環(huán)境及理化因素損傷分析

1、環(huán)境及理化 因素損傷山東省泰安市中心醫(yī)院急診部劉 明中 暑 中暑是人體在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀的總稱，是熱平衡機能紊亂而發(fā)生的一種急癥。除了高溫、烈日曝曬外，工作強度過大、時間過長、睡眠不足、過度疲勞等均為常見的誘因。中 暑 先兆中暑輕癥中暑重癥中暑分 類 1先兆中暑 高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力 不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀。 體溫正常或略有升高。 如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風處，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復。2輕度中暑體溫往往在38度以上。 出頭暈、口渴外往往有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱等表現(xiàn)，或出

2、 現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。 如及時處理，往往可于數(shù)小時內(nèi)恢復。 3 重度中暑不及時救治將會危急生命。這類中暑又可分為四種類型：熱痙攣、熱衰竭、日射病和熱射病。 熱痙攣癥狀特點：多發(fā)生于大量出汗及口渴，飲水多而鹽分補充不足致血中氯化鈉濃度急速明顯降低時。這類中暑發(fā)生時肌肉會突然出現(xiàn)陣發(fā)性的痙攣的疼痛。 熱衰竭癥狀特點：這種中暑常常發(fā)生于老年人及一時未能適應高溫的人。主要癥狀為頭暈、頭痛、心慌、口渴、惡心、嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、暈厥或神志模糊。此時的體溫正常或稍微偏高。 日射病癥狀特點： 直接在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充

3、血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。熱射病癥狀特點：高溫環(huán)境中從事體力勞動的時間較長，身體產(chǎn)熱過多，而散熱不足，導致體溫急劇升高。發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細速、躁動不安、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展；嚴重者可產(chǎn)生腦水腫、肺水腫、心力衰竭等。中暑的致病因素高溫環(huán)境作業(yè)溫度32、濕度 60通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動高溫發(fā)生火災,某部官兵救火中暑運動員中暑沙漠探險者被困1人中暑身亡炎熱夏天戶外活動中暑中暑的原因分析在高溫作業(yè)的車間工作，如果再加上通風差，則極易發(fā)生中暑；農(nóng)業(yè)及露天

4、作業(yè)時，受陽光直接暴曬，再加上大地受陽光的暴曬，使大氣溫度再度升高，使人的腦膜充血，大腦皮層缺血而引起中暑，空氣中濕度的增強易誘發(fā)中暑；在公共場所、家中，人群擁擠集中，產(chǎn)熱集中，散熱困難。再加上人呼吸的二氧化碳濃度增高，如果空氣中二氧化碳濃度高至0.71時，使人的嗅覺神經(jīng)麻痹、呼吸急促、身體抵抗力低下，導致中暑發(fā)生。 人體適宜的外界溫度是20-25c,相對濕度為40%-60%，通過以下方式散熱：輻射是散熱最好途徑。氣溫15-25c時，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33c時，輻射散熱降至零。B. 傳導與對流通過對流,接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖,變熱的熱物

5、質(zhì)分子 離開,而較冷的物質(zhì)分子則取而代之,逐漸又變熱,如此反復進行。水傳 導較空氣快240倍。C. 蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水,可散發(fā)2.4kj(0.58kcal)的熱量。人的散熱的方式主要教學內(nèi)容 臨床特點 1 生命指征評估 2 急救處理 3一、臨床特點（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病 輕癥中暑重癥中暑先兆中暑臨床表現(xiàn)先兆中暑：高溫下出現(xiàn)大汗、口渴、無力、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、心悸、注意力不集中、四肢發(fā)麻等，體溫不超過38。 輕度中暑：上述癥狀加重，體溫在38以上，面色潮紅或蒼白，大汗，皮膚濕冷，脈搏細弱，心率快，血壓下降等呼吸及循環(huán)衰竭的癥狀及體征。 重度中暑：（l）中暑高熱：開始有先兆中暑癥

6、狀，以后出現(xiàn)頭痛、不安、嗜睡、甚至昏迷。面色潮紅，皮膚干熱。血壓下降，呼吸急促，心率快。體溫在 40以上。 （2）中暑衰竭：表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓降低，呼吸快而淺，神志不清，腋溫低，肛溫在38.5左右。 轉(zhuǎn)氨酶升高 白細胞總數(shù)增高 血肌酐尿素氮升高 血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高 中性粒細胞增高 尿常規(guī)異常 實驗室檢 查 熱射病癥狀與體征熱射病與熱衰竭不同表現(xiàn)Heat Exhaustion Heat Stroke二、生命指征評估1評 估中暑原因損傷持續(xù)時間開始施救時間2評 估輕重度體 溫水電解質(zhì)紊亂3 觀 察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量容易中暑的8種人 老

