進展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預后差？ 惡性腫瘤 第12頁/共50頁 單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） 單病種過程質(zhì)量指標的選擇：1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識；2、選擇具有循證醫(yī)學結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類、 級指

5、標為重點的核心質(zhì)量為指標；3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標；4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。第13頁/共50頁 單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） (一）急性心肌梗死 危險評分：危險評分方法或危險評分方法或危險分層。 TIMI評分 GRACE評分(二）急性心力衰竭 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評估：實施心功能分級或6分鐘步行試驗。第14頁/共50頁單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審

6、標準實施細則（2011年版） （三）冠狀動脈旁路移植術(shù) 實施手術(shù)前風險評估與術(shù)前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術(shù)的標準。 EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風險評分模型。第15頁/共50頁單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （四）社區(qū)獲得性肺炎 到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果 判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住標準） 病情嚴重程度評估 （嚴重指數(shù)評分，或-66評分）第16頁/共50頁單病種質(zhì)量指標 三

7、級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （五）腦梗死 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS第17頁/共50頁單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。第18頁/共50頁危重癥的評價系統(tǒng) 疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新 early

8、 warningscore ,modified early warning score第19頁/共50頁格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS = 睜眼 + 最佳語言反應 + 活動反應睜眼Eye Opening評分自動spontaneously4語言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1第20頁/共50頁APACHE評分系統(tǒng) 急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHE(acute physio

9、logy and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。 APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其預測病死率的正確率達 86%。第21頁/共50頁第22頁/共50頁SOFA評分系統(tǒng) SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)

10、展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充第23頁/共50頁第24頁/共50頁MODS評分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成: 每個臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評分的總分為024分第25頁/共50頁MODS評分 研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評分20分時，病死率達100 與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系 各個變量對預后的預測價值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大第26頁/共50頁第27頁/共50頁特定器官功能障

11、礙評分 心血管疾病評分 呼吸系統(tǒng)疾病評分 消化系統(tǒng)疾病評分 急性腎衰嚴重度評分 彌散性血管內(nèi)凝血評分 前列腺癌GLEASON評分 Child-pugh肝功能分級法第28頁/共50頁心血管系統(tǒng)疾病評分 NSTE-ACS危險分層評估TIMI危險積分 S T E -ACS危險分層評估TIMI-STEMI危險評分 所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估GRACE預測計分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分CADILLAC危險評分 心衰存活評分HFSS 房顫卒中風險評分CHADS2評分 房顫抗凝出血風險評估HAS-BLED評分 急性心肌梗塞的Killip分級第29頁/共50頁2022/7/24第30頁/共50頁

12、2022/7/24第31頁/共50頁房顫血栓危險度評分(CHADS2評分): 危險因素評分充血性心衰1高血壓1年齡75歲1糖尿病1既往卒中2總分6CHADS評分2分是抗凝治療的強適應證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應用阿司匹林。第32頁/共50頁第33頁/共50頁呼吸系統(tǒng)疾病評分 急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分 臨床肺部感染評分（CPIS） 急性肺栓塞評分 肺挫傷簡易評分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分第34頁/共50頁肺炎嚴重程度評分 PSI評分包括年齡、性別、護理機構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率3

13、0次分、收縮壓90mmHg、體溫35。C或40、脈搏125次分、動脈血氣分析PH735、血尿素氮l lmmolL、血鈉130mmolL、血糖140mmolL、紅細胞壓積30、P02130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。 CURB65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓90mmHg或舒張壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。第35頁/共50頁臨床肺部感染評分 CPIS clinical pneumonia infection s

14、core Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年對其進行改良 主要用于評價呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預后第36頁/共50頁第37頁/共50頁臨床肺部感染評分 CPIS評分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險性高 CPIS評分降低，病情緩解 CPIS評分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評分下降第38頁/共50頁急性肺栓塞評分 Wells評分 Claudia評分 Geneava評分 SYSU評分第39頁/共50頁Wells評分第40頁/共50頁消化系統(tǒng)疾病評分 危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分 急性上消化道出血的Rockall評分 急性重癥胰腺炎的

15、Ranson評分 急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分第41頁/共50頁急性上消化道出血的Rockall評分 Rockall于1995年提出 對病死率有可重復性預測價值第42頁/共50頁Rockall 評分 第43頁/共50頁急性上消化道出血的Rockall評分 03分 死亡危險很低 45分 死亡危險可達30 68分 最高死亡危險可達50以上 對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測第44頁/共50頁外科POSSUM評分 1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴重程度，提出對患者手術(shù)預后評估標準化的方案，即死亡率和