醫(yī)院等級評審各科分工表

1、22llsle89saue8ITlAS998Tav861】22llsle89saue8ITlAS998Tav861】22七 O dnoD enseqdH務(wù)科第一章 堅持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能 力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥械科）。（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關(guān)行政職 能總務(wù)后勤部門）。第二章 醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科 室）（四）有保護患者的隱私

2、設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù) 科、護理部、門診部）。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的 消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管 部門：總務(wù)科）第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持 “以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足

3、醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責任部門：總 務(wù)科）（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源 消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務(wù)科）（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲 食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造 冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。 （責任部門：總務(wù)科）（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責任部門：總務(wù) 科）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美

4、化、硬化、綠化 達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務(wù)科）（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務(wù)科）第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）資源配置。實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務(wù)科、信息科）（保衛(wèi)科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能 力（

5、責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成 效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。第六章 醫(yī)院管理八、后勤保障管理（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責 任部門：保衛(wèi)科）（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。（責任部 門：保衛(wèi)科）（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、 電梯等設(shè)備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）（財務(wù)科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危

6、重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、 CT 室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗 科、放射科）。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門： 財務(wù)科）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患

7、者實行中長期 預(yù)約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。 注：此項工作一定要在信息科 HIS 系統(tǒng)建立平臺四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便 患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救 并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科 室）（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少

8、患 者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指 定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責任部 門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴 電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴 辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部

9、門：全院各科室） （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理 部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門 診患者投訴）第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證 號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)保科）第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配

10、護理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率 對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素 的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu) 得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第六章 醫(yī)院管理 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院 辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任 免、重大項目投資

11、、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和 規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機 制，履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的 培訓(xùn)。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門： 信息科）六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財 務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核 算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中

12、統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務(wù)科、 核算室）（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任 追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資 產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī) 藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務(wù)科、信息科）（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府 采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責任部門：藥

13、械 科，財務(wù)科）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃， 對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：核算室）（七）按照預(yù)算法和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理 編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務(wù)科、全 院各科室）（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分 配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責任部門：財務(wù)科、核算室）十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社 會及患者公開信息。（二）

14、按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工 作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會 滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（六）資產(chǎn)運營。（責任部門：財務(wù)科、信息科）流動比率、速動比率。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。資產(chǎn)負債率。固定資產(chǎn)總值。醫(yī)療收入中藥品

15、收入、醫(yī)用材料收入比率。（核算室篇）第六章 醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財 務(wù)制度等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核 算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務(wù)科、 核算室）（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資 產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃， 對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：核算室）（八）內(nèi)部收入分配

16、情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不 得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責任部門：財務(wù)科、核算室）（藥械科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、 CT 室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)

17、化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門： 各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢 驗科、放射科）。（五）按照及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物 得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科 室）。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥械科）。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)科）（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當符合衛(wèi)生部醫(yī)院中 基本標準、醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)

18、范等的要求。（責任部門：藥械科） 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及 規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨 床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān) 規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、 核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥 品，并有監(jiān)督機制。（六）

19、醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方 集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告 藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要 求同時向藥械科報告，由藥械科評估）（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通 報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進三、臨床護理

20、質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科） 第六章 醫(yī)院管理六、財務(wù)與價格管理（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政 府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責任部門：藥 械科，財務(wù)科）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的 要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：藥械科）（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使 用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責任部門：藥械科

21、）（三）按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理， 優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有 社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：藥械科）（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安 全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門： 藥械科）（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支 持與咨詢服務(wù)。（責任部門：藥械科）（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè) 備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急

22、調(diào)配機制。（責任部門：藥械科）（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的 采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責 任部門：藥械科）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠 用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制 度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責任部門：藥械科） 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫(yī)療總

23、收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。（檢驗科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗 科、放射科）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須 規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述 確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）第三章 患者安全

24、六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任 部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適 應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科） 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24小時急診檢驗服務(wù)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，