7、年人由于皮膚汗腺萎縮和循環(huán)系統(tǒng)功能衰退，肌體散熱不暢。 孕產(chǎn)婦因為懷孕或產(chǎn)后體力消耗大，身體虛弱，如果逗留在通氣不良、溫度較高的室內(nèi)，就容易中暑。 嬰幼兒各系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪又比較多，對散熱不利。 正在服藥的人服用抗組織胺藥、抗膽堿藥、安眠藥等的人也會血管收縮，使體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，容易中暑。 心血管病患者炎熱天氣會使心血管病患者的交感神經(jīng)興奮，加重心血管的負荷。尤其是心臟功能不全的，他們體內(nèi)的熱量不能及時散發(fā)而積蓄，所以容易中暑。 糖尿病患者機體對內(nèi)外環(huán)境溫度變化反應遲鈍，雖然熱量已經(jīng)積蓄在體內(nèi)，但病人的自覺癥狀卻出現(xiàn)得較晚，引起中暑。 容易中暑的8種人感染性疾病患

8、一些感染性疾病的患者，因為細菌或病毒性感染可以使人體產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，讓機體產(chǎn)熱加速。炎癥還能使機體釋放出一些物質(zhì)，使血管痙攣收縮，更不利于散熱而容易中暑 營養(yǎng)不良的人因為營養(yǎng)素的缺乏使血壓下降，反射性地引起血管的收縮。他們還容易反復腹瀉，導致脫水和電解質(zhì)紊亂，導致中暑。 三、急救處理通風低溫 吸氧 降溫 綜合與對癥治療 補液 防治腦水腫和抽搐 急救處理藥物預防中暑1、刺血療法取穴部位：十宣、曲澤、大椎、委中、金津、玉液。 操作方法：常規(guī)消毒后，以三棱針點刺放血，或大椎加拔罐。對輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消失。重癥中暑者每天可擠出紫黑血液051毫升，并給予清涼飲料，針后約10分鐘

9、患者神志即可清醒，繼而熱退汗出，諸癥消失。 2、穴位按摩療法輕癥中暑，可取足三里、大椎、曲池、合谷、內(nèi)關五穴，以單手拇指或雙手指順該穴經(jīng)絡走向，由輕至重在該穴位上掐壓，緩慢疏推和點按穴位，反復進行35分鐘，以局部產(chǎn)生酸、麻、痛、脹感為度。 3、重癥中暑，除上述穴位按摩外，另增加人中、十宣、委中、陽陵泉、少沖五穴，以點掐、按壓為主，每穴點掐、按壓35分鐘。經(jīng)上述治療后，若條件許可，給予清涼含鹽飲料，或以銀針針刺以上穴位，有增強療效的作用。 4、擦藥療法取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等8處，擦出許多紅點后，患者即覺輕松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。 藿香正氣水有解表化濕、理氣和中的

10、功效，主治因外感風寒、內(nèi)傷濕滯所致的頭痛昏重、脘腹脹痛、嘔吐腹瀉等癥。中醫(yī)認為，夏季雖然氣候炎熱，但因天氣驟然變化而防御不及時或因室內(nèi)空調(diào)溫度過低等原因，均會受風寒之邪引發(fā)疾病。而內(nèi)傷濕滯，則是指人體因受暑濕之邪而引起的脘腹脹痛、惡心嘔吐、腸鳴腹瀉等癥狀。夏季陰雨天氣較多，是一年中濕氣最盛的季節(jié)，當濕氣侵犯人體脾胃時，則影響脾胃的功能而引發(fā)疾病。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，藿香正氣水可用于夏季感冒、腸胃型感冒、急性胃腸炎、消化不良等疾病。臨床表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱、胸膈滿悶、惡心嘔吐、腸鳴腹瀉者可以服用。十滴水有健胃、驅(qū)風的功效，主治因中暑所致的頭暈惡心，胃腸不適，腹痛等癥。中醫(yī)認為，當暑熱之邪侵入人體后，上蒸

11、清竅故有頭暈或頭痛癥狀。如果暑熱兼濕，使脾胃升降失常，有惡心、胃腸不適、腹痛等癥狀，可急服十滴水。十滴水用于治療中暑，屬于暫短的急性疾病，病程僅數(shù)十分鐘或數(shù)小時，故在發(fā)病時服用25毫升即可。需要提醒的是，因十滴水所含的藥物成分有一定毒性，故不宜多服。 移.迅速將病人移至陰涼、通風的地方，解開衣褲，以利呼吸和散熱。中暑的急救 脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫先兆與輕度中暑迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風或電扇下，最好移至空調(diào)室，脫去外衣，平臥體位。冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38以下。飲用含鹽清涼飲料?？煞说?、十滴水、藿香正氣水等，用清涼油、風油精涂擦太陽穴、合谷等。體溫持續(xù)38.5以上

