治療充血性心力衰竭藥物定稿

1、關(guān)于治療充血性心力衰竭藥物定稿第一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。適當(dāng)靜脈回流下，心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病, 心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。概述第二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Frank-Starling機(jī)制第三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHF藥物治療的演變心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，4060年代

2、）心循環(huán)模式（強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管藥，7080年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，延長(zhǎng)壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 概述第四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充血性心力衰竭 （Congestive heart failure, CHF)心收縮力心輸出量腎血流量水鈉潴留血容量肺、體循環(huán)淤血心臟排空激活RAASAng升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量心率動(dòng)脈缺血靜脈淤血心臟充血概述第五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物的分類及作用環(huán)節(jié)概述正性肌力藥擴(kuò)血管藥受體阻斷藥RAS

3、抑制藥利尿藥醛固酮拮抗藥擴(kuò)血管藥第六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療CHF藥物的分類1.抑制心臟重構(gòu)：ACEI,ARB 醛固酮拮抗藥2.正性肌力藥物 強(qiáng)心苷類：地高辛等 非苷類：1受體激動(dòng)劑 PDE抑制劑3.減輕心肌負(fù)荷：血管擴(kuò)張藥，利尿藥4.-受體阻斷藥概述第七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷類 cardiac glycosides 來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物臨床常用的有地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷丙(cedilanide)第八張，PPT共五十八頁(yè)

4、，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甾核Steroid 不飽和內(nèi)酯環(huán)Lactone ring三分子洋地黃毒糖 tri-digitoxose (苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間）地高辛的化學(xué)結(jié)構(gòu) 苷元aglycone(正性肌力)（C3 、C14) OH；C17具構(gòu)型。否則苷元失去強(qiáng)心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD第十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%90。分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的1030倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。 代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除

5、半衰期為3648h，其排泄速度受腎功能影響頗大。第十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【作用和作用機(jī)制】對(duì)心臟的作用對(duì)心肌收縮力作用對(duì)心率影響對(duì)心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌作用對(duì)血管及腎臟的作用地高辛（digoxin）第十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正性肌力作用 心肌收縮敏捷而有力表現(xiàn)：（1）等張收縮：心肌縮短速度，使收縮期，舒張期（2）等長(zhǎng)收縮：心肌收縮最大張力，張力上升速度（3）CHF心臟作功效率，心室功能曲線上升，左移，射血分?jǐn)?shù)特點(diǎn)：（1）直接心肌收縮性 （2）對(duì)正常及CHF心臟均有作用 （3）CHF心臟CO，不正常心臟CO 1.對(duì)心臟的作用

6、第十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心室功能曲線 第十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷 藥理作用正性肌力作用心肌收縮力增加心輸出量解除動(dòng)脈缺血解除靜脈淤血心排空癥狀消失第十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 強(qiáng)心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換Cell內(nèi)Na+短暫 Na+超負(fù)荷，Cell內(nèi)失K+ 影響Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制 Ca2+超負(fù)荷 異位節(jié)律點(diǎn) 自律性 Na+ 外流，Ca2+內(nèi)流 后除極 Na+ 內(nèi)流，Ca2+外流 C內(nèi) Ca2+ i 快速型心律失常 正性肌力治療量中毒量強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制CICRCICR: Ca

7、lcium induced calcium release第十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.對(duì)心臟的作用負(fù)性頻率作用特點(diǎn)：明顯減慢CHF心臟竇性頻率機(jī)制：治療量 CO敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走N 大量 直接抑制竇房結(jié)意義：負(fù)性頻率心動(dòng)周期舒張期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌獲充分休息心功能改善第十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.對(duì)心臟的作用CHF心臟耗氧量：正常心臟耗氧 （1）對(duì)CHF心臟收縮力耗氧量 （2）CO心室內(nèi)殘余血量心室容積室壁張力耗氧量 （3）負(fù)性頻率耗氧量 總耗氧量第十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

