藥物相互作用與合理用藥

1、1藥物相互作用與合理用藥2高血壓患者 利尿劑+ ACEI支氣管哮喘患者 0.9%NS 250ml 氨茶堿 可拉明 iv，gtt 慢！3利尿劑由于可激活RAS而降低自身療效，而ACEI及ARB對RAS有阻斷作用，故可增強其療效。在不良反應方面，ACEI可對消利尿劑所致電解質(zhì)丟失 。氨茶堿：磷酸二酯酶抑制劑、促進內(nèi)源性腎上腺素釋放等作用。 DXM：抗炎及免疫抑制等作用。 可拉明：呼吸興奮藥，提高呼吸中樞對CO2的敏感性。？4聯(lián)合用藥的定義聯(lián)合用藥是指同時或相隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。聯(lián)合用藥的意義提高藥物的療效；減少藥物的某些副作用；延緩機體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生。5藥物相互作用（

2、drug interaction）：是指病人同時或在一定時間內(nèi)先后應用兩種或兩種以上藥物（包括不同途徑）所產(chǎn)生的復合效應。協(xié)同作用（synergism）：聯(lián)合應用藥后原有作用或毒性增加。包括相加、增強、增敏作用。拮抗作用（antagonism）：聯(lián)合用藥后原有作用或毒性減弱。6藥物相互作用的方式體外藥物相互作用（ extraorgan ）藥代動力學方面藥物相互作用（Pharmacokinetics）藥效學方面藥物相互作用（pharmacodynamics ）7一、體外藥物相互作用 是指在患者用藥前，藥物相互間發(fā)生化學或物理性相互作用，使藥性發(fā)生變化，即物理化學性相互作用。 本類反應多發(fā)生于液體

3、制劑，如在靜脈輸液中或注射器內(nèi)。8靜脈輸液中加入藥物，藥物相互作用可產(chǎn)生的沉淀反應、變色和渾濁，注入血管內(nèi)就能引起意外，應力求避免發(fā)生。也可發(fā)生一種藥物使另一種藥物失效，達不到預期的治療效果。作用結果 9 沉淀酸性和堿性藥物合用時，如氯丙嗪和異戊巴比妥合用。PH值改變導致藥物成分析出結晶，如20%磺胺嘧啶和10%高滲葡萄糖注射液合用。增溶劑被稀釋，導致藥物析出，如氫化可的松（50%乙醇溶液）與其他水溶性注射液合用。10維生素C注射液在pH值6以上易被氧化，故不宜與堿性的氨茶堿、谷氨酸鈉等注射液合用；氨基糖苷類抗生素與羧芐西林混合于靜脈滴注液中，可因氨基糖苷類抗生素的氨基與羧芐西林的-內(nèi)酰胺環(huán)之

4、間發(fā)生化學性相互作用而滅活。 氧化、分解失效11二、藥代動力學方面藥物相互作用 是指一種藥物使另一種并用的藥物發(fā)生藥代動力學的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變。12Drug ADrug BDrug APh、胃腸運動、腸吸收、復合物形成、間接作用吸收增加或減少/加速或減慢一、13 藥物理化性質(zhì)方面的相互作用藥物合用在胃腸內(nèi)可相互作用，形成絡合物或復合物，從而影響藥物的吸收。例：鈣鹽可與四環(huán)素類形成難吸收的絡合物；鐵劑可降低四環(huán)素及青霉胺的吸收；氫氧化鋁凝膠影響乙胺丁醇、地高辛的吸收。14 胃排空或腸蠕動的影響改變胃排空或腸蠕動速度的藥物能影響其他口服藥的吸收。例：嗎丁啉加速胃的排空，從而