12、可口服解熱藥，必要時鎮(zhèn)靜。早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水5001000ml，必要時使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。救護原則:抓緊時間、迅速降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。降溫是關鍵物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調(diào))體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸)。敷。可用冷水毛巾敷頭部，或冰袋、冰塊置于病人頭部、腋窩、大腿根部等處。 重癥中暑的處理藥物降溫:氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml靜滴或654-2。改善周圍循環(huán)預防休克:周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS15002000ml，速度

13、不宜過快。糾酸補堿5%NaHCO3200-250ml。 防治急性腎功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。促。將病人置于4水中，并按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張，加速血液循環(huán)，促進散熱。待肛門溫度降至38，可停止降溫。 浸。將患者軀體呈45度浸在18左右井水中，以浸沒乳頭為度。老年人、體弱者和心血管病患者，水溫過低不能耐受。 擦。四個人同時用毛巾擦浸在水中的患者身體四周，把皮膚擦紅，一般擦1530分鐘左右，即可把體溫降至3738，大腦未受嚴重損害者多能迅速清醒。 1.迅速使病人脫離高溫環(huán)境移至陰涼通處，解開或脫去外衣，取平臣臥位安靜休息。2.反復用冷

14、水擦洗面部、四肢或全身，直至體溫降至少38度 以下。3.對于高熱病人，物理降溫的同時配合藥物降溫。常用氯丙嗪等冬眠物。立即將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院,最好用空調(diào)車轉(zhuǎn)送.評估ABC開放靜脈通路心電監(jiān)護及SPO2監(jiān)護保持呼吸通暢評估生命體征吸氧評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射診斷高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，以高熱、無汗及中樞癥狀為主的綜合征。密切觀察神志,瞳孔,生命體征病室宜陰涼通風,控制室溫2225 保持呼吸道通暢，合理給氧靜脈輸液速度:510分鐘宜慢,以 3040滴/分鐘為宜體溫監(jiān)護:降至38 即終止降溫, 但不讓體溫回升血壓監(jiān)護:收縮壓維持在90mmHg 以上,以防脫水血氣分析,電解質(zhì)

15、,腎功能監(jiān)測對癥處理：驚厥:巴比妥類及降溫藥物改為冬眠號腦水腫DIC肺水腫休克見相關程序腎衰感染誘發(fā)心律失?？照{(diào)房間2025物理降溫頭部置水帽大血管處置冰袋冷水擦身酒精擦浴冰水灌腸藥物降溫氯丙嗪2050mg加入冰5% GNS中靜滴消炎痛栓塞肛 激素治療：Dxm,氫化可的松中暑痙攣：用10%葡酸鈣1020 ml稀釋后靜注急診室現(xiàn)場急救立即脫離高溫環(huán)境， 置陰涼處休息補充含鹽飲料醫(yī)院的中暑急救程序中 暑 搶 救 淹 溺淹 溺 是一種淹沒或沉浸在液性介質(zhì)中并導致呼吸損傷的過程，因無法呼吸空氣（窒息），而引起機體缺氧和二氧化碳潴留 兒童與青少年中淹溺是導致引起心臟驟停的首要原因淹 溺淹 溺 是我國人群

16、意外傷害致死第3位死因 主要教學內(nèi)容 臨床特點 1生命指征評估 2急救處理 3一、臨床特點 神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)嚴重程度淹溺持續(xù)時間有關缺氧意識不清，呼吸、心跳微弱或停止白細胞總數(shù)增加 中性粒細胞升高 尿蛋白陽性一般表現(xiàn) 系統(tǒng)表現(xiàn) 實驗室及 特殊檢查 二、生命指征評估（1）（2）（3）（4） 評 估 淹溺時間 施救時間 觀 察 意識、呼吸 脈搏、心率節(jié)律、皮膚 評 估 缺氧、窒息 嚴重程度 判 斷 心臟停搏 觀 察 復蘇效果 判 斷 是否存在 低體溫三、急救處理1. 淹溺復蘇 缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素 最重要的緊急治療是通氣和供氧2. 倒水方法急救處

17、理 1. 補充血容量補充，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐3. 防治低體溫4. 對癥治療現(xiàn)場急救急診處理倒 水 法肩背倒立倒水法扶膝倒水法 凍 傷1.概 念即冷損傷 （cold injury），是低溫作用于機體的局部或全身引起的損傷. 凍 傷 2.易感因素慢性疾病營養(yǎng)不良饑餓、疲勞年老、神志不清癡呆、醉酒休克和創(chuàng)傷等手 部 凍 傷耳 部 凍 傷主要教學內(nèi)容 臨床特點 1生命指征評估 2急救處理 3一、臨 床 特 點按損傷范圍按損傷性質(zhì)1.全身性凍傷2.局部性凍傷1.非凍結性凍傷 2.凍結性凍傷 局部凍傷 凍 僵分 類 臨床表現(xiàn)1. 非凍結性凍傷 局部紅腫水皰2. 凍結性凍

