主要診斷的選擇

1、主要診療選擇1主要診斷的選擇第1頁病案首頁 評審標準評審關(guān)鍵點評審方法評審結(jié)果4.27.5.2建立出院病案信息查詢系統(tǒng)（）【】1有出院病案信息查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評審提供2年以上完整信息。抽取評審前一年10位在本院有住院歷史患者姓名，在查詢系統(tǒng)里面查詢是否能查出病案首頁資料，并檢驗首頁資料是否完整【】符合“”，并1查詢系統(tǒng)資料完整、功效完善。（1）依據(jù)病案首頁內(nèi)容任意項目，單一條件查詢住院患者病案信息。（2）依據(jù)病案首頁內(nèi)容兩個或兩個以上項目，復合查詢住院病案信息。2能提供3年內(nèi)完整病歷首頁信息。1.抽取5份病案首頁，隨機選取首頁上內(nèi)

2、容進行系統(tǒng)查詢2.查近三年病案首頁信息完整性【】符合“”，并1編碼員編碼準確性不停提升。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。查近五年病案首頁信息完整性2主要診斷的選擇第2頁醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年紀 國籍 （年紀不足1周歲） 年紀 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其它現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市

3、 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)絡人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院路徑 1.急診 2.門診 3.其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其它入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診療 疾病編碼 出院診療疾病編碼入院病情出院診療疾病編碼入院病情主要診療：其它診療：其它診療：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒外部原因 疾病編碼 病理診療： 疾病編碼 病理號 藥品過敏 1.無 2.有，過敏藥品： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O

4、4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責任護士 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士 質(zhì)控日期 年 月日3主要診斷的選擇第3頁手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其它是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目標: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘

5、入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務類：（1）普通醫(yī)療服務費： （2）普通治療操作費： （3）護理費： （4）其它費用： 2.診療類：（5）病理診療費： （6）試驗室診療費： （7）影像學診療費： （8）臨床診療項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥品費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費

6、： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢驗用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其它類：（24）其它費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其它社會保險 9.其它 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。4主要診斷的選擇第4頁 病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 例：結(jié)核性 胸膜 炎 病因 部位 臨床表現(xiàn)

7、 例：左上肺 鱗狀細胞癌 部位 病理疾病診療組成應包含這些成份，但并不是每一個疾病診療都必須含有這些成份。多數(shù)診療只包含：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分 醫(yī)師在填寫診療名稱時，一定要盡可能將上述成份描述清楚，比如“心肌梗死”這么診療，缺乏更詳細描述，因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這么形容詞和詳細部位都直接影響編碼結(jié)果。 疾病診療組成 5主要診斷的選擇第5頁國際疾病分類（ICD）疾病名稱診療名稱國際疾病命名（IND)主要診斷的選擇第6頁臨床診療與疾病分類名稱區(qū)分臨床診療名稱分類名稱（左、右、雙）老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障（H25.901)乳房浸潤性小葉癌乳房惡性腫瘤(C5

8、0.902)高血壓級（極高危組、高危組）高血壓級(I10XX05)上消化道出血、食管靜脈曲張破裂、肝硬化肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(K74.608)瘢痕子宮婦科: N85.805 產(chǎn)科:O34.2017主要診斷的選擇第7頁主要診療選擇概念與意義概念：住院病人情況很復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診療病人，就需要選擇主要診療 意義： （1）醫(yī)院統(tǒng)計：從“出院人次統(tǒng)計”這個角度來講,每一個出院患者,只能統(tǒng)計一次. （2）醫(yī)療付費:單病種、DRGs (3) 醫(yī)院管理8主要診斷的選擇第8頁疾病診療填寫次序主要治療疾病在前，未治疾病及陳舊性

9、情況在后嚴重疾病在前，輕微疾病在后對于一個復雜疾病診療填寫，病因在前，癥狀在后 9主要診斷的選擇第9頁主要診療選擇總則 在此次住院期間，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長診療為主要診療10主要診斷的選擇第10頁主要診療選擇細則（1）假如病因診療能夠包含普通臨床表現(xiàn)，則選擇病因診療例：上消化道出血 胃潰瘍 慢性胃炎 選擇：胃潰瘍11主要診斷的選擇第11頁主要診療選擇細則（2）假如臨床表現(xiàn)是某種疾病嚴重后果，或是疾病發(fā)展某個階段則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診療例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功效級 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死12主要診斷的選擇第12頁主要診療

