科室建設(shè)與管理在評審中的作用課件

1、科室建設(shè)與管理在醫(yī)院評審中的作用南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 附 屬 醫(yī) 院南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 臨 床 學(xué) 院The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University季國忠 教授 博導(dǎo) 主任醫(yī)師Section One院（科）相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)Section TwoSection Three科室建設(shè)與管理的思路標(biāo)準(zhǔn)的實踐與迎評準(zhǔn)備點重點？重點科室面全面？短板科室醫(yī)、教、研、防、管 全面？科室建設(shè)與管

2、理學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院改革和發(fā)展的“龍頭”，是發(fā)揮教學(xué)、科研和社會服務(wù)三大功能的基本平臺（傳承）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)？醫(yī)療質(zhì)量萬里行大型醫(yī)院巡查三好一滿意臨床重點專科評價標(biāo)準(zhǔn)（國家與?。┑燃夅t(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)各種診療指南（共識）等等如何用-平時？評時？對院(科)評審新標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)部分的理解Section One臨床重點?？圃u分標(biāo)準(zhǔn)（國家-試行） 一、基礎(chǔ)條件100分1、發(fā)展環(huán)境 醫(yī)院?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院有扶持?？平ㄔO(shè)的政策或措施2、?？埔?guī)模獨立單元，科室布局合理 床位數(shù)每張病床凈使用面積6平方米3、支撐條件相關(guān)科室能夠滿足專科發(fā)展需要醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需要，具有先進(jìn)性和適宜性醫(yī)院對?？平?jīng)費投入情況4、科室

3、管理科室有詳細(xì)的發(fā)展規(guī)劃及具體實施計劃病區(qū)整潔，管理有序依法執(zhí)業(yè)，落實醫(yī)療核心制度遵守診療技術(shù)操作規(guī)范科室有質(zhì)量管理方案和有風(fēng)險防范預(yù)案，并組織落實崗位職責(zé)明確，行業(yè)作風(fēng)優(yōu)良，科室人員團結(jié)協(xié)作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)7、學(xué)科骨干數(shù)量學(xué)術(shù)地位臨床能力教學(xué)科研水平8、醫(yī)師隊伍年齡結(jié)構(gòu)學(xué)歷結(jié)構(gòu)職稱結(jié)構(gòu)9、護(hù)理隊伍人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)護(hù)士長能力護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)及能力10、人才培養(yǎng)有?？迫藛T培訓(xùn)計劃并保證落實進(jìn)修學(xué)習(xí)情況13、技術(shù)特色技術(shù)特色和先進(jìn)性14、診治能力能否獨立診治本專科主要病種疑難病種診治能力危重癥診治能力15、創(chuàng)新能力創(chuàng)新項目的數(shù)量創(chuàng)新水平創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力16、輻射能力年出院患者中

4、省（市）外患者比例進(jìn)修醫(yī)師來源情況對其他醫(yī)院技術(shù)幫建情況技術(shù)推廣情況受邀在國（境）外召開的國際學(xué)術(shù)會議上做學(xué)術(shù)報告情況四、醫(yī)療質(zhì)量狀況300分17、質(zhì)量概況合理檢查合理用血合理用藥病人滿意度調(diào)查尊重和維護(hù)患者的權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系和諧18、病區(qū)質(zhì)量診斷符合率臨床主要診斷、病理診斷符合率單病種質(zhì)量診療效果疑難病例討論質(zhì)量甲級病案率出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日建立并實施專科分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理合格率預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況19、門診質(zhì)量專家出門診情況開設(shè)專病門診?？崎T診服務(wù)質(zhì)量門診患者中預(yù)約掛號患者情況五、科研與教學(xué)100分20、學(xué)術(shù)影響學(xué)