18、傷 局部凍傷：常發(fā)生在鼻、耳、顏面、手和足等暴露部位 凍僵：表現(xiàn)為低體溫 ，易發(fā)生在冷水或冰水淹溺實驗室及輔助檢查代謝性酸中毒、低氧和高碳酸血癥、氮質(zhì)血癥、血淀粉酶增高、血小板減少、血液濃縮、凝血障礙等指標心電圖表現(xiàn)心動過緩和傳導阻滯，嚴重者出現(xiàn)心室顫動、心臟停搏一、臨 床 特 點非 凍 結 性 凍 傷局 部 凍 結 性 凍 傷凍 僵 二、生命指征評估1凍傷原因類型，持續(xù)時間，開始施救時間2低體溫程度，復溫效果3意識、脈搏、呼吸、血壓，判斷心臟停搏，觀察復蘇效果三、急救處理1.一般處置 有維持灌注心律患者，救助的重點是保溫和積極復溫.2. 心肺復蘇 如心臟停搏，立即給予心肺復蘇3. 綜合措施

19、凍 僵 復溫消毒干紗布包扎或暴露療法保持創(chuàng)面干燥暴露療法保持創(chuàng)面清潔干燥待壞死組織邊界清楚，予以切除 I度 度 局部凍傷 度度 急 救 處 理局部涂凍瘡膏，每日溫敷創(chuàng)面數(shù)次創(chuàng)面情況每日換藥，用無菌紗布包扎 非凍結性凍傷 急 救 處 理 燒 燙 傷燒 燙 傷 泛指各種熱源、光電、化學腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。嚴重的燒燙傷是急診常見的意外損傷，預后嚴重，需緊急救治高速隧道起火燒傷主要教學內(nèi)容 臨床特點 1生命指征評估 2急救處理 3一、臨 床 特 點中國新九分法頭頸部（19）上 肢（29）軀 干（39）雙下肢（59+l ） 手掌法將病人患者五個手指并攏，其手掌面積即估算為1

20、體表面積燒傷面積估算 九 分 法 中國九分法33313132.52.533.510.56.53.51手 掌 法1%1%燒 傷 深 度 判 斷淺深傷及真皮淺層 全皮層甚至達 到皮下、肌肉 或骨骼 僅傷及表皮淺層 傷及皮膚真皮層 輕 度 中 度 重 度 特 重 總面積 9以下的度燒傷度燒傷總面積達1029度燒傷面積在9以下燒傷總面積3049度燒傷面積1019燒傷總面積50以上度燒傷面積20以上燒 傷 傷 情 分 類燒傷皮膚的層次度 燒 傷 傷及皮膚表皮，輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕淺度燒傷 傷及真皮乳頭層，水皰較大、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。 2周愈合，不留

21、瘢痕，可有色素沉著。 深度燒傷 傷及真皮深層 創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕度燒傷 傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層 皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。 感覺消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。四度五分法： IV度 傷及肌肉、骨骼、臟器 （ 2004年第七屆全國燒傷外科學術會議）氣 道 燒 傷就診時1h后深度損傷組織外觀特點及臨床體征I度（紅斑型） 傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘狀層等，生發(fā)層健在 局部紅斑。輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染淺度（水皰型） 可傷及生發(fā)層，甚至真皮乳頭層 水皰較大，去表皮層后創(chuàng)面濕潤

22、，創(chuàng)底艷紅、水腫，并有紅色顆粒或脈絡狀血管網(wǎng)深度（水皰型） 傷及真皮深層 表皮下積薄液，或水皰較小去表皮層后創(chuàng)面微濕或紅白相間，有時可見許多紅色小點或細小血管，水腫明顯度（焦痂型） 傷及皮膚全層、皮下脂肪 創(chuàng)面蒼白IV度（焦痂型） 傷及肌肉、骨骼、臟器 焦黃炭化，干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞的靜脈深度感覺拔毛試驗溫度創(chuàng)面愈合過程I度（紅斑型） 微過敏，常有燒灼感痛微增 2-3天癥狀消失，3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕淺度（水皰型） 過敏痛增高 如無感染，1-2周痊愈，不留瘢痕 深度（水皰型） 劇痛、感覺遲鈍微痛略低 一般3-4周痊愈，可遺留瘢痕度（焦痂型） 痛覺消失、感覺遲鈍不痛且易拔除發(fā)涼