5、可使某些藥物的吸收減少。 抗膽堿藥物（阿托品）可使胃排空延緩，使有些藥物的峰濃度降低，達峰時間變慢；也可使腸蠕動減慢，消化液分泌減少，從而使其他藥物如抗凝藥吸收減少。15 胃腸道pH的影響 胃腸道pH的影響改變，可影響藥物的解離度和吸收率。 例：應用抗酸藥后，提高了胃腸道的pH，此時如果同服弱酸性的藥物，由于弱酸性藥物在堿性環(huán)境中解離部分增多，故吸收減少。腸吸收功能的影響 腸粘膜損傷可導致其他藥物的吸收障礙。eg.新霉素、阿司匹林、環(huán)磷酰胺17 間接作用18競爭蛋白結合部位 當同時應用多種藥物時，它們有可能在蛋白結合部位發(fā)生競爭，使某一藥被置換出來變成游離型，加大了游離型的比例，可能加大了該藥

6、的毒性。 改變組織分布量 二、19競爭蛋白結合部位 兩個藥物可逆地與血漿蛋白的同一結合點發(fā)生競爭性置換，是否能提高其中某藥的游離型血藥濃度而引起后果，取決于兩個條件： 蛋白結合率大于90%； 被置換出的藥物的分布容積小于。20例：保泰松、乙酰水楊酸、苯妥英鈉等都是強力置換劑，合用時可將雙香豆素從蛋白結合部位置換出來，由于游離型增加而可能引起出血。臨床上常見相互作用如表2所示。 21強力結合藥 被置換藥 結果 長效磺胺藥、水楊酸類、香豆素類磺酰脲類低血糖保泰松、水楊酸類香豆素類凝血時間延長、出血乙胺嘧啶奎寧奎寧霉素性增強速效磺胺類、水楊酸類 甲氨喋呤 甲氨喋呤毒性增強 表2 臨床上常見藥物相互作

7、用22酶誘導 一些藥物能增加肝微粒體酶合成，加速另一種藥的代謝而干擾該藥的作用。（苯巴比妥、苯妥英鈉 ) 酶抑制 肝微粒體酶的活性能被某些藥物抑制，使另一藥物的代謝減少，作用加強或延長。（氯霉素 、雷尼替丁 ) 三、酶促藥物 使代謝增快，作用減弱的藥物 巴比妥類香豆素類、糖皮質(zhì)激素、洋地黃毒甙、苯妥英鈉、睪丸素、孕酮，灰黃霉素、糖皮質(zhì)激素、維生素D、香豆素類、口服避孕藥苯妥英鈉苯妥英鈉、華法林、甲苯磺丁脲、氨基比林乙醇香豆素類灰黃霉素、水合氯醛利福平氫化可的松、氨基比林 口服避孕藥表3 酶促作用引起的藥物相互作用 24表4 酶抑作用引起的藥物相互作用 酶抑藥 使代謝降低，作用增強的藥物 氯霉素

8、苯妥英鈉、甲苯丁脲、氯磺磺丙脲等降血糖藥，香豆素類抗血藥西咪替丁華法林、苯二氮卓類（氯硝基安定、去甲羥基安定除外），茶堿。酚噻嗪衍生物三環(huán)類抗抑郁藥紅霉素茶堿利他林雙香豆素類、苯妥英鈉、巴比妥類異煙肼苯妥英鈉（慢乙?；驼撸Π彼畻钏岙悷熾?、苯妥英鈉香豆素類苯妥英鈉、甲苯磺丁脲 25腎小球濾過 結合型藥物不能通過腎小球濾過膜，游離型藥物，分子大小適當者可經(jīng)腎小球濾過膜進入原尿。腎小管分泌 有酸性藥物載體和堿性藥物載體，當兩種相同載體的藥物并用，可出現(xiàn)競爭抑制。腎小管重吸收 影響因素有藥物的脂溶性、解離型與不解離型比例以及腎小管濾液的pH值。四、26表5 腎小管分泌有相互作用的藥物 抑制腎小管分

