糖尿病雙語教學課件

1、 CONTENTSDefinition of DMdiagnostic criteria for diabetes The different types of diabetesClinical manifestations and Diabetic complicationstreatment2 何謂糖尿??？DM is a metabolic disorder , resulting from absolute absence or the low creature effect of insulin.It is characterized by hyperglycemia (high bl

2、ood sugar) and other signs, as distinct from a single disease or condition. .It can be coursed by genic factors and environmental factors.3 Epidemiology of DM全球特點： 2000年DM患者我國國情：80年14省市調(diào)查-DM患病率0.61% 96年11省市調(diào)查-DM患病率3.21% 估計目前DM患者2000-3000萬 IGT患者3000-4000萬4糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家百萬5在2000年隸屬于的國家中2型糖尿病估計患病率Diagn

3、ostic Criteria of DM（ADA 1997） T2DMIFGIFG/IGTNGIGTIPHmmol/Lmmol/L負荷后血糖空腹血糖mmol/Lmmol/LIFG-空腹血糖減損; IGT-糖耐量減損; IPH-單一負荷后高血糖7 糖尿病的診斷由血糖水平確定，分割點則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標準中的血糖水平分割點會不斷進行修正8The new Diagnostic Criteria of DM糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)mmol/l

4、 (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平mmol/l(200mg/dl)g葡萄糖/kg)9Interpret the new Diagnostic Criteria糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)10Impaired Glucose homeostasis(IGH)任何類型DM的前期狀態(tài)IGH有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Gl

5、ucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在11The different types of diabetes（ADA，1997）Type 1 diabetes (98年后）Type 2 diabetesEight other special types of diabetesGestational diabetes mellitus(GDM) 12Clinical classes of DM不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）(治療病因和發(fā)病機

6、制）保留1型及2型名稱，用阿拉伯數(shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亞型的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損 兩種情況13Clinical classes of DM（一）T1DM(胰島素絕對缺乏)自身免疫性(急發(fā)型、緩發(fā)型)特發(fā)性(抗體指標陰性，明顯家族史、發(fā)病早、B細胞功 能不一定進行性下降、胰島素用量較自身免疫性 者少）T2DM（胰島素抵抗和胰島素分泌不足）Special types of 胰島細胞功能基因異常（ maturity-onset diabetes of the young)5線粒體突變其他14Clinical classes of DM

7、（二）胰島素作用基因異常型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征（leprechaunism)（罕見）:常染色體隱性遺傳Rabson-Mendenhall綜合征（C型胰島素抵抗）lipoatrophic diabetes 胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病15Clinical classes of DM（三）藥物或化學制劑所致煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺素，激動劑，受體拮抗劑，噻嗪類利尿劑，苯妥英鈉等感染：先天性風疹，巨細胞病毒等免疫介導的罕見類型（包括B型胰島素抵抗）伴糖尿病的遺傳綜合征 Turner綜合征，Down綜合征，Klinefelter綜合征等等（gestational diabetes mellitus)1

8、6Gestational Diabetes Mellitus妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的（妊娠前已知有者稱之為合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGH）產(chǎn)后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT重新分型17Etiology(一）T1DMFamily HistoryGenetic Factors HLA-DR3、DR4是T1DM發(fā)生的背景條件 HLA-DQ位點是T1DM易感性的主要決定因子 其他：熱休克蛋白70、TNF基因Environmental FactorsViruses、Chemical Substances and Dietary Factors等Autoim

9、munity胰島細胞自身抗體 ICCA-islet cell cytoplasm Ab ICSA-islet cell surface Ab IAA-insulin autoantibody ;IA-2A GADA-glutamic acid decarboxylase AbHuman leukocyte antigen18Etiology (二）T2DMFamily History多基因多環(huán)境因素復合?。ó愘|(zhì)性） 主效基因、次要基因 B細胞功能缺陷（葡萄糖激酶缺陷、GLUT2、線粒 體缺陷、胰島素原加工障礙、胰島 素結(jié)構(gòu)異常、胰淀粉樣肽） 胰島素抵抗（GLUT4、胰島素受體病變）19Etio