23、 3-4周焦痂脫落，須植皮修復，遺留瘢痕、畸形IV度（焦痂型） 痛覺消失、感覺遲鈍不痛且易拔除發(fā)涼 3-4周時表現(xiàn)為黑色、干癟壞死，須截肢（指）或皮瓣修復二、生命指征評估1 評 估 傷 情 原 因2評 估意識、呼吸、脈搏或血壓、尿量創(chuàng)面變化3評 估重癥患者繼發(fā)感染的征象三、急救處理迅速脫離熱源 初步估計傷情 冷水連續(xù)沖洗或浸泡 建立靜脈輸液通道 現(xiàn)場急救 現(xiàn) 場 急 救1. 輕度燒傷 創(chuàng)面處理急診治療 2. 中度以上燒傷 吸氧、呼吸支持 估算燒傷面積、深 度，評估傷情 液體復蘇、抗休克 創(chuàng)面處理 鎮(zhèn)靜、止痛 抗感染，積極防治 燒傷膿毒癥 支持治療現(xiàn)場急救迅速脫離致熱源搶救生命保持呼吸道通暢：必

24、要時氣管插管/切開保護燒傷創(chuàng)面預防休克：現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料鎮(zhèn)靜止痛盡快轉(zhuǎn)送1.沖2.脫3.泡4.蓋5.送燒燙傷的急救處理 創(chuàng)面是一系列并發(fā)癥的根源，創(chuàng)面處理正確與否，直接關系疾病的病情演變過程和創(chuàng)面愈合情況，故必須保持創(chuàng)面清潔以預防和控制感染。度創(chuàng)面爭取痂下愈合，減少疤痕形成。度創(chuàng)面，早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。清創(chuàng)術： 嚴格遵守無菌操作技術，清創(chuàng)時可先予止痛劑，再用37左右外用鹽水或2黃柏溶液清洗創(chuàng)面，較大水皰應刺破，小水皰可不刺破，創(chuàng)面周圍用酒精或新潔爾滅消毒，創(chuàng)面清洗干凈后用消毒紗布吸干。包扎療法 中小面積燒傷，不合作的小兒患者，或病室條件較差者，在清創(chuàng)后，可內(nèi)

25、用紫草油紗布敷創(chuàng)面，外用3-5層紗布加厚棉墊包扎。淺度燒傷可于傷后2周左右首次換藥，如發(fā)生感染可提前換藥。度燒傷可在傷后5天換藥，包扎期間應密切觀察敷料是否有滲液，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿桿菌感染的可能。暴露療法 適用于大面積和不便包扎的燒傷，以及創(chuàng)面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房，保持室內(nèi)溫度在25-30。創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)術后，外涂濕潤燒傷膏，每日1次。焦痂處理與植皮 干焦痂下細菌不易生長，因此應保持焦痂干燥。無感染的焦痂，面積在10-20以內(nèi)，應爭取傷后2-7天將痂皮切除，立即植皮。面積較大的可分期分區(qū)切痂，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落，再行植皮。手部深度和度燒傷

26、，可在傷后72小時左右行早期植皮，植皮原則上取自體皮。電 擊 傷 電擊傷（electrical injury） 也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機體損傷和功能障礙1. 電流在體內(nèi)沿電阻小組織前行，引起損傷電流通過心臟導致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經(jīng)痹、呼吸暫停主要教學內(nèi)容 臨床特點 1生命指征評估 2急救處理 3一、臨 床 特 點 全身表現(xiàn)1. 輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識喪失、休克、心跳呼吸驟停2. 重視患者有多重損傷的可能性，包括強制性肌肉損傷、內(nèi)臟器官損傷和體內(nèi)外燒傷 局部表現(xiàn)1. 嚴重燒傷常見于電流進出部位，皮膚入口灼傷比出口處嚴重，燒傷部位組織焦化或炭化

27、2. 創(chuàng)面的最突出特點為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下的深度組織損傷卻很廣泛電 擊 傷 心電圖心律失常心肌損傷 X 線顯示骨折 生 化心肌標志物升高，血淀粉酶增高等血氣分析酸中毒低氧血癥等實驗室檢查 電 擊 傷電擊傷擊穿口 二、生命指征評估1評 估電擊原因部位電壓情況局部燒傷程度3評 估心臟驟停患者復蘇效果2評 估 意識 心律失常 恢復情況三、急救處理1. 補 液2. 對癥治療3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥脫離電源心肺復蘇 現(xiàn)場急救 急診治療 電擊傷急救 強酸、強堿損傷概 述 1強酸、強堿損傷指強酸或強堿類物質(zhì)接觸皮膚黏膜后造成的腐蝕性燒傷以及進入血液后造成的全身

28、中毒損傷3強堿對組織的損傷程度決定于其濃度，由氫氧離子對組織起作用所致2強酸類腐蝕損傷機制是游離出的氫離子使皮膚和黏膜接觸部位的組織壞死4強堿引起蛋白質(zhì)和膠原組織溶解導致組織液化性壞死，易導致引起組織溶化、穿孔主要教學內(nèi)容 臨床特點1生命指征評估2急救處理3一、臨 床 特 點 常見強酸損傷的特點 濃硫酸作用于組織使有機物質(zhì)炭化1 濃硫酸可導致嚴重肺水腫2強 酸 損 傷 硝酸吸收入血后，能使血紅蛋白變 為正鐵血紅蛋白，并引起中毒性腎病3 濃鹽酸可引起口腔、鼻、支氣管黏膜充血、水腫、壞死、潰瘍4強 酸 損 傷氫氟酸可溶解脂肪和脫鈣，造成持久的局部 組織壞死5草酸可結合鈣質(zhì)，引起低血鈣、手足搐搦6鉻