9、泌藥 使分泌減少的藥物 丙磺舒青霉素類、吲哚美辛（消炎痛）水楊酸類丙磺舒、保泰松、吲哚美辛雙香豆素類氯磺丙脲保泰松乙酰苯磺酰環(huán)乙脲羥基保泰松 青霉素 27表6 尿液酸堿性對藥物排泄的影響 尿液性質(zhì) 使排泄增多的藥物 堿性巴比妥類、呋喃妥因、保泰松、磺胺類、香豆素類、對氨水楊酸、水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素酸性嗎啡、哌替啶抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹奎尼丁，阿米替林 28 三、藥效學方面藥物相互作用 指一種藥物增強或減弱另一種藥物的生理作用或藥物效應，而對藥物血藥濃度無明顯影響。藥物效應的協(xié)同作用 藥理效應相同或相似的藥物，如合用可發(fā)生協(xié)同作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之和。 藥物效

10、應的拮抗作用 藥物效應相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用的藥物合用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時的效果小于單用效果之和。 29 指兩藥聯(lián)合所產(chǎn)生的效應小于單獨應用其中一種藥物的效應。 分類： 拮抗作用（antagonism）生理性拮抗生化性拮抗藥理性拮抗化學性拮抗生理性拮抗這種作用基于兩藥有相反作用，因此合并用藥后可以相互抵消作用。 例： 嗎啡中毒時所導致呼吸嚴重抑制，可被呼吸中樞興奮藥尼可剎米所對抗；氯丙嗪與腎上腺素合用，氯丙嗪具有受體阻斷作用，可以逆轉腎上腺素的升壓作用。藥理性拮抗 主要指受體的阻斷作用。 例： 苯海拉明可以阻斷組胺的作用。生化性拮抗 甲藥對乙藥的藥動學的影響，使之血漿蛋白結合率降低、

11、生物轉化加快或減慢、或排泄加速；使之作用減弱。 例：苯巴比妥是肝藥酶誘導劑，增加其他藥物的代謝，使之作用減弱?；瘜W性拮抗 兩種藥物通過化學反應而相互抵消作。 例：肝素帶高度負電荷，魚精蛋白帶有正電荷，能中和肝素的負電荷，從而對抗其抗凝作用。34 一種藥物可使組織或受體對另一種藥物的敏感性增強，即為敏感化現(xiàn)象。例：排鉀利尿藥可使血鉀減少，從而使心臟對強心苷敏感化，容易發(fā)生心律失常。協(xié)同作用35單胺氧化酶抑制劑與麻黃素、間羥胺等藥物合用，可使去甲上腺素大量堆積而引起血壓升高，甚至高血壓危象；單胺氧化酶抑制劑與三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴合用亦能引起高血壓危象。協(xié)同作用36藥理效應相同的兩藥合用時，它們

12、的效應可以協(xié)同，如不減量使用，有可能中毒。 例：阿托品與氯丙嗪合用時，可引起膽堿能神經(jīng)功能過度低下的中毒癥狀；氨基糖苷類抗生素與硫酸鎂合用，可加強硫酸鎂引起的呼吸麻痹；氨基糖苷類抗生素互相配伍，抗菌作用相加，但耳、腎霉性亦增加。協(xié)同作用37 A藥 B藥 相互作用后果抗膽堿藥吩噻嗪類、抗帕金森藥物、三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿作用增強、麻痹性腸梗阻降血壓藥抗心絞痛藥、血管擴張藥降壓作用增強中樞神經(jīng)抑制藥乙醇、鎮(zhèn)吐藥、抗組胺藥呼吸抑制、昏迷甲氨蝶呤復方新諾明骨髓巨幼紅細胞癥腎毒性藥氨基糖苷類抗生素增強腎毒性N-M拮抗藥氨基糖苷類抗生素增強N-M阻滯、延長窒息時間補鉀劑保鉀利尿藥高鉀血癥表1 聯(lián)合用藥的相加

13、或協(xié)同作用38問題有那些嚴重的藥物不良相互作用？39嚴重的不良藥物相互作用 高血壓危象（ Hypertensive crisis ） 嚴重低血壓反應 （ Severe hypotension ） 心律失常 （Arhythmia） 出血 （ Hemorrhage ） 呼吸麻痹 （ Respiratory paralysis ） 低血糖反應 （Hypoglycemia ） 嚴重骨髓抑制 （ Severe bone marrow depression/myelosuppression ） 聽力反應 （ Acouesthesia ） 40單胺氧化酶抑制劑與擬腎上腺素藥；去甲腎上腺素合成前體物；三環(huán)類抗

