危重患者護理宣講

1、 危重患者監(jiān)護及護理第1頁主要內(nèi)容1 病情觀察2 呼吸系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 慣用儀器5 慣用藥品6 常見管道第2頁病情觀察醫(yī)務(wù)人員在工作中利用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來取得患者信息過程。為疾病診療、治療和護理提供科學依據(jù)；有利于判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸；及時了解治療效果和用藥反應(yīng)；有利于及時發(fā)覺危重癥患者病情改變征象等。第3頁基本要求觀察中做到現(xiàn)有重點，又認真全方面；既要細致，又準確及時；有一定醫(yī)學知識，嚴謹工作作風；有一絲不茍、高度責任心；有去偽存真、詳細分析、重復(fù)驗證能力。敏銳觀察能力，要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤問詢、勤思索、勤統(tǒng)計。第4頁普通觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年

2、紀與智力、體格成長狀態(tài)關(guān)系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良第5頁普通觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時所處狀態(tài)自主體位、被動體位、強迫體位 姿勢與步態(tài) 皮膚與黏膜 第6頁第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁意識狀態(tài)觀察意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個精神狀態(tài) 嗜睡(somnolence) 意識含糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷第12頁意識狀態(tài)觀察格拉斯哥昏

3、迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)第13頁運動語言睜眼6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當)單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼第14頁輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）第15頁瞳孔觀察 瞳孔形狀、大小與對稱性正常情況：自

4、然光線下，直徑25mm，調(diào)整反射兩側(cè)相等變?。?mm，一側(cè)瞳孔擴大、固定提醒同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥品中毒、瀕死狀態(tài)。第16頁危重患者病情觀察生命體征觀察 體溫脈搏呼吸血壓第17頁成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.2(97.399.0)肛溫37.536.537.7(97.799.0)腋溫36.536.037.0(96.898.6)換算公式：9/532(32)5/9第18頁發(fā)燒低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）

5、超高熱41.0以上（105.8以上）第19頁過程特點表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱 散熱皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)高熱連續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加緊、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期散熱 產(chǎn)熱大量出汗、皮膚潮濕第20頁護理降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥品降溫，降溫后30分鐘測體溫。加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量。補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml。皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，預(yù)防壓瘡等。室溫適宜，環(huán)境平靜，空氣流通。第21頁第22頁第

6、23頁亞低溫治療護理第24頁血壓監(jiān)測正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 第25頁體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不一樣部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）第26頁高血壓低血壓在未使用降壓藥品情況下，18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 指血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa）原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓大量失血、休克、急性心力衰竭等

7、脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功效亢進。脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。第27頁呼吸系統(tǒng)監(jiān)測正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費勁呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主第28頁異常呼吸呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)燒、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 (bradypnea)特點：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥品中毒第29頁深度呼吸 又稱庫斯莫(Kussmauls)呼吸特點：深而規(guī)則大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒

8、癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者第30頁潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)第31頁第32頁蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一個極高似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一個粗大鼾聲見于昏迷者第33頁呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有顯著三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費勁見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣

9、、呼氣均感費勁見于廣泛性肺部疾病第34頁呼吸功效監(jiān)測-血氣分析是反應(yīng)呼吸生理功效一個主要指標。動脈血內(nèi)氣體組成直接或間接地反應(yīng)了肺泡氣體改變、吸入氣體分布、通氣和彌散等功效情況。為什麼做血氣分析？判斷呼吸功效-缺氧和缺氧程度判斷酸堿平衡_-是否存在酸堿平衡失調(diào)第35頁血氣分析PH(血液酸堿度)7.35-7.45PaO2 （動脈血氧分壓）80-100mmHgSaO2（動脈血氧飽和度）92-99%PaCO2(動脈二氧化碳分壓)35-45mmHgAB（實際碳酸氫根）SB（標準碳酸氫根）22-28mmol/L21-25mmol/LBE(剩下堿)+3mmol/L第36頁第37頁第38頁血氣分析簡易判定簡

10、單地講，三步法包含：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸原因，還是存在代謝成份？詳細方法以下：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴５?9頁第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改變百分比。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。 比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmH

11、g），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；假如PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。第40頁假如不符合這一百分比，表明還存在第二種原因，即代謝原因。這時，第三步就應(yīng)比較理論上PH值與實際PH值，假如實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，假如實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，依據(jù)公式推算出來PH值，能夠有0.02波動。第41頁第42頁第43頁我科慣用輸液泵入藥品藥品規(guī)格作用配制劑量及濃度納洛酮2ml:2mg2ml:0.4mg醒腦，解救乙醇中毒鹽水或糖水40ml加納洛酮10mg2ml/h=0.4mg

12、/h硝酸甘油1ml:5mg擴管降壓鹽水44ml加硝酸甘油30mg1ml/h=10ug/min尼莫地平10ml:2mg擴張腦動脈，改進腦供血50ml尼莫地平液1ml/h=0.2mg/h去甲腎1ml:2mg全身小動脈、小靜脈收縮鹽水47ml加去甲腎6mg1ml/h=2ug/min奧曲肽1ml:0.1mg人工合成，生長抑素，鹽水47ml加奧曲肽0.3mg4ml/h=25ug/h第44頁藥品規(guī)格作用配制劑量及濃度多巴胺2ml:20mg小劑量：擴管強心大劑量：增加心排血，治療休克WT(kg)*3加糖水到50ml1ml/h=1ug/kg*min多巴酚丁胺2ml:20mg增強心肌收縮WT(kg)*3加糖水到

13、50ml1ml/h=1ug/kg*min咪達唑侖2ml:10mg鎮(zhèn)靜，催眠50mg加鹽水40ml1ml/h=1mg/h丙泊酚0.2g:20ml麻醉誘導(dǎo)，鎮(zhèn)靜，肌松50ml1ml/h=10mg/h硝普鈉50mg粉劑擴張動脈和靜脈12mg加糖水1ml/h=4ug/min第45頁常見管道氣管插管氣管切開中心靜脈置管PICC胃管尿管腹腔引流管腦室引流管VSD第46頁第47頁氣管插管護理第48頁第49頁氣管插管脫出判斷(1)缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)SpO2下降,血氣分析示PO2下降、PCO2上升;原無自主呼吸或自主呼吸微弱患者出現(xiàn)自主呼吸顯著增多,呼吸費勁,人機反抗顯著;患者心率、血壓出現(xiàn)不一樣程度升高等

14、。(2)呼吸機監(jiān)測顯示:呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量10%以上,氣道壓因為人機反抗及會厭阻擋等原因在脫管早期下降不顯著;(3)聽診兩肺呼吸音較低,但對稱;(4)導(dǎo)管口距門齒距離拉長;(5)吸痰管插入較不暢。當患者在機械通氣期間出現(xiàn)上述情況,在呼吸機管道連接緊密、氣囊無漏氣情況下,用少許棉絲放于患者口腔旁,如棉絲飄動顯著,證實氣管導(dǎo)管已部分脫出,即導(dǎo)管前端(出口處)已露在聲門上方。第50頁第51頁中心靜脈置管護理適應(yīng)癥體外循環(huán)下心血管手術(shù)特大手術(shù)嚴重外傷、休克急性循環(huán)衰竭血液凈化長久胃腸外營養(yǎng)（PN）長久化療禁忌癥局部破損、感染凝血功效障礙第52頁我科使用中心靜脈穿刺包壓力傳感器、壓力模板第53頁CVP組成及正常值組成 右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量、靜脈外壁壓即靜脈收縮壓和張力、靜脈毛細血管壓。正常值0.51.0KPa,約等于510cmH2O。異常值1520