10、logy (三）T2DMEnvironmental Factors肥胖、高熱量飲食、少動 肥胖具高遺傳性：Leptin、褐色脂肪細胞功 能、抵抗素； 食欲、食量和食物選擇均 受遺傳因素影響；Low-birthweight胰島細胞體積變小 限制前脂肪細胞形成成人期 脂肪細胞數(shù)目20 瑙魯?shù)墓适拢喝祟惖倪M化和自然殘酷的選擇21Pathology(一）T1DM：胰島B細胞數(shù)量及胰島炎胰高糖素、生長抑素、胰多肽分泌的細胞數(shù)N或相對T2DM：胰島淀粉樣變性、纖維化B細胞數(shù)中度或無減少胰高糖素分泌細胞22Pathology(二）Diabetic macroangiopathy：大、中動脈粥樣硬化，中、小動

11、脈硬化Diabetic microangiopathy ：100m的毛細血管和微血管網(wǎng)的病變PAS陽性物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下cap基底膜增厚DN 結(jié)節(jié)性腎小球硬化DR玻璃樣變性小動脈硬化、cap基底膜增厚、微血管瘤和小靜脈迂曲滲出新生血管形成Diabetic neuropathy 軸突變性伴節(jié)段性或彌漫 性脫髓鞘23Pathophysiology（一）The absence of insulin is an important link Type 1 diabetes:Disorder of glycometabolism mechanisms result in hyperglycemia : U

12、tilization of glucose decreases Output of liver sugar increases24Patho-physiology（二）2. Disorder of fat metabolism when the insulin is too little to translate enough suger to ATP to provide energy, fat breakdown and produces Keto-bodies. Keto-bodies can course ketosis when the organism cant afford it

13、.25Patho-physiology（三）3. Disorder of protein metabolism Protein synthesis can be weakened, while protein breakdown accelerating. Negative nitrogen balance might be resulted in.26The two characteristics of pathogenesis of Type 2 diabetes: insulin resistance defect of insulin secretionPatho-physiology

14、（四）27胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖內(nèi)源性胰島素 4 7 年 “診斷DM”顯性糖尿病Natural development and progression of DM微血管大血管空腹血糖IGH28Natural development and progression of DM正常血糖IGH高血糖 不需胰島素 需胰島素控制 需胰島素存活T1DMT2DM特異性DMGDM29Clinical manifestationHyperdiuresisPolydipsiaPolyphagiabody weight loss30These four symptoms can be obvious

15、ly observed when people have Type 1 diabetes.People with Type 2 diabetes have less symptoms.31Diabetic complication(一）A Acute complication Diabetic ketoacidosis;DKA Nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC The motivation could be: infect discontinuationof insulin treatment improper diet wound and

16、so on.32Diabetic complication(二）B chronicity complication 1.Macroangiopathy: Coronary heart disease Cerebrovascular disease;CVD Peripheral vascular disease 33 正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成穩(wěn)定性心絞痛無臨床癥狀不穩(wěn)定心絞痛心梗缺血性中風/短暫性腦缺血周圍血管疾病心血管死亡 動脈粥樣硬化 : 一個血管疾病的全身性 及進展性過程34Diabetic complication(三） 2. microangiopathy:蛋

17、白質(zhì)非酶促性糖基化山梨醇代謝旁路增強血液動力學改變蛋白激酶C激活 35Diabetic complication(四） 2. microangiopathy: diabetic nephropathy diabetic retinopathy diabetic neuropathy 36DR4期（左眼）DR2期（左眼）37正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d300UAEug/min200尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平 K/DOQI，200238Diabetic comp

18、lication(五）3. Neuropathy Peripheral neuropathy(PNP)is the most commonest, usually displays as peripheral neuritis. autonomic neuropathy.39Diabetic complication(六） C diabetic gangrene peripheral neuropathy, insufficiency of blood, bacterial infection can result in this disease.40laboratory examinatio

19、nText of urine glucose urine glucose positive result is the clue to find diabetes. But,to make sure,we need further texts.Text of urine keto-bodies 硝基氫氰酸鹽法41 HbA1C and ( FA) HbA1c should be tested,which can reflect the blood average glucose level in 2-3 months. 4.06.0%:normal 8.0%:badly controled201

20、1年ADA 新的DM診斷標準42The oral glucose tolerance test (OGTT) The OGTT is a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes. With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight . Then first, the fasting plasma glucose is tested. After this test, the person receives 75 grams of glucose

21、 . Blood samples are taken at specific intervals to measure the blood glucose. 43 plasma insulin and c-peptid release test These two tests can estimate function of islet cells.44 Diagnostic criteria for diabetesSymptoms & random blood glucoseblood-fasting glucose7.0 mmol/L2hPG in OGTT11.1 mmol/L；45