14、抑郁癥藥；胍乙啶及其同類抗高血壓藥； 合用會引起去甲腎上腺素的大量堆積；出現(xiàn)高血壓危象。41氯丙嗪與氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起嚴重的低血壓。普萘洛爾與氯丙嗪或哌唑嗪合用，降壓效果明顯增強。42強心苷 與排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素或利血平合用，易誘發(fā)異位節(jié)律。奎尼丁與氯丙嗪合用，可致室性心動過速。維拉帕米與受體阻斷藥合用，易引起心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、心力衰竭、甚至心臟停搏。43香豆素類與消膽胺、氨基糖苷類抗生素、阿司匹林、西米替丁等藥合用，可引起出血。 肝素與阿司匹林、雙嘧達莫合用，有出血的危險。肝素與利尿酸合用更易引起胃腸道出血。44氨基糖苷類抗生素 與全身麻醉藥、普魯卡因、琥

15、珀膽堿或硫酸鎂合用，可引起呼吸麻痹。利多卡因與琥珀膽堿合用，可引起呼吸麻痹。環(huán)磷酰胺抑制假性膽堿酯酶的活性，與琥珀膽堿合用，有可能導致呼吸麻痹。45口服降血糖藥甲苯磺丁脲不宜與長效磺胺類、水楊酸類、保泰松、呋塞米等合用，這些藥物可將其置換，降血糖作用增強，引起低血糖反應。氯霉素、保泰松能抑制肝藥酶對甲苯磺丁脲的代謝，增強其降血糖作用明顯，引起低血糖反應。降血糖藥不宜與普萘洛爾合用，因其可加重低血糖反應外，并掩蓋低血糖先兆癥象。 46甲氨蝶呤與水楊酸類、磺胺類、呋塞米合用，后者可置換甲氨蝶呤，使其對骨髓的抑制明顯增強，引起全血細胞減少。別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，不宜與硫唑嘌呤、巰嘌呤合用。如需合用

16、，必須減量。47依他尼酸、呋塞米與氨基糖苷類抗生素合用，在聽神經(jīng)損害方面有相加作用，耳聾的發(fā)生率明顯增加。氨基糖苷類抗生素與抗組胺藥合用，因抗組胺藥可掩蓋這類抗生素的聽神經(jīng)毒性癥狀，不易及時發(fā)覺，后果嚴重。48問題那些患者容易發(fā)生嚴重不良相互作用?49下列病人易發(fā)生不良藥物相互作用老年病人；服用多種藥物的病人；有肝腎疾病的病人；患有急性疾病，如貧血、哮喘、心力衰竭、肺炎等；50有不穩(wěn)定性疾病，如心律失常、糖尿病、癲癇的病人；需要長期應用藥物治療的病人，如臟器移植患者；服用多個醫(yī)生處方藥物的病人。51問題那些藥物容易發(fā)生嚴重藥物不良相互作用？52發(fā)生藥物相互作用的高風險藥物抗癲癇藥物 (苯妥英鈉)心血管病藥物 (奎尼丁、普萘洛爾、地高辛)口服抗凝藥 (華法林、雙香豆素)口服降糖藥 (優(yōu)降糖)抗AIDS病藥 (蛋白酶抑制劑:利托那韋 )抗生素及抗真菌藥 (紅霉素、利福平、酮康唑)消化道用藥：西米替丁、西沙必利53藥物相互作用的嚴重程度輕度藥物相互作用 造成的影響臨床意義不大，無需改變治療方案。 -如對乙酰氨基酚能減弱呋塞米的利尿作用，但并不會顯著影響臨床療效，也無需改變劑量。54中度藥物相互作用：藥物聯(lián)用雖會