10、選擇細則（3）多處損傷，選擇最嚴重情況為主要診療例：脛腓骨開放性骨骨折 小腿皮膚挫裂傷選擇：脛腓開放性骨骨折13主要診斷的選擇第13頁主要診療選擇細則（4）內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口，選擇內(nèi)部損傷為主要診療例：腹部開放性損傷伴肝破裂選擇：肝破裂14主要診斷的選擇第14頁主要診療選擇細則（5）惡性腫瘤，主要診療選擇首次就醫(yī)，以原發(fā)腫瘤為主要診療，未指明原發(fā)部位繼發(fā)腫瘤，以繼發(fā)腫瘤為主要診療再次住院則按情況選擇。腫瘤復發(fā)，以腫瘤為主要診療；放、化療，則以放、化療為主要診療如腫瘤病人在放、化療治療期間死亡，仍選擇腫瘤為主要診療，放、化療為次要診療15主要診斷的選擇第15頁主要診療選擇細則（6）

11、婦產(chǎn)科主要診療選擇 總則：分別以妊娠、分娩、產(chǎn)褥期三個時段主要并發(fā)癥，而且按情況輕重選擇主要診療 例：孕18周、妊娠劇吐、輕度貧血 選擇：妊娠劇吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸 選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診療。分娩伴有絕育者，選擇分娩并發(fā)癥為主要診療。產(chǎn)科病歷診療經(jīng)常是多個，在選擇主要診療時要注意選擇危害母嬰生命情況為主要診療。當產(chǎn)科病人進行了某種手術(shù)操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩等。此時假如指出手術(shù)原因（即手術(shù)指征），則要以這個原因作為主要診療，而手術(shù)或操作本身則按手術(shù)分類進行編碼。只有當未提及手術(shù)原因時，這個手術(shù)才能作為主要編碼。16

12、主要診斷的選擇第16頁產(chǎn)科主要診療選擇產(chǎn)科主要診療是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1：臨床診療：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診療：前置胎盤伴出血其它診療：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血17主要診斷的選擇第17頁產(chǎn)科主要診療選擇產(chǎn)科主要診療是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：臨床診療：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診療：臀位（完全臀）其它診療：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA18主要診斷的選擇第18頁主要診療選擇細則（7）對已治和未治疾病，選擇已治疾病為主要診療 例：急性胃腸炎（已治

13、） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎19主要診斷的選擇第19頁主要診療選擇細則（8）以某種癥狀、體征和檢驗結(jié)果而住院，出院時仍未能確診，能夠以這個癥狀或結(jié)果為主要診療。除此之外癥狀、體征不能做主要診療。 例：發(fā)燒 例：血紅蛋白尿20主要診斷的選擇第20頁主要診療選擇細則（9）因可疑診療入院，出院時仍未確診，以可疑診療為主要診療例：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎 例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？ 選擇：肺占位性病變21主要診斷的選擇第21頁主要診療選擇細則（10）急慢性情況：當慢性疾病急性發(fā)作時，假如有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診療。比如:慢性梗阻性支氣管炎急性發(fā)作(J44.1

14、)假如沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診療。22主要診斷的選擇第22頁主要診療選擇細則（11）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診療。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診療。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其它損傷，以顱內(nèi)出血為主要診療。骨折伴隨有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診療 23主要診斷的選擇第23頁主要診療選擇細則（12）多處損傷主要診療選擇：多處損傷假如能夠確定哪一個最嚴重，則以它為主要診療，不然要以綜合編碼標準為主要診療，其標準以下：同一身體區(qū)域同種類型損傷，分類到S00S99類目標第四位.7中。比如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多處骨折(S92.7)作主要診療。同一身體區(qū)域不一樣類型損傷，因為損傷類型不一樣,應采取嚴重損傷作主要診療.只有當同一身體區(qū)域不一樣類型損傷，分不出輕重時，才能用每一節(jié)編碼最終類目標第四位.7，即S09.7、S19.7、S29.7.等。作為主要診療。不一樣身體區(qū)域同種類型損傷，分類到T00T05。 比如：左肩和上臂挫傷(S40.0) 腕和手擦傷(S60.8)可用(T00.2)作主要