22、T1DM與T2DM的鑒別T1DMT2DM起病年齡及其峰值多30歲，12-14歲多40歲，60-65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”癥狀典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥易發(fā)生DKA老年者易發(fā)生NHDC慢性并發(fā)癥 DN35-40%，主要死因5-10% CHD較少70%，主要死因 腦血管病較少較多IRT和C-P-ST低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素療效依賴胰島素且對其敏感生存不依賴胰島素，對其抵抗46Latent autoimmune diabetes in adults(LADA)起?。?0-48歲“三多一少”癥狀明顯，BMI25F-C肽0.4nmol

23、/L,1h或2hC肽GADA（+）HLA-DQB鏈57位為非門冬氨酸純合子注：1、2、3加上4、5、6中任何一項就應(yīng)考慮LADA的可能47treatment目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好營養(yǎng)狀況防止糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生預防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展治療原則早期、長期、綜合和措施個體化治療48 2型糖尿病控制目標良好一般不良血糖(mmol/L)空腹2hPG4.4-6.1 4.4-8.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)8.0血壓(mmHg)130/80- 160/95160 /95BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.

24、11.1-0.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.449treatmentDietary therapyExercise therapyDrug treatmentEducationSelf-monitor50 Dietary therapy 1.Heat quantity should be controlled. 2.Balanced diet is also needed. protein:1520% Fat :2025% Carbohydrate: 5060% 3.High sugar and oily food should be avoide

25、d. 4. Dietary fiber is important.51Exercise therapytime: 30-60 mins per day intensity: moderately aerobic exercise52Drug treatmentThe drugs can be divided as follows: Sulfonylureas Biguanides Glucosidase inhibitors Thiazolidinediones Benzoic acid derivatives53降糖藥分類降血糖藥：磺脲類苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島

26、素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖新型降糖藥GLP-1類似物DPP-IV 抑制劑胰淀粉樣多肽類似物 54磺酰脲類：葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP及磺酰脲類 作用于鉀通道并刺激胰島素釋放MetabolismGLUT-2GlucoseGlucoseGlucokinaseG-6-PSIGNAL(S)SecretoryGranulesATPADP kATP 胰 島 素 分 泌磺脲結(jié)合點去極化Ca2+ 55磺酰脲類及格列藥物奈類受體那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化APT格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）56口服降糖藥

27、及其選擇(一) Sulfonylureas ：適應(yīng)癥飲食和運動不能控制血糖的T2DM患者肥胖的T2DM患者僅雙胍或/和糖苷酶抑制劑不能控制血糖者胰島素不敏感者可試用，SU繼發(fā)性失效者可與胰島素聯(lián)用57特點：(1)第一代：tolbutamide（D860）：效輕、量大、短中效、副作用少而輕,0.5/片（劑量范圍1-6片/日）(2)第二代：glibenclamide（優(yōu)降糖）：mg/片（劑量范圍1-6片/日）58gliclazide(達美康)：中效、時中長，主要興奮Ins早期峰分泌，具改善血小板粘度、過度聚集、血栓形成及增加纖溶活性的作用，即對微血管病變的防治有利， 80mg/片（劑量范圍1-3片

28、/日）glipizide(美吡達)：快、短中效、中強、不易致低血糖、尤適用于老年消瘦患者, 5mg/片（劑量范圍1-6片/日）59gliquidone（糖適平）：快、半衰期短、僅5自腎排泄，尤適合于輕中度糖尿病腎病患者， 30mg/片（劑量范圍1-6片/日） glimepiride（亞莫力）：長效，雙通道代謝， 1mg/片（劑量范圍1-6片/日）60SU原發(fā)性失效足量SU連續(xù)治療1月，F(xiàn)BG 仍14mmol/L者SU繼發(fā)性失效SU治療已取得良好療效，一 段時間后（1月以上），足量 SU仍不能滿意控制血糖者61主要副作用低血糖反應(yīng)：劑量過大、飲食無度、長效制劑或同時應(yīng)用對SU有增效作用的藥物等所