8、2年6月對(duì)心肌電生理特性的影響竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)房室結(jié)ERP浦肯野纖維自律性 機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位（少負(fù)）自律性 1.對(duì)心臟的作用與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)第十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地高辛電生理 特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性傳導(dǎo)性ERP地高辛對(duì)心肌電生理的作用第二十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地高辛對(duì)心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。P-R間期延長(zhǎng)，說明房室傳導(dǎo)Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長(zhǎng)，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常第二十一

9、張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性； 長(zhǎng)期應(yīng)用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預(yù)后中毒量：增強(qiáng)交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin 可抑制RAS；強(qiáng)心苷促進(jìn)ANP分泌，恢復(fù)ANP受體敏感性而對(duì)抗RAS，產(chǎn)生利尿作用第二十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.對(duì)血管及腎臟的作用血管作用：收縮血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感其縮血管效應(yīng)局部血流腎臟作用：CO腎血流間接利尿；抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+再吸

10、收直接利尿第二十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先天性心臟?。函熜Я己?3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期：效差5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液） 幾乎無效【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷一、治療CHF第二十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月療 效CHF的類型療效良好高血壓病、心瓣膜病、先天性心臟病等引起的低輸出量型CHF。療效明顯陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快速型房顫（首選）或房撲并發(fā)的CHF療效較差繼發(fā)于甲亢、

11、嚴(yán)重貧血、肺原性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等（可致心肌能量合成障礙或貯存減少）的CHF 無效且不宜用縮窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄、大量心包積液等（心肌外機(jī)械因素）引起的CHF強(qiáng)心苷類藥抗CHF的療效評(píng)價(jià)第二十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、心律失常 1.心房纖顫：350-600次/分（f波） 強(qiáng)心苷迷走興奮房室傳導(dǎo)房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)心室率 2.心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波） 強(qiáng)心苷心房ERP撲動(dòng)變顫動(dòng)心室率 3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（現(xiàn)已少用)強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】房撲房顫fff第二十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀

12、相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室性心動(dòng)過速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過緩(3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥 3.注意藥物相互作用【中毒預(yù)防措施】第二十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥：卡托普利、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降，血漿地高辛濃度增高50%以上。2. 抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3. 利尿劑：由于使用不當(dāng)，可導(dǎo)致低鉀血癥

13、，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常。藥物相互作用第三十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法經(jīng)典給藥法：較少采用每日維持量法：目前傾向于小劑量化，一般采用無負(fù)荷量(no-loading dose)的維持量法，可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css。第三十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨立農(nóng)(amrinone) 、米力農(nóng)(milrinone)用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時(shí)間!磷酸二酯酶抑制藥第三十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT

14、共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿藥(Diuretics) 1. 藥理作用 血容量 前負(fù)荷 血管擴(kuò)張 后負(fù)荷 （促鈉，血管 內(nèi)Ca2+）2. 臨床應(yīng)用輕度CHF：噻嗪類 急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米 /螺內(nèi)酯第三十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張藥 特點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等（3）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人第三十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張藥【抗CHF機(jī)制】擴(kuò)張V回心血量心臟前負(fù)荷肺楔壓 、左室舒張末壓肺淤血；（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴(kuò)張小A

15、外周阻力后負(fù)荷COA供血(用于CO明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要擴(kuò)V。肼屈嗪：主要擴(kuò)A。 硝普鈉：擴(kuò)A、V。哌唑嗪：擴(kuò)A、V。第三十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道阻滯藥（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長(zhǎng)效CCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHF時(shí)不伴有不利的神經(jīng)激素方面作用，且可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。此外，該藥還有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗TNF-及IL等作用。第三十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-Blocker【作用與作用機(jī)制】拮抗CHF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性 （HR、心肌收縮力、腎素分泌 、 RAS

16、）上調(diào)受體，抗心律失常 carvedilol兼有阻斷受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。可選用的受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）第三十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻斷藥 -受體阻斷藥治療CHF的作用原理：1.抑制由于心輸出量減少引起的交感神經(jīng)興奮作用 2.保護(hù)受體，有利于受體上調(diào)3. 抗氧化作用和抗炎作用4.治療心律失常，降低猝死發(fā)生率作用機(jī)制第三十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻斷藥卡維地洛 carvedilo美托洛爾 metoprolol擴(kuò)張

