內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量考核方法與考核標(biāo)準(zhǔn)資料

1、精品文檔香洲區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方法與考核標(biāo)準(zhǔn)（2016）內(nèi)兒科評(píng)價(jià)指標(biāo)考核內(nèi)容分值考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)工作職責(zé)、制度，三級(jí)查房：科室管理及工作質(zhì)量50分1.有各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)。2.有常見(jiàn)病、危重病診療常規(guī)。3.有會(huì)診制度等醫(yī)療核心工作制度及抗生素合理使2分2分2分查工作職責(zé)。查診療常規(guī)。查工作制度。無(wú)職責(zé)每項(xiàng)扣1分。無(wú)診療常規(guī)每項(xiàng)扣1分。無(wú)工作制度每項(xiàng)扣1分。用制度等。4.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，病區(qū)副主任醫(yī)師以上人員，每周1-2次重點(diǎn)查房。主治醫(yī)師每日至少查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱?。危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理并記錄之。2分查病歷。未按

2、要求記錄三級(jí)查房每份扣2分，有記錄無(wú)內(nèi)容扣1分；主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病情記錄少于一半扣1分，少于4/5扣2分，實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病情記錄、病歷等上級(jí)醫(yī)師只簽名而無(wú)認(rèn)真審閱扣1分，下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑病歷，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)冠簽（普通精品文檔精品文檔、5.對(duì)普通病人，副主任醫(yī)師以上人員一周內(nèi)至少查2分現(xiàn)場(chǎng)抽查或查病病人24小時(shí)，危重病人6小時(shí)）一次扣0.2分。不按規(guī)定查房（以病歷上的記載為準(zhǔn)），每缺少房一次，主治醫(yī)師第一次查房48小時(shí)以內(nèi)，以后五日內(nèi)查房一次，病房患者每天，病重患者3天內(nèi)，病情穩(wěn)定者5天必須有主治（或以上）醫(yī)師查房記錄，疑難危重病人7天內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。每月科室應(yīng)有一次以上教學(xué)

3、查房（須有院質(zhì)控員參加）。值班交接班制度：1.各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，值班者不得擅自離開(kāi)崗位，夜間必須在值班室留宿。2.值班醫(yī)生每日接班前10分鐘到科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作并填寫(xiě)接班記錄；歷。5分現(xiàn)場(chǎng)抽查。查交班本。一次扣0.5分。查房不認(rèn)真，對(duì)所管病人不熟悉各扣1分。無(wú)教學(xué)查房扣2分。1.離開(kāi)崗位或因事暫時(shí)離開(kāi)又不告知他人，按脫崗處理，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2.值班期間工作責(zé)任心不強(qiáng)，以至出現(xiàn)不良后果者扣3分。3.交班不準(zhǔn)時(shí)扣1分，有一人且無(wú)正當(dāng)理由遲到精品文檔精品文檔3.醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重、疑難、待診病人的病情和處理事項(xiàng)交代清楚，記入交班本，并做好床邊交班。者扣0.5分，交

4、班不簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出，交班不認(rèn)真等每項(xiàng)扣1分。4.無(wú)交班本扣1分，內(nèi)容不完善扣0.5分。醫(yī)療工作制度：查登記本。8分1.未按規(guī)定安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣1分。有必備的各類登記本（見(jiàn)12條），且內(nèi)容完備。1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每月一次，并有記錄。2.疑難病例討論至少每?jī)芍芤淮巍?.死亡病例一周內(nèi)進(jìn)行討論。2根本無(wú)計(jì)劃扣2分。以上檢查以記錄為準(zhǔn)。3.到各科了解該科執(zhí)行會(huì)診制度情況，違反每次扣1分。給病人造成損害和有不良影響的按醫(yī)療糾紛相關(guān)等級(jí)處理。精品文檔精品文檔4.遵守會(huì)診制度，科間普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到，不能超過(guò)10分鐘，有院內(nèi)、院外會(huì)診登記。院外會(huì)診嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定執(zhí)行。5

5、、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度、法定傳染病報(bào)告率100%，醫(yī)院感染填報(bào)制度、抗生素合理使用制度、消毒隔離制度。2分查病歷10份1、漏報(bào)一次扣0.1分2、抗生素使用不合理一例扣1分。3、違反消毒隔離制度一次扣0.5分。5.入院證填寫(xiě)準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)按時(shí)上交。病歷上交及時(shí)，每月抽查入院證10份。2分查入院證。查統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。每漏一項(xiàng)扣0.1分，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不及時(shí)上報(bào)每次扣1分，病歷不按時(shí)上交按相關(guān)規(guī)定扣分。6.嚴(yán)格遵守輸血規(guī)范，成分輸血比例90%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率90%。非急診一次申請(qǐng)用血量10U，應(yīng)由所在科室討論科主任簽字，經(jīng)血庫(kù)審2分查10份輸血病歷。發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范扣2分，未簽署同意書(shū)及有效簽名一例