29、致胃腸道反應(yīng)、膽汁郁滯性黃疸、肝損血細胞減少、溶血性貧血皮疹62(二) Biguanides：適應(yīng)癥超重或肥胖的T2DM患者SU治療效果不佳者可加用該類藥胰島素治療者（包括T1DM）加用該類藥有助穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量原發(fā)性肥胖者，尤其PCOS患者63(1)降糖靈 因易致乳酸積聚性酸中毒，國外 已不用(2)二甲雙胍(美迪康、迪化糖錠、格華止 glucophage)禁忌癥：腎衰(血清肌酐15mg/L)、妊娠或哺乳期婦女、糖尿病有嚴重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、肝衰，心衰等64副作用：口苦、食欲下降，惡心腹瀉等，故餐中或餐后服藥可減輕癥狀皮膚過敏最嚴重者是誘發(fā)乳酸性酸中毒，但少見65(三) Glucos

30、idase inhibitors ：適應(yīng)癥適用所有的T2DM患者單用可降低餐后血糖和血清胰島素水平胰島素治療者（包括T1DM）加用該類藥有助穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量可用于IGT患者66(1)拜唐蘋 50mg/片，餐時嚼服（劑量范圍1-6片/日）(2)倍 欣 片，餐時嚼服（劑量范圍1-6片/日）副作用：腹脹，排氣增加，腹痛，腹瀉等，數(shù)周后，在小腸中、下段-glucosidase被誘導出來，碳水化合物在整個腸內(nèi)逐漸吸收，不到達結(jié)腸，故癥狀可減輕67(四) Thiazolidinediones ：適應(yīng)癥T2DM伴胰島素抵抗者可與任何一種其他降糖藥物合用用法Rosiglitazone4-8mg/日，固

31、定時間服用即可，（劑量范圍1-2片/日）Pioglitazone15mg/片，（劑量范圍1-2片/日）副作用頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、肝損、稀釋性貧血等68(五) Benzoic acid derivatives ：速效餐后血糖調(diào)節(jié)劑Repaglinidemg/片，1mg/片，日最大劑量3mg，不能與SU合用69(六) Others ：M16209BRL37344OrlistatGLP-1類似物DPPSo on 70腸促胰素及GLP-1的發(fā)現(xiàn)歷史71要排出動物界中暴飲暴食榜的座次，希拉毒蜥一定位列前班。它們一次可以吃下約為自身體重1/3到一半的饕餮大餐，然后把能量儲存在肥大的尾巴里。一只成年希拉

32、毒蜥，每年只需要進食3到4次。因此它一定有不同于其它的動物的糖調(diào)節(jié)機制。歷史：腸促胰素及腸促胰素效應(yīng)72GLP-1 在人體中的作用促進飽感 降低食欲細胞:增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟: 胰高糖素水平下降減少肝糖輸出細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃: 幫助調(diào)節(jié)胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetol

33、ogia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低細胞負荷增加細胞反應(yīng)73葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道GLP-1受體cAMPATPCa2+胰島素顆粒缺乏葡萄糖時激活GLP-1受體僅引起少量胰島素釋放胰腺細胞胰島素釋放葡萄糖Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

34、74GLP-1受體胰島素顆粒GLP-1的促胰島素分泌作用是葡萄糖依賴的胰腺細胞ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+ 通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.75快速滅活限制了GLP-1 的臨床治療價值快速滅活 (DPP-4),清除半衰期短 (1-2 min)GLP-1 必須持續(xù)給藥 (靜脈注射)用于治療2型糖尿病這樣的慢性疾病非常不便D

35、rucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.76目前以GLP-1為通道改善血糖控制的方法模擬 GLP-1作用的藥物 能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類GLP-1類似物，與白蛋白結(jié)合的GLP-1（利拉魯肽）不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1受體激動劑艾塞那肽延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物 DPP-4抑制劑Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-294077正常人中GLP-1對 細胞的作用餐后782型糖尿病患者中GLP-1對 細胞的作用79如何增強GLP-1的作用?抑

36、制 DPP-4 酶活性可降解多種趨化因子及肽類激素，包括GLP-11DPP-4 是循環(huán)中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要決定因子1激活GLP-1受體當GLP-1受體被激活時，可產(chǎn)生多種糖調(diào)節(jié)作用2GLP-1 受體激動劑可激活 GLP-1 受體2GLP-1 受體激動劑不會被DPP-4降解1See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-1343. 2. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705. 80GLP-1 被 DPP-4 降解及滅活81艾塞那肽不被DPP-4降解82insulin treatmentIndication Type 1 diabetes Type 2 diabetes ,when oral antidiabetic drugs works badly or the patien