17、型心肌病、缺血性心肌病的CHF療效最好病情穩(wěn)定心力衰竭患者使用急性CHF忌用/伴低血壓、心動(dòng)過緩忌用/為什么？推薦與利尿劑、ACEI、地高辛合用臨床應(yīng)用第四十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻斷藥注意事項(xiàng)1.適應(yīng)癥：擴(kuò)張型心肌病伴心衰、冠心病心絞痛伴心衰、風(fēng)心病心衰伴交感神經(jīng)亢進(jìn)2.禁忌癥：嚴(yán)重心衰、竇性心動(dòng)過緩、病竇綜合癥、高度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘3.常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管基礎(chǔ)上小劑量試用，注意觀察血流動(dòng)力學(xué)變化第四十一張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】以NYHA心功能分類-級(jí)的患者為對(duì)象，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為合適用于已采取了標(biāo)準(zhǔn)的利尿劑+A

18、CEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。 注意：應(yīng)用初期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。 不能突然停藥-Blocker第四十二張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACE抑制藥卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 抗CHF的作用機(jī)制抑制ACE的活性：AngII生成降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復(fù)下調(diào)1緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解醛固酮生成；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基改善血流動(dòng)力學(xué)：全身血管阻力，CO，室壁張力，腎血流等。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)第四十三張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

19、22年6月效應(yīng)AT1受體ACEAng原AngAng 腎素糜酶醛固酮促生長(zhǎng)促心肌肥厚ACEI醛固酮受體螺內(nèi)酯AT1受體拮抗藥緩激肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗生長(zhǎng)第四十四張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增生的調(diào)控。ACEI AngII 細(xì)胞內(nèi)DNA，RNA含 量 蛋白質(zhì)合成促生長(zhǎng)作用ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表達(dá) 細(xì)胞生長(zhǎng)增殖 第四十五張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AngII受體(AT1)拮抗藥抗CH

20、F特點(diǎn)不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的Ang，同樣拮抗非ACE途徑(食糜酶)產(chǎn)生的Ang；不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）第四十六張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)長(zhǎng)期應(yīng)用可緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改進(jìn)生活質(zhì)量，又降低CHF患者的死亡率，是治療CHF的基礎(chǔ)藥物第四十七張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥使用原則1.左室收縮功能不全病人不論有無癥

21、狀，治療均能獲益2.讓病人知曉其作用，部分病人咳嗽隨時(shí)間延長(zhǎng)可能耐受3.部分病人心衰緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)壽命4.應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，療效一般在用藥12月后才顯現(xiàn) 第四十八張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮在心衰時(shí)的影響：參與心臟重構(gòu)過程（醛固酮受體介導(dǎo)）引起水、鈉潴留加強(qiáng)NA對(duì)心肌細(xì)胞作用心肌細(xì)胞興奮性和收縮性增高 螺內(nèi)酯臨床研究證據(jù)：降低CHF病死率第四十九張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)CHF合并無癥狀性心律失常，不主張常規(guī)使用抗心律失常藥 對(duì)心瓣膜病所致CHF盡可能手術(shù)或介入治療，糾正瓣膜異常，不宜長(zhǎng)期藥物治療 盡量避免使用非甾體抗炎藥物，否則會(huì)削弱抗CHF藥物的療效 嚴(yán)格掌握輸液指征，能量合劑一般不用于CHF CHF發(fā)作或加重的主要誘因?yàn)楦腥?、勞累，其次為心律失常、缺血、高血壓和妊娠等，?yīng)給予相應(yīng)的處理CHF的一般治療原則第五十張，PPT共五十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHF治療的用藥原則藥 物優(yōu)點(diǎn)或合用注意事項(xiàng)利尿藥ACEI或受體阻斷藥注意低血鉀、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂ACEI對(duì)有無癥狀的左室CHF均有益早期、長(zhǎng)期治