6、扣1分，成份輸血率，適應(yīng)癥合格率每降1%扣1分。用血10U未經(jīng)審批及備案的扣2分；精品文檔精品文檔核批準(zhǔn)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，急診用血可事后備案。7.遵守其它制度，如醫(yī)生門(mén)急診輪換制度、住院總制度。1分查排班表。每發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)執(zhí)行不完善扣1分，未執(zhí)行扣2分。8.嚴(yán)格遵守首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。2分查10份門(mén)診病歷。查當(dāng)月投訴記錄。首診醫(yī)生不問(wèn)病史、不做體檢寫(xiě)病歷，推諉病人，不履行責(zé)任因此耽誤病人的診斷或治療扣2分，因此引起糾紛的加扣1分。9.診治秩序井然，矛盾正確處理，病史采集全面，體查規(guī)范。2分現(xiàn)場(chǎng)抽查，查10份門(mén)診病歷發(fā)現(xiàn)混亂并引致糾紛扣1分，問(wèn)病史簡(jiǎn)單、無(wú)體查或馬虎扣1分。10.積極收治病人入院

7、治療，滿足病人需要，保障病2分人安全，不得推諉病人。11.三次門(mén)診診斷不明，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或他科會(huì)診，若2分仍未確診者應(yīng)考慮收入院?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，觀察門(mén)診部各科室。查門(mén)診病歷，查投訴記錄。病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且無(wú)特殊原因者發(fā)現(xiàn)1例扣2分，私自介紹病人到外院治療每例扣5分。違反規(guī)定的每例扣1分。精品文檔精品文檔10.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定2分查醫(yī)保處罰記錄。違反醫(yī)保規(guī)定，按醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)處理（附件1）。12.有各種登記本：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記2分本、科間反饋本、科內(nèi)質(zhì)控本、危急重癥搶救登記本、死亡病例討論本、交班本、疑難病例討論本、科間會(huì)診及院外會(huì)診本，并按要求記錄

8、。查登記本。缺一本扣2分，無(wú)登記扣1分，登記形式化，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容扣0.5分。13.120按規(guī)定時(shí)間出車，急診出車3分鐘。14.兒科6個(gè)月內(nèi)住院患兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)90%以2分2分查120記錄。查記錄推遲每1分鐘扣0.5分。不達(dá)標(biāo)扣2分。上。15.危重病人報(bào)告率100%。16.特殊檢查、治療、藥品履行患者告知率100%。2分2分查信息科資料。每下降1%扣1分。抽查病歷10份。每降1%扣1分。17.繼教培訓(xùn)率30%。2分查記錄。每下降2%扣0.1分18.嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)暫時(shí)辦2分法母嬰保健法等法律法規(guī)，上崗人員有執(zhí)業(yè)查證件。檢查執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證，無(wú)證行醫(yī)者發(fā)現(xiàn)一例扣5分。并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定追究

9、科主任責(zé)任。精品文檔精品文檔資格與執(zhí)業(yè)證，同時(shí)必須注冊(cè)。1.住院病歷甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷，病歷回收率2分查信息統(tǒng)計(jì)資料按省病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，每降1%扣0.1分，乙級(jí)100%。抽查在院病歷5份、疑難危重病歷5份；病歷每份扣2分；遲交每份病歷每天扣0.1分。2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格，就診病人包括住院病人、門(mén)2分查10份門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷每例扣1分，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定不達(dá)90（二）診均有病歷記錄。分的扣一分，無(wú)診斷或處理意見(jiàn)、不簽清楚全名統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的視為不合格病歷，每份扣1分。10分3.門(mén)診處方、輸液?jiǎn)螘?shū)寫(xiě)合格。1分每科抽查10份。抽查門(mén)診處方、輸液?jiǎn)蚊靠?0份，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定每份不合格扣0.1分。4.檢驗(yàn)、

10、檢查申請(qǐng)單合格。1分每科抽查10份。抽查各種申請(qǐng)單10份按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定每份不合格扣0.1分。5.門(mén)診診斷與出院診斷符合率90%1分查信息統(tǒng)計(jì)資料每降1%扣0.5分精品文檔精品文檔入院診斷與出院診斷符合率95%出院病人診斷不明率（不含三天內(nèi)自動(dòng)出院者）2%6.急危重病人搶救成功率84%7.兒科病床使用率95%，內(nèi)科80%。8.平均住院日16天9.藥占比例（兒科64%，內(nèi)科56%）10.中標(biāo)藥物使用率80%，三日確診率95%，醫(yī)院0.5分0.5分0.5分0.5分0.5分查信息統(tǒng)計(jì)資料查信息統(tǒng)計(jì)資料查信息統(tǒng)計(jì)資料查信息統(tǒng)計(jì)資料查信息統(tǒng)計(jì)資料每降1%扣1分高于標(biāo)準(zhǔn)1%扣1分每降1%扣0.1分每降1%扣0.1分，每升1%加0.1分每升1天扣0.1分每超1%扣1分每降1%扣0.1分(三)指令性工作10感染漏報(bào)率10。11.醫(yī)院感染率10%，醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查及藥敏測(cè)驗(yàn)送檢率50%。按時(shí)傳達(dá)并完成醫(yī)院交給有關(guān)醫(yī)療的各項(xiàng)任務(wù),按時(shí)遞交報(bào)表,執(zhí)行規(guī)章制度情況。0.5分查信息統(tǒng)計(jì)資料6分查記錄本每升1%扣0.1分，送檢率每1%扣0.1分。不落實(shí)1次扣1分精品文檔精品文檔分其它需要向職工傳達(dá)的醫(yī)療文件、會(huì)議精神是否完全正確傳達(dá)。4分查記錄本未