29、酸接觸引起潰爛及水皰，如不及時處理， 可導致全身中毒7 各部位強酸損傷的表現(xiàn)1皮膚接觸者創(chuàng)面較干燥，邊緣界限較分明3吸入強酸類煙霧出現(xiàn)嗆咳、流淚、胸部壓迫感，嚴重者呼吸困難、窒息2眼部接觸者發(fā)生眼瞼水腫、結膜炎、角膜混濁、穿孔，甚至全眼炎、失明4口服強酸后，口咽喉及胸骨后和腹部立即感劇烈燒灼性疼痛，出現(xiàn)嘔吐強 酸 損 傷氫氧化鈉和氫氧化鉀燒傷后疼痛劇烈，創(chuàng)面較深生石灰燒傷程度較深，創(chuàng)面較干燥氨水對呼吸道有強烈刺激性，嚴重者可發(fā)生喉頭水腫強 堿 損 傷（1）（2） （3） 各部位強堿損傷的表現(xiàn)1皮膚接觸者局部充血、水腫、糜爛、潰瘍3吸入強堿者表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰，導致喉頭水腫和痙攣、窒息2眼部

30、接觸者結膜充血、水腫，甚至失明4口服強堿后，口腔、咽部及食管劇烈灼痛，并發(fā)消化道出血三、急救處理1局部處理1. 應迅速脫除污染的衣物，清洗毛發(fā)皮膚2. 眼損傷應立即用大量清水沖洗眼部10分鐘3口服損傷處理迅速清除、稀釋、中和腐蝕劑，保護食管、胃腸黏膜；減輕炎癥反應，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等2吸入性損傷處理予以異丙基腎上腺素、麻黃素麻黃堿、普魯卡因、地塞米松類激素及抗生素氣管內(nèi)間斷滴入或霧化吸入4對癥及綜合治療毒蛇咬傷 毒蛇的特征頭呈三角形，尾短而鈍，身體魔紋色彩鮮明，毒蛇的唇腭上有一對毒牙和毒腺，被毒蛇咬傷時，毒液從其腺體內(nèi)排出，沿毒牙的小管或溝進人傷口，引起中毒。 毒蛇與無毒蛇的鑒別哪個

31、圖是毒蛇咬傷的齒痕？常見毒蛇生態(tài)簡介 銀環(huán)蛇 別名 過基峽、白節(jié)蛇、金錢白花蛇。頭比頸大，呈橢圓形，蛇體有黑白相間的橫紋帶，但腹側(cè)中斷，背脊微隆起，尾末端尖細，全長約60-120cm，屬前溝牙毒蛇。 棲于平原及山腳多水之處，常在晚上活動。常見毒蛇生態(tài)簡介 金環(huán)蛇 別名 金腳帶、金蛇、黃節(jié)蛇。頭比頸大，稍呈黑色橢圓形，蛇體有黃黑相間的橫紋帶，尾末端鈍圓而扁，全長約lOOcm左右，屬前溝牙毒蛇。棲于山地或水邊，多在晚上活動。 常見毒蛇生態(tài)簡介 海蛇 我國有15種海蛇，形態(tài)斑紋各異，但都有側(cè)扁如槳的尾巴，軀干后部亦略側(cè)扁，以便于在水中活動，屬前溝牙毒蛇，棲居于淺海中。 常見毒蛇生態(tài)簡介 蝰蛇 別名百

32、步金錢、金錢蝰。頭背均為起棱小鱗，吻端圓寬，鼻孔大，體粗尾短，全長約90-120cm。背部棕褐色，頭部有“X”形淺色紋。軀干有三行醒目的紫棕色大圓斑，腹面灰白，屬管牙毒蛇。多棲于平原、丘陵或山區(qū)的田野中。 常見毒蛇生態(tài)簡介 竹葉青蛇 別名青竹蛇、紅眼青蜒，頭呈三角形，眼睛外突，瞳孔色紅，頸細，全身鮮綠色，尾尖焦紅色，全長約70-90cm，屬管牙毒蛇。多棲于山林、菜地中。常在早晨及晚間活動。 常見毒蛇生態(tài)簡介 尖吻蝮蛇 別名五步蛇、蘄蛇、白花蛇，頭大呈三角形，吻端有一翹起的吻突，頭背棕黑，頭側(cè)土黃色，二色截然分明，體背棕褐色為主或稍帶綠色，背面有20個左右規(guī)則的大方斑，屬管牙毒蛇。多棲于山地森林

