危重患者護(hù)理宣講

1、 危重患者監(jiān)護(hù)及護(hù)理第1頁(yè)主要內(nèi)容1 病情觀察2 呼吸系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 慣用儀器5 慣用藥品6 常見(jiàn)管道第2頁(yè)病情觀察醫(yī)務(wù)人員在工作中利用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)取得患者信息過(guò)程。為疾病診療、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)；有利于判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸；及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)；有利于及時(shí)發(fā)覺(jué)危重癥患者病情改變征象等。第3頁(yè)基本要求觀察中做到現(xiàn)有重點(diǎn)，又認(rèn)真全方面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)；有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)；有一絲不茍、高度責(zé)任心；有去偽存真、詳細(xì)分析、重復(fù)驗(yàn)證能力。敏銳觀察能力，要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤問(wèn)詢、勤思索、勤統(tǒng)計(jì)。第4頁(yè)普通觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年

2、紀(jì)與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)關(guān)系體型：勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良第5頁(yè)普通觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時(shí)所處狀態(tài)自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位 姿勢(shì)與步態(tài) 皮膚與黏膜 第6頁(yè)第7頁(yè)第8頁(yè)第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)意識(shí)狀態(tài)觀察意識(shí)障礙(disturbance of consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個(gè)精神狀態(tài) 嗜睡(somnolence) 意識(shí)含糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷第12頁(yè)意識(shí)狀態(tài)觀察格拉斯哥昏

3、迷評(píng)分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第13頁(yè)運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言睜眼6 - 按吩咐動(dòng)作5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無(wú)反應(yīng)5 - 正常交談4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂3 - 只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無(wú)發(fā)音4 - 自發(fā)睜眼3 - 語(yǔ)言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無(wú)睜眼第14頁(yè)輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）第15頁(yè)瞳孔觀察 瞳孔形狀、大小與對(duì)稱性正常情況：自

4、然光線下，直徑25mm，調(diào)整反射兩側(cè)相等變?。?mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提醒同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥品中毒、瀕死狀態(tài)。第16頁(yè)危重患者病情觀察生命體征觀察 體溫脈搏呼吸血壓第17頁(yè)成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.2(97.399.0)肛溫37.536.537.7(97.799.0)腋溫36.536.037.0(96.898.6)換算公式：9/532(32)5/9第18頁(yè)發(fā)燒低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）

5、超高熱41.0以上（105.8以上）第19頁(yè)過(guò)程特點(diǎn)表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱 散熱皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)高熱連續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力退熱期散熱 產(chǎn)熱大量出汗、皮膚潮濕第20頁(yè)護(hù)理降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥品降溫，降溫后30分鐘測(cè)體溫。加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，預(yù)防壓瘡等。室溫適宜，環(huán)境平靜，空氣流通。第21頁(yè)第22頁(yè)第

6、23頁(yè)亞低溫治療護(hù)理第24頁(yè)血壓監(jiān)測(cè)正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 第25頁(yè)體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不一樣部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）第26頁(yè)高血壓低血壓在未使用降壓藥品情況下，18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 指血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓大量失血、休克、急性心力衰竭等

7、脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功效亢進(jìn)。脈壓減?。阂?jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。第27頁(yè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)勁呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主第28頁(yè)異常呼吸呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見(jiàn)于發(fā)燒、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過(guò)緩 (bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥品中毒第29頁(yè)深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒

8、癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者第30頁(yè)潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)第31頁(yè)第32頁(yè)蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一個(gè)極高似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一個(gè)粗大鼾聲見(jiàn)于昏迷者第33頁(yè)呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有顯著三凹癥見(jiàn)于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)勁見(jiàn)于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣

9、、呼氣均感費(fèi)勁見(jiàn)于廣泛性肺部疾病第34頁(yè)呼吸功效監(jiān)測(cè)-血?dú)夥治鍪欠磻?yīng)呼吸生理功效一個(gè)主要指標(biāo)。動(dòng)脈血內(nèi)氣體組成直接或間接地反應(yīng)了肺泡氣體改變、吸入氣體分布、通氣和彌散等功效情況。為什麼做血?dú)夥治觯颗袛嗪粑π?缺氧和缺氧程度判斷酸堿平衡_-是否存在酸堿平衡失調(diào)第35頁(yè)血?dú)夥治鯬H(血液酸堿度)7.35-7.45PaO2 （動(dòng)脈血氧分壓）80-100mmHgSaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）92-99%PaCO2(動(dòng)脈二氧化碳分壓)35-45mmHgAB（實(shí)際碳酸氫根）SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）22-28mmol/L21-25mmol/LBE(剩下堿)+3mmol/L第36頁(yè)第37頁(yè)第38頁(yè)血?dú)夥治龊?jiǎn)易判定簡(jiǎn)