25、遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室 內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科（輸血科）（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸

26、血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要， 無非法自采、自供血液行為。（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血 量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人 員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用 血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技 術(shù)操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容 性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽

27、署“輸血治療同意 書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床 輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（病理科篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要 求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試 行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感

28、染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及 人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持 下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量 與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照 規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。住院患者死亡與自動出院例數(shù)。

29、住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒患者住院死亡率。（放射科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、 CT 室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)

30、療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各 臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗 科、放射科）。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科）（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè) 備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影 像服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和 重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，

31、遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī) 定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（介入中心篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責 統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展

32、介入診療的各臨床科室）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定的要求和醫(yī) 院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的 執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評 價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與 安全管理核心

33、制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制 度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（急診科篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急 診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。四、應(yīng)急管理（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管 理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。第二章 醫(yī)院服務(wù) 急診綠色通道管理（責任部門：急診科）（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配 置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試

34、行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制 度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌 梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患 者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并 及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）

35、治療質(zhì)量。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（感染科篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任 區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健 全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感 染。（責任部門：感染科）（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治 有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳 染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責任部門：感染 科）（三）根據(jù)

36、標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的 消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管 部門：總務(wù)科）（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工 作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（責任部門：感染科）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報 告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責任部門：感 染科）供應(yīng)中心篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌 技術(shù)操

37、作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工 作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消 毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有 監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）透室篇）透室篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 血液透析室基本標準、血液凈化標準操

38、作規(guī)程（2010 版）的要求，滿足醫(yī)院功 能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達 標。（六）執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能 夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的 安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù) 改進。（兒科篇）第三

39、章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù) 室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對 傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各 臨床醫(yī)技科室）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照新生兒病室建設(shè)與管理指南 （試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒科）五、特殊

40、護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果 的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）手術(shù)室篇）第三章 患者安全（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的 患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手 術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等； 對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、 各臨床醫(yī)技科室）第五章 護理管理與質(zhì)量

41、持續(xù)改進 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進 效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標（三）治療質(zhì)量。手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。住院患者死亡與自動出院例數(shù)。住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。新生兒患者住院死亡率。（麻醉科篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力

42、評價與再授權(quán)的機 制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在 病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢 復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí) 行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適 應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科）（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作

43、 質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊?麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)； 醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的 診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能 夠用質(zhì)量與安全

44、管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全 程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負 責）（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。高壓氧室篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧室）（一）依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全 管理規(guī)定、醫(yī)用

45、氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家公布的法律法規(guī)、技 術(shù)標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相 應(yīng)資格證書。（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演 練。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能 夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療 服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（電子胃腸鏡室篇）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全

46、管理與持續(xù)改進 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功 能檢查室）、電子胃腸鏡室）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī) 及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與 患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當符合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準（GBZ 120-2002 ）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查

47、室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、 內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。（各臨床科室篇）第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng) 計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng) 計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。 （責任部門：放射科、 CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊

48、（由醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）與診療技 術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準 備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市 級以上重點專科負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。（五）按照及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科 室）。第二章 醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、

49、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提 供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī) 療、護理及康復(fù)措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）六、患者的合法權(quán)益（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室） 八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責任部門：門診部、各臨床科 室）第三章 患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各 臨床科室）（二）在

50、實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨 時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須 規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述 確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（責任 部門：各臨床科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)

51、生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生 提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消 毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴 格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特 殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名 確認。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確

52、定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任 部門：檢驗科）（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部） （一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施 防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床 科室）（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室） 十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健

53、康知識教育，協(xié)助患方對 診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用 等。五、住院診療管理與持續(xù)改進 （一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患 者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床 應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì) 量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診 療計劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治 療等

54、）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責任部門：各臨床科室）（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析 影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時 間超過 30 天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床 科室）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格 和能力評價與再授權(quán)的機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依 據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（責任部門：各臨 床科室）（三