33、、溪間、巖石下或雜草中。陰雨天，早晨及傍晚時活動。有撲火性，見到火光時主動進攻。 常見毒蛇生態(tài)簡介 烙鐵頭蛇 別名龜殼花蛇，頭呈三角形，頭長為寬的1。5倍，頸細，背面呈棕褐色，雜有灰褐色小點，中間夾有50個以上鑲有淺黃邊的紫棕色斑塊，腹呈黑褐色，全長70-l00cm，尾有纏繞性，屬管牙毒蛇。多棲于山林、溪邊及住宅附近，常在夜晚活動。 常見毒蛇生態(tài)簡介 眼鏡蛇 別名膨頸蛇、吹風蛇、蝙蝠蛇、飯鏟頭，頭部橢圓形如匙狀，背面棕褐色或黑褐色，頸部背面有白色圈紋，狀如眼鏡，當頸部扁平擴展時更加明顯，故稱眼鏡蛇。屬前溝牙毒蛇，全長約100-200cm，棲于乎原、丘陵的灌木叢中、溪溝魚塘邊、稻田、路邊等，白天

34、活動。毒液可噴射達1-2m遠，如果噴出的毒液射人眼內(nèi)或體表破損處，也會引起中毒，應加注意。 常見毒蛇生態(tài)簡介 眼鏡王蛇 別名大眼鏡蛇、過山標、過山風，頸部扁而寬，頸、腹黃色，背呈灰褐色或黑褐色，有“八”形橫紋，全長約300-400cm。多棲于山溪旁、水塘邊，或巖縫樹洞內(nèi)。性兇猛，為毒蛇中體型最大的一種。 常見毒蛇生態(tài)簡介 蝮蛇 別名土公蛇，頭呈三角形，吻端圓，背面為灰褐或深褐色，腹面灰白，頭背有一深色的“八”形斑，尾圓而鈍，全長約40-60cm，生活在平原、丘陵、山區(qū)的田野，溪溝邊或雜草中，多在早、晚活動。 蛇 毒蛇毒是一種復雜的蛋白質(zhì)混合物含有多種毒性蛋白、新鮮蛇毒為粘稠液體，呈弱酸性，透明

35、或淡藍色，含水量約65，比重1.030-1.080，加熱65以上容易破壞，新鮮蛇毒，與空氣接觸易起泡沫，在常溫下易變性腐敗，喪失其毒性，冰箱內(nèi)冷藏15-20天毒性不變，經(jīng)真空干燥，或冷凍干燥處理的蛇毒可保持原毒力25年以上。蛇 毒眼鏡蛇毒雖經(jīng)100加熱15分鐘仍能保持毒力，非經(jīng)久煮不能破壞。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的強酸、強堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。多數(shù)學者認為，人和動物消化道腺體分泌物能破壞蛇毒，人體肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70。蛇毒的主要成分有神經(jīng)毒、血循毒和酶。1神經(jīng)毒麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木及橫紋肌弛緩性麻痹3其他毒性酶2血循毒以心血管和血液系統(tǒng)

36、毒性作用為主蛇 毒 分 類 蛇毒毒素神經(jīng)毒 主要是阻斷神經(jīng)肌肉的接頭引起弛緩性麻痹，終致周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染和循環(huán)衰竭。若不及時搶救則導致死亡。蛇毒毒素神經(jīng)毒 神經(jīng)毒作用有兩種表現(xiàn)，一種作用于運動神經(jīng)末梢的突觸前和突觸后部位，主要抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)-乙酰膽堿不能發(fā)揮其原有的去極化作用，從而導致橫紋肌松弛，呼吸麻痹。另一種作用是眼鏡蛇毒，對乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運動神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用，這種呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定療效。蛇毒毒素神經(jīng)毒 神經(jīng)毒主要是產(chǎn)生肌肉運動障礙，如語言困難、吞咽困難、復視。嚴重者牙關緊閉、呼吸麻痹等，從中

37、醫(yī)角度看，屬風邪阻絡所致，故中醫(yī)將神經(jīng)毒命名為“風毒”。蛇毒毒素血循毒主要是對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。 心臟毒素毒性極強，可損害心肌細胞的結構和功能。高濃度心臟毒素能引起離體蛙心收縮期停跳，低濃度時反能興奮。此毒素對哺乳動物心臟有極強的毒性作月，發(fā)生短暫興奮后轉(zhuǎn)入抑制，心搏動障礙，心室纖顫，心肌壞死，最后死于心衰。蛇毒毒素血循毒主要是對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。 出血毒素是一種血管毒，使血管通透性增加，而形態(tài)仍然完整，沒有損害細胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲，導致顯著的全身性出血，甚至肺、腎、心、肝臟實質(zhì)出血而死亡。蛇毒毒素血循毒主要是