10、單地講，三步法包含：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸原因，還是存在代謝成份？詳細(xì)方法以下：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?。?9頁(yè)第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改變百分比。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。 比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmH

11、g），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；假如PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。第40頁(yè)假如不符合這一百分比，表明還存在第二種原因，即代謝原因。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上PH值與實(shí)際PH值，假如實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，假如實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，依據(jù)公式推算出來(lái)PH值，能夠有0.02波動(dòng)。第41頁(yè)第42頁(yè)第43頁(yè)我科慣用輸液泵入藥品藥品規(guī)格作用配制劑量及濃度納洛酮2ml:2mg2ml:0.4mg醒腦，解救乙醇中毒鹽水或糖水40ml加納洛酮10mg2ml/h=0.4mg

12、/h硝酸甘油1ml:5mg擴(kuò)管降壓鹽水44ml加硝酸甘油30mg1ml/h=10ug/min尼莫地平10ml:2mg擴(kuò)張腦動(dòng)脈，改進(jìn)腦供血50ml尼莫地平液1ml/h=0.2mg/h去甲腎1ml:2mg全身小動(dòng)脈、小靜脈收縮鹽水47ml加去甲腎6mg1ml/h=2ug/min奧曲肽1ml:0.1mg人工合成，生長(zhǎng)抑素，鹽水47ml加奧曲肽0.3mg4ml/h=25ug/h第44頁(yè)藥品規(guī)格作用配制劑量及濃度多巴胺2ml:20mg小劑量：擴(kuò)管強(qiáng)心大劑量：增加心排血，治療休克WT(kg)*3加糖水到50ml1ml/h=1ug/kg*min多巴酚丁胺2ml:20mg增強(qiáng)心肌收縮WT(kg)*3加糖水到

13、50ml1ml/h=1ug/kg*min咪達(dá)唑侖2ml:10mg鎮(zhèn)靜，催眠50mg加鹽水40ml1ml/h=1mg/h丙泊酚0.2g:20ml麻醉誘導(dǎo)，鎮(zhèn)靜，肌松50ml1ml/h=10mg/h硝普鈉50mg粉劑擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈12mg加糖水1ml/h=4ug/min第45頁(yè)常見(jiàn)管道氣管插管氣管切開(kāi)中心靜脈置管PICC胃管尿管腹腔引流管腦室引流管VSD第46頁(yè)第47頁(yè)氣管插管護(hù)理第48頁(yè)第49頁(yè)氣管插管脫出判斷(1)缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)SpO2下降,血?dú)夥治鍪綪O2下降、PCO2上升;原無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱患者出現(xiàn)自主呼吸顯著增多,呼吸費(fèi)勁,人機(jī)反抗顯著;患者心率、血壓出現(xiàn)不一樣程度升高等

14、。(2)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示:呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量10%以上,氣道壓因?yàn)槿藱C(jī)反抗及會(huì)厭阻擋等原因在脫管早期下降不顯著;(3)聽(tīng)診兩肺呼吸音較低,但對(duì)稱;(4)導(dǎo)管口距門齒距離拉長(zhǎng);(5)吸痰管插入較不暢。當(dāng)患者在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)上述情況,在呼吸機(jī)管道連接緊密、氣囊無(wú)漏氣情況下,用少許棉絲放于患者口腔旁,如棉絲飄動(dòng)顯著,證實(shí)氣管導(dǎo)管已部分脫出,即導(dǎo)管前端(出口處)已露在聲門上方。第50頁(yè)第51頁(yè)中心靜脈置管護(hù)理適應(yīng)癥體外循環(huán)下心血管手術(shù)特大手術(shù)嚴(yán)重外傷、休克急性循環(huán)衰竭血液凈化長(zhǎng)久胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）長(zhǎng)久化療禁忌癥局部破損、感染凝血功效障礙第52頁(yè)我科使用中心靜脈穿刺包壓力傳感器、壓力模板第53頁(yè)CVP組成及正常值組成 右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量、靜脈外壁壓即靜脈收縮壓和張力、靜脈毛細(xì)血管壓。正常值0.51.0KPa,約等于510cmH2O。異常值1520