醫(yī)院等級評審各科分工表

1、22llsle89saue8ITlAS998Tav861】22llsle89saue8ITlAS998Tav861】22七 O dnoD enseqdH務科第一章 堅持醫(yī)院公益性四、應急管理（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能 力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職 能總務后勤部門）。第二章 醫(yī)院服務八、就診環(huán)境管理（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科 室）（四）有保護患者的隱私

2、設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務 科、護理部、門診部）。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科）（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī) 學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（協(xié)助科室：總務科、院感科）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的 消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管 部門：總務科）第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持 “以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足

3、醫(yī)療服務流程需要。（責任部門：總 務科）（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源 消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務科）（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲 食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造 冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。 （責任部門：總務科）（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（責任部門：總務 科）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美

4、化、硬化、綠化 達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務科）（十）對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務科）第七章 日常統(tǒng)計學評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）資源配置。實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）（保衛(wèi)科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能 力（

5、責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成 效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（責 任部門：保衛(wèi)科）（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（責任部 門：保衛(wèi)科）（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、 電梯等設備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）（財務科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危

6、重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。（責任部門：放射科、 CT 室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗 科、放射科）。第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門： 財務科）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患

7、者實行中長期 預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。 注：此項工作一定要在信息科 HIS 系統(tǒng)建立平臺四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便 患者。（責任部門：財務科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救 并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？啤⒇攧湛?、信息科、各臨床醫(yī)技科 室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少

8、患 者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。 七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指 定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部 門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴 電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴 辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部

9、門：全院各科室） （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理 部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門 診患者投訴）第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證 號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務科、醫(yī)?？疲┑谖逭?護理管理與質量持續(xù)改進 二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則， 有緊急狀態(tài)下調配

10、護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率 對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素 的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu) 得，多勞多得，調動護士積極性。（注：績效考核財務科、核算辦協(xié)助）（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第六章 醫(yī)院管理 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院 辦、財務科等相關行政職能部門）（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任 免、重大項目投資

11、、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和 規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機 制，履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的 培訓。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門： 信息科）六、財務與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財 務制度等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核 算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中

12、統(tǒng)一管理經濟活動。（責任部門：財務科、 核算室）（二）有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任 追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領導、財務科）（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資 產管理，提高資產使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī) 藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務科、信息科）（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府 采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥

13、械 科，財務科）（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃， 對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）（七）按照預算法和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理 編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務科、全 院各科室）（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分 配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務科）（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應當向社 會及患者公開信息。（二）

14、按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工 作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會 滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標（六）資產運營。（責任部門：財務科、信息科）流動比率、速動比率。醫(yī)療收入/百元固定資產。業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。資產負債率。固定資產總值。醫(yī)療收入中藥品

15、收入、醫(yī)用材料收入比率。（核算室篇）第六章 醫(yī)院管理六、財務與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財 務制度等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核 算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。（責任部門：財務科、 核算室）（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資 產管理，提高資產使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃， 對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）（八）內部收入分配

16、情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不 得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）（藥械科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務。（責任部門：放射科、 CT 室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)

17、化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門： 各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢 驗科、放射科）。（五）按照及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科 室）。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)科）（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部醫(yī)院中 基本標準、醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)

18、范等的要求。（責任部門：藥械科） 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及 規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨 床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關 規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、 核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥 品，并有監(jiān)督機制。（六）

19、醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方 集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告 藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內相關要 求同時向藥械科報告，由藥械科評估）（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與 安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通 報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進三、臨床護理

20、質量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科） 第六章 醫(yī)院管理六、財務與價格管理（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政 府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥 械科，財務科）九、醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的 要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：藥械科）（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使 用、保養(yǎng)、維修、更新和資產處置制度與措施。（責任部門：藥械科

21、）（三）按照大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設備配置管理， 優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有 社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：藥械科）（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安 全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門： 藥械科）（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支 持與咨詢服務。（責任部門：藥械科）（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設 備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急

22、調配機制。（責任部門：藥械科）（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的 采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責 任部門：藥械科）（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠 用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制 度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（責任部門：藥械科） 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫(yī)療總

23、收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。（檢驗科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗 科、放射科）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須 規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述 確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）第三章 患者安全

24、六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任 部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適 應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科） 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24小時急診檢驗服務。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，

25、遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務。（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與 安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室 內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科（輸血科）（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸

26、血管理委員會。（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要， 無非法自采、自供血液行為。（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血 量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人 員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用 血。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技 術操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容 性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽

27、署“輸血治療同意 書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與 安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床 輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（病理科篇）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）（一）病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要 求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南（試 行）要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。（三）有醫(yī)院感

28、染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及 人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持 下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量 與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照 規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標（三）治療質量。1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

29、住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒患者住院死亡率。（放射科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。（責任部門：放射科、 CT 室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)

30、療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗 科、放射科）。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科）（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設 備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影 像服務。（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和 重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，

31、遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與 安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī) 定開展質量控制活動，并有記錄。（介入中心篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責 統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展

32、介入診療的各臨床科室）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合放射診療管理規(guī)定的要求和醫(yī) 院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的 執(zhí)業(yè)資質。（三）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評 價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與 安全管理核心

33、制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制 度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（急診科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急 診科，協(xié)作部門：醫(yī)務科）。四、應急管理（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管 理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、急診科）。第二章 醫(yī)院服務 急診綠色通道管理（責任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配 置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試

34、行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制 度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌 梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患 者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。四、住院、轉診、轉科服務流程管理二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并 及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）第七章 日常統(tǒng)計學評價指標（三）

35、治療質量。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（感染科篇）第四章 醫(yī)療質量與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任 區(qū)域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健 全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感 染。（責任部門：感染科）（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治 有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳 染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責任部門：感染 科）（三）根據(jù)

36、標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的 消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管 部門：總務科）（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工 作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（責任部門：感染科）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報 告工作的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：感 染科）供應中心篇）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌 技術操

37、作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工 作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消 毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有 監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）透室篇）透室篇）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 血液透析室基本標準、血液凈化標準操

38、作規(guī)程（2010 版）的要求，滿足醫(yī)院功 能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達 標。（六）執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范。（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能 夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的 安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù) 改進。（兒科篇）第三

39、章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術 室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對 傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各 臨床醫(yī)技科室）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南 （試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒科）五、特殊

40、護理單元質量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（三）有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果 的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）手術室篇）第三章 患者安全（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的 患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手 術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等； 對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、 各臨床醫(yī)技科室）第五章 護理管理與質量

41、持續(xù)改進 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進 效果的記錄。（責任部門：手術室）第七章 日常統(tǒng)計學評價指標（三）治療質量。手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。住院患者死亡與自動出院例數(shù)。住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒患者住院死亡率。（麻醉科篇）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力

42、評價與再授權的機 制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在 病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢 復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí) 行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適 應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科）（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作

43、 質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊?麻醉安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質； 醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的 診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能 夠用質量與安全

44、管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全 程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。第七章 日常統(tǒng)計學評價指標二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負 責）（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。麻醉非預期的相關事件例數(shù)。麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。高壓氧室篇）第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧室）（一）依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全 管理規(guī)定、醫(yī)用

45、氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家公布的法律法規(guī)、技 術標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相 應資格證書。（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演 練。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能 夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療 服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。（電子胃腸鏡室篇）第四章 醫(yī)療質量安全

46、管理與持續(xù)改進 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：心電圖室、呼吸內科（呼吸功 能檢查室）、電子胃腸鏡室）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī) 及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與 患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準（GBZ 120-2002 ）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查

47、室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、 內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。（各臨床科室篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。 （責任部門：放射科、 CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊

48、（由醫(yī)務科負責統(tǒng)計）與診療技 術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準 備技術病歷）。重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市 級以上重點?？曝撠熃y(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改 進的重點項目（責任部門：質控科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（五）按照及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科 室）。第二章 醫(yī)院服務四、住院、轉診、

49、轉科服務流程管理（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提 供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：各臨床科室）（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī) 療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）六、患者的合法權益（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室） 八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：門診部、各臨床科 室）第三章 患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各 臨床科室）（二）在

50、實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨 時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須 規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述 確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（責任 部門：各臨床科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)

51、生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生 提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消 毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴 格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特 殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名 確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確

52、定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任 部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部） （一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施 防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床 科室）（二）實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室） 十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健

53、康知識教育，協(xié)助患方對 診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用 等。五、住院診療管理與持續(xù)改進 （一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患 者提供規(guī)范的同質化服務。（責任部門：各臨床科室）（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床 應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質 量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診 療計劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治 療等

54、）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（責任部門：各臨床科室）（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析 影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時 間超過 30 天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床 科室）六、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格 和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)務科）（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依 據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。（責任部門：各臨 床科室）（三