38、對心血管和血液系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的毒性作用。溶血毒素含有直接或間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解紅細胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協(xié)同作用。近年來研究證明，直接溶血因子與心臟毒素是同一種物質(zhì)。蛇毒毒素酶蛇毒含有多種酶，使蛇毒的致病機理更為復雜，其毒性較大的主要有以下幾種：（一）蛋白質(zhì)水解酶多種蛇毒都含有此種酶，它能溶解肌肉組織和損害血管壁，引起蛇傷局部組織的壞死、出血，甚至深部組織潰爛。（二）磷脂酶A主要是間接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，導致溶血，使毛細血管通透性增加而引起出血，使組織釋放組織胺、

39、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接影響心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的功能。（三）透明質(zhì)酸酶可以破壞結締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散、吸收。（四）三磷酸腺苷酶可以破壞三磷酸腺苷而減少體內(nèi)能量供給，影響體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)的合成，導致各系統(tǒng)生理功能障礙。主要教學內(nèi)容 臨床特點 1生命指征評估 2診斷與鑒別診斷 3急救處理 4一、臨床特點神經(jīng)毒 血循毒 肌肉毒 混合毒 1局部癥狀 僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2全身癥狀 一般在咬傷后約13小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭1局部癥狀 咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2全身癥狀 可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶

40、血、貧血、血紅蛋白尿等除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯 血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍二、生命指征評估 1234毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心臟停搏，積極評估復蘇效果三、診斷與鑒別診斷 鑒別毒蛇咬傷 分析毒蛇種類主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡。蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。蝰蛇咬傷肢體瘀斑，全身DIC四、急救處理現(xiàn)場急救1. 保持安靜和鎮(zhèn)定2. 除去緊束的衣服

41、、鞋、手表以及指環(huán)等飾物，限制活動3. 局部繃扎急診處理1. 傷口處理2. 局部解毒3. 抗蛇毒血清4. 中醫(yī)中藥治療5. 對癥與支持治療蛇咬傷急救 急 救 毒蛇咬傷后，蛇毒在人體內(nèi)迅速播散，短期內(nèi)可危及生命。因此，必須及時采取各種有效的搶救措施。 程序：縛扎-沖洗-排毒急 救 保持安靜，減少活動，放低患肢。切忌驚慌、呼叫、奔跑。急 救縛扎 目的在于阻止蛇毒的吸收和擴散。咬傷后最先采取的急救措施是應立即就地取材，于傷口近心端縛扎，以阻止靜脈血回流但不影響動脈血流為原則。如傷在手指可縛扎手指根部；傷在手掌可縛扎于肘關節(jié)下部；傷在足踝部則于膝關節(jié)上部或下部縛扎，同時將患肢下垂，不要劇烈奔跑，以免加

42、速血流和毒素的吸收?？`扎時間可持續(xù)8-10小時，每隔1530分鐘放松l-2分鐘，一般在傷口排毒和服藥后1-3小時解除縛扎。咬傷超過12小時后不宜縛扎。急 救沖洗 清水、鹽水或冷開水、肥皂、尿沖洗傷口，或浸于流動的清水中，沖洗傷口表面或周圍的毒液，最好將傷肢置于-冰水中。 同時以l：5000高錳酸鉀溶液及雙氧水反復沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散，減輕中毒急 救排毒擴創(chuàng)法 常規(guī)消毒后，沿牙痕作縱行切口，長約1.5cm，深達皮下，或作“十”切口，如有毒牙遺留應取出，并用手由近心端向傷口附近反復擠壓，以排出毒血。同時以l：5000高錳酸鉀溶液及雙氧水反復沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散，減輕中毒。血

43、循毒蛇咬傷后，若傷口流血不止，且全身有出血現(xiàn)象者，則不應擴創(chuàng)。急 救排毒吮吸法 用口吮、吸乳器、撥火罐或抽吸器抽吸等方法，將傷口毒血吸出，此法可先于擴創(chuàng)法應用。如吮吸者的口腔粘膜有破損，則不宜作吮吸，以免引起中毒。急 救排毒燒灼法 在野外被毒蛇咬傷后，可立即用火柴頭5-7個，放在傷口中點燃，燒灼1-2次，以破壞蛇毒，這是一種簡便而有效的野外急救方法。急 救排毒針刺法 經(jīng)擴創(chuàng)處理后，患部腫脹明顯時，可于手指蹼間（八邪穴）或足趾蹼間（八風穴）皮膚常規(guī)消毒后用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺入lcm后迅速撥出，再由近心端向遠心端擠壓以排除毒液。急 救注射抗蛇毒血清忌飲酒，傷口處忌涂酒精。毒蛇咬傷結扎位置 解 毒 藥-抗蛇毒血清藥 物胰蛋白酶注射法注射抗蛇毒血清腎上腺皮質(zhì)激素利尿排毒破傷風抗