5、術(shù)委員會任職學(xué)術(shù)刊物任職主辦學(xué)術(shù)會議21、?？品较?qū)？频呐R床研究方向24、學(xué)生教育本科生教學(xué)、研究生培養(yǎng)25、繼續(xù)教育繼續(xù)教育項目；深入基層舉辦繼續(xù)教育項目規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn) 26、編寫教材五年內(nèi)參加教育部、衛(wèi)生部普通高等院校規(guī)劃教材編寫工作省級臨床重點專科評分標(biāo)準(zhǔn)（江蘇2013版）一、技術(shù)水平：90分 二、醫(yī)療質(zhì)量：20分三、人才隊伍：50分四、醫(yī)療設(shè)備：20分五、?？乒芾恚?0分六、倒扣分項目：24分三級(綜合)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) -第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生廳（部）三級綜合醫(yī)院各章節(jié)條款核 心 標(biāo) 準(zhǔn)（重點） 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)

6、條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”!等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)第一章 堅持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理管理的五個基本職能整體關(guān)系圖組織控制指揮計劃協(xié) 調(diào)協(xié) 調(diào)質(zhì) 量安 全服務(wù)績 效以病人為中心新標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵詞管理規(guī)范診療 、提升質(zhì)量 -學(xué)（專）科建設(shè)和發(fā)展的基石規(guī) 范隨 意第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理

7、與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

8、二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)28條核心標(biāo)準(zhǔn)（）評價醫(yī)院層面管理標(biāo)準(zhǔn)（8條）： 醫(yī)療技術(shù)管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.4；4.5.7.5 手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：4.27.5.1；4.27.5.2評價科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)（20條）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與持續(xù)改進(jìn)：4.8.4.3重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.

9、15.6.1；4.15.6.2輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中學(xué)科建設(shè)有關(guān)條款1-1-3 重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1-1-4 醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1-6-1-1 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件和實施。4-3-6-3 建有一批技術(shù)水平較高，在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的臨床?？疲ㄊ。?-4-4-2 重點?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先6-4-4-1 加強重點專科的學(xué)科建設(shè)和人

10、才培養(yǎng)4-3-6-3 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的臨床?？疲ㄊ。?-4-4 加強重點專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制6-4-4 加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制6-4-4 加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制6-4-4 加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制規(guī)范化的目的：質(zhì)量、安全標(biāo)準(zhǔn)中提到規(guī)范化診療流程傳承與創(chuàng)新關(guān)系?4-5 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4.5.2.2 根據(jù)病情，選擇適宜

11、的臨床檢查。4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4.5.2.4 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4-5 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.5 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4.5.2.6 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。4.5.2.7 開展單病種過程質(zhì)量管理。4.5.2.8 對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。4.7.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 多學(xué)科綜合門診與一般的會診制度的不同會診是為解決主診?？颇骋粋€患者的疑難問題，邀請一個或多個專科共同討論解決方案，應(yīng)邀會診的各專科相對平行

12、獨立，一般更注重本專業(yè)問題。會診往往根據(jù)個案需要舉行，沒有固定時間。多學(xué)科綜合門診一般有固定時間，形成常規(guī)化、制度化，以某一類疾病的診療專業(yè)為主，匯集相關(guān)專業(yè)為每一個就診患者制定具體全面的治療方案。何謂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) ？持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement），以不斷完善的管理理念和發(fā)展戰(zhàn)略為指導(dǎo)，圍繞克服醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展瓶頸的重點工作，通過全員參與醫(yī)療運行各環(huán)節(jié)目標(biāo)化、日?；?、制度化的改進(jìn)活動，使醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各項工作水平漸進(jìn)地、螺旋地上升，從而促使醫(yī)療機構(gòu)以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。任何質(zhì)量管理，都應(yīng)有兩種判斷：橫斷面判斷 縱向判斷注意：評估指標(biāo)盡量不要采取主觀

13、指標(biāo)，如“好轉(zhuǎn)”、“完善”等，應(yīng)該采用數(shù)據(jù)前后對比說明問題。住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)甲級病歷率平均住院日手術(shù)科室科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種標(biāo)準(zhǔn)的實踐與迎評準(zhǔn)備Section Two正確理解評審的作用和意義管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應(yīng)急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進(jìn)的

