2022醫(yī)學(xué)課件健康評估健康史評估

1、第二章 健康史評估第一頁，共二十五頁。 第二章 健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診本卷須知了解健康史評估的臨床意義及目的 評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點又是難點第二頁，共二十五頁。第一節(jié) 健康史評估方法與本卷須知健康史評估的方法與技巧健康史評估的本卷須知第三頁，共二十五頁。 交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。 談話對象：病人、家屬或病史知情者。 談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料

2、記錄。 健康史采集方法與技巧第四頁，共二十五頁。交談的技巧應(yīng)用適宜的提問方式 開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時。 封閉式提問：將病人的答復(fù)限制在特定范圍之間，答復(fù)以下的問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于答復(fù)。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時核實資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。 特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。 第五頁，共二十五頁。健康史評估本卷須知尊重病人 防止套問及誘問 防止使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，防止重復(fù)提問注意文化差異 參考外院資料 第六頁，共二十五頁。第二節(jié) 健康史內(nèi)容一般資料主

3、訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史第七頁，共二十五頁。一般資料 包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話 、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。 第八頁，共二十五頁。主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的病癥、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要病癥。病癥在前，持續(xù)的時間在后，假設(shè)主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個病癥，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月。第九頁，共二十五頁?，F(xiàn)病史概念：是病史中的主體局部，是

4、圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、開展、演變的全過程。內(nèi)容 患病時間與起病情況； 主要病癥特點及演變情況； 伴隨病癥； 診療及護(hù)理經(jīng)過； 病后一般情況。 第十頁，共二十五頁。既往史 既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史 外傷、手術(shù)史 預(yù)防接種史 過敏史 第十一頁，共二十五頁。用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反響等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時間、過敏反響情況等。了解用藥史有助于正確適時指導(dǎo)用藥，防止發(fā)生藥物過敏反響及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反響。第十二頁，共二十五頁。生長發(fā)育史出生及成

5、長情況 日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動與休息情況等。 月經(jīng)史 記錄格式：婚姻史 生育史 第十三頁，共二十五頁。家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第十四頁，共二十五頁。測試題1對發(fā)熱病人的詢問，正確的選項是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？ B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？ C“您體溫上升都在下午嗎？ D“您發(fā)熱時有無頭痛？ E“您發(fā)熱時有譫妄嗎？2健康史采集錯誤的選項是 A最好病人自已表達(dá)病史 B先問感覺最明顯最易答復(fù)的問題

6、 C防止套問提示性誘問 D語言要通俗易懂 E其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3主訴的根本內(nèi)容應(yīng)反映 A主要病癥和發(fā)病時間 B主要病癥或體征及其持續(xù)時間 C病癥和發(fā)病時間不包括體征 D病人就診時的病癥和體征 E主要病癥體征及伴隨病癥 答案：1.B 2.E 3.B第十五頁，共二十五頁。4現(xiàn)病史內(nèi)容不包括 A起病時的情況 B主要病癥特點 C伴隨病癥 D病情開展與演變 E習(xí)慣與嗜好 5病史的主體局部是 A主訴 B現(xiàn)病史 C既往史 D家族史 E個人史6護(hù)理病史采集中，正確的方法是 A讓病人按自己的方式表達(dá)發(fā)病經(jīng)過 B在病人說不清病史的情況下可提示性誘問 C注意文化差異 D嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史

7、 E病人一入院就采集護(hù)理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD測試題第十六頁，共二十五頁。例題論述題患者女性，22歲，2天前開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)398C。急診以“發(fā)熱待診收入院。入院T392C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg?；颊呱裰厩宄?，面色潮紅，精神差。請問：對該病人的評估要點有哪些？請?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理診斷。第十七頁，共二十五頁。護(hù)理評估要點起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。發(fā)熱的身體反響；發(fā)熱對人體功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無意識障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過。包括有否用藥，藥物種

8、類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。第十八頁，共二十五頁。相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)護(hù)理診斷中樞功能障礙有關(guān)。體液缺乏：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入缺乏有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：驚厥。潛在并發(fā)癥：意識障礙。第十九頁，共二十五頁。健康史采集 1模擬病人甲簡要病史：患者女性，23歲，1個月來陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽?；颊咦羁赡苁侵夤芟痍嚢l(fā)性呼吸困難，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1呼吸困難發(fā)生每次的誘因、持續(xù)的時間、發(fā)作時的情況呼氣性呼吸困難、有哮鳴音緩解方式用藥或是自行緩解。2每次發(fā)作是否伴咳嗽

9、，痰的情況、有無發(fā)熱等。3發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化。4發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。5曾做過哪些治療，何種治療能使病癥緩解。6有無藥物過敏史和其他過敏史。7既往有無類似發(fā)作，發(fā)作的季節(jié)和誘因，有無心臟病史、支氣管和肺疾患史、個人職業(yè)和吸煙史等病史的準(zhǔn)備。第二十頁，共二十五頁。健康史采集 2模擬病人乙簡要病史：患者女性，25歲，2天來惡心、嘔吐伴腹痛腹瀉?；颊咦羁赡苁羌毙晕改c炎引起的惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1惡心與嘔吐的誘因不潔飲食急性起病的特點。2嘔吐的方式先有惡心，嘔吐發(fā)生的時間，嘔吐的內(nèi)容物性質(zhì)、量和氣味，有無血液或咖啡樣物？嘔吐后是否感舒適。3腹痛

10、和腹瀉，腹痛的性質(zhì)、部位，是否呈陣發(fā)性，大便性狀及量，顏色，是否內(nèi)含粘液及膿血，有無“里急后重感等。4有無發(fā)熱、黃疸等。5發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化，有無乏力、臥床等。6發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。7曾做過哪些治療，療效如何。8服藥史及過敏史有無，既往有無類似發(fā)作病史和慢性胃 病史，有無肝病史等第二十一頁，共二十五頁。健康史采集 3模擬病人丙簡要病史：男性，55歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個月，陶土色大便10天?；颊哂休^典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)，很可能是腫瘤引起，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1有無肝炎接觸史，藥物中毒史；2是否伴有腹痛或腰背痛的情況，是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃。3食欲體重和睡眠情

11、況。4診斷情況：做過什么檢查？5個人習(xí)慣有無酗酒史等。第二十二頁，共二十五頁。健康史采集 4模擬病人丁簡要病史：患者男性47歲，黑便2天，2小時前伴嘔血1次，血壓下降。患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1黑便的性狀干、稀、色澤，量與次數(shù)；嘔血的性狀與量。以判斷出血總量做依據(jù)。2是否伴有腹痛，發(fā)病前有無腹痛，與飲食的關(guān)系怎樣，有無反酸、胃灼熱，或腹脹、衰弱、黃疸等。3發(fā)病前有無誘因，如暴飲暴食、大量飲酒、進(jìn)食堅硬粗糙之食物等。4發(fā)病后是否有過診療經(jīng)過。做過何種檢查。5注意準(zhǔn)備是哪種疾病致上消化道大出血，故應(yīng)有相應(yīng)的疾病病史。第二十三頁，共二十五頁。謝謝！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容總結(jié)第二章 健康史評估。評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點又是難點