14、工作模式增強全員的服務(wù)意識健全記錄使管理有可追溯性(循證、尋證)提高績效評估水平關(guān)于交叉、重復(fù)、重疊條款醫(yī)學(xué)影像與介入診療可提供24小時診療服務(wù)1-1-2-12-3-1-14-8-1-44-18-1-1 執(zhí) 業(yè) 許 可1-1-3-12-6-4-16-1-1-1 6-1-2-16-1-4-1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第一章 共3款第三章 共4款第四章 共58款第五章 共1款第六章 共1款第七章 共48處相關(guān)管理委員會及機構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會臨床路徑管理委員會醫(yī)學(xué)裝備

15、委員會后勤保障管理組織機構(gòu)院信息化領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)等等4-1 質(zhì)量與安全管理組織4-1-1 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)了解和適應(yīng)新的評審方法查閱資料、調(diào)查訪談、實地訪視、抽查考核個案追蹤（Individual Tracer）系統(tǒng)追蹤（System Tracer）評檔C B(5分) A(5分)綜合評判+案例追蹤+定點檢查評審期前、評審期、評審期后PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1. 檢查表（Worksheet)2. 魚骨圖（因果圖 C

16、ause-Effect diagram)3. 控制圖（Control Chart）4. 排列圖（Pareto)5. 散布圖 (Scatter)6. 直方圖（Histogram)7. 分層法 (Stratification)1、 個案追蹤個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）2、系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素） 追蹤實例：感控追蹤重點實地部門訪視 重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤焦點 手衛(wèi)生(依從性、正確率) 院感委員會計劃的執(zhí)行 感染監(jiān)測指標(biāo)體系 環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通

17、區(qū)域） 消毒與隔離程序 應(yīng)急程序 抗菌藥物與耐藥警示管理 人員培訓(xùn)衛(wèi)生部醫(yī)管司3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用追蹤實例：質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組衛(wèi)生部醫(yī)管司 RCA（根本原因分析） QCC（品管圈：安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）重視以下科室或部門麻醉科、手術(shù)室、急診科、ICU介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室超聲、高壓氧感染性疾病科、疼痛科血液凈化科（室）供應(yīng)室營養(yǎng)科等等職能部門和科室主任重視以下工作計劃、落實、分析、匯總、考核再改進(jìn)-再提高閉環(huán)式管理掌握質(zhì)量管理的方法、手段并運用？你的

18、管理工作的軌跡（可追溯）？以前檢查存在問題整改情況第七章中的相關(guān)指標(biāo)關(guān)于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入、授權(quán)、管理管理、技術(shù)與能力并重核心問題：技術(shù)是申評的門檻和基礎(chǔ)疾病診療順位DRGs付費病種危重癥比例與手術(shù)級別 單病種質(zhì)量控制 衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量） 衛(wèi)生部（臨床路徑病種）重點病種？ 重點手術(shù)？臨 床 科 室 開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理 建立醫(yī)院與科室二級質(zhì)量監(jiān)控管理的機制，結(jié)構(gòu) 過程 結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染 剖宮產(chǎn)、COPD、術(shù)后肺栓塞？結(jié) 果判讀二個基本維度1、過程完整性（完沒完？） PDCA2、效果符

19、合性（好不好？） 評審的目標(biāo)科室建設(shè)與管理的思路Section Three“比場面”？“作秀”？“醫(yī)院生存”？“社會責(zé)任”？等級醫(yī)院評審的要求醫(yī)院發(fā)展、核心競爭力提升新醫(yī)改明確要求：“建立可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生科技創(chuàng)新和人才保障機制”學(xué)（專）科建設(shè)的目的院科兩級管理科主任責(zé)任制院長責(zé)任制（醫(yī)療副院長）醫(yī)院管理科室管理政策導(dǎo)向科室分類管理科室戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)定人員管理設(shè)備支持臨床科室 醫(yī)技科室 “短板科室”學(xué)（專）科建設(shè)重點學(xué)（專）科定位1234戰(zhàn)略模式選擇學(xué)（專）科建設(shè)的中長期規(guī)劃、計劃國內(nèi)、外行業(yè)趨勢以前的回顧問題（困難）？目標(biāo)？主要指標(biāo)？主要措施或保障？SWOT分析戰(zhàn)略制定的有效工具什么是SWOT？

20、Strengths Weaknesses Opportunities Threats SWOT是一種把各種相關(guān)因素結(jié)合分析來鑒別商業(yè)機會和制定策略、戰(zhàn)術(shù)的一種方法。學(xué)（專）科人才培養(yǎng)（核心競爭力） 各類手術(shù)的開展 醫(yī)療技術(shù)發(fā)明專利 醫(yī)療新技術(shù)引進(jìn)：準(zhǔn)入、授權(quán)、管理 醫(yī)學(xué)科技成果 臨床實驗室研究 科技論文發(fā)表學(xué)（專）科技術(shù)水平專論： 科室質(zhì)量管理在醫(yī)院評審評價中的作用 -江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理 2013-3醫(yī)院（科室）質(zhì)量管理的現(xiàn)狀質(zhì)量管理取得的成績醫(yī)療質(zhì)量明顯提高醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高醫(yī)療質(zhì)控體系漸趨完善醫(yī)療質(zhì)量管理逐步信息化醫(yī)院（科室）質(zhì)量管理的現(xiàn)狀存在的問題科室質(zhì)量管理組織不健

21、全活動不規(guī)范科主任重技術(shù)輕管理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化程度不高執(zhí)行力不夠質(zhì)量管理隊伍管理水平及手段信息化程度不高醫(yī)院（科室）質(zhì)量管理的思考應(yīng)對措施加強培訓(xùn)提高認(rèn)識認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會有效落實評價標(biāo)準(zhǔn)完善質(zhì)量管理體系提高質(zhì)量管理隊伍管理水平加快質(zhì)量管理信息化建設(shè)質(zhì)量現(xiàn)狀？質(zhì)量“明顯提高” “問題”還是“多多”管理機制與體制（平臺、合作）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機制醫(yī)療安全防范機制應(yīng)急事件處理機制質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理是一個綜合工程，它將涉及醫(yī)院的管理部門，后勤部門，醫(yī)技部門和臨床醫(yī)療護(hù)理部門。質(zhì)量管理臨床路徑實施流程圖進(jìn)入臨床路徑模板臨床路徑選擇住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安

22、全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)甲級病歷率平均住院日新標(biāo)準(zhǔn)中科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS） 質(zhì)量管理的方法與工具持續(xù)質(zhì)量管理（CQI）全面質(zhì)量管理（TQC）品管圈（QCC）管理循環(huán)、質(zhì)量環(huán)（PDCA）根本原因分析（RCA）潛在失效模式和后果分析（FMEA）災(zāi)害脆弱性評估（HVA）災(zāi)害嚴(yán)重度評估（SAC）引入循征醫(yī)學(xué)理念（EBM）發(fā)展臨床路徑管理(CP)追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價（TMHA）PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1. 檢查表（Worksheet)2. 魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)3. 控制圖（Control Chart

23、）4. 排列圖（Pareto)5. 散布圖 (Scatter)6. 直方圖（Histogram)7. 分層法 (Stratification)（一）重視質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)院 級科 級個人質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)控中心（人機聯(lián)合）科室質(zhì)控與安全管理小組：科室主任、質(zhì)控員、護(hù)士長等組成每一位醫(yī)師、護(hù)士持續(xù)改進(jìn)的方面（督導(dǎo)活動）1信息化建設(shè)較滯后，尤其是電子病歷等系統(tǒng)在收集信息、網(wǎng)上質(zhì)控、不良事件報告等方面功能不全。評級都較低。2科室質(zhì)量管理小組需健全并應(yīng)該認(rèn)真開展質(zhì)控活動及規(guī)范記錄。3門診預(yù)約診療比例尚較低。4臨床路徑的完成病例數(shù)還偏少。5加強醫(yī)療不良事件的報告及安全防范措施，注重患者安全工作。6“術(shù)前討

24、論”，“手術(shù)風(fēng)險評估”等核心制度的執(zhí)行和落實工作。7.急救知識的培訓(xùn)需要進(jìn)一步加強，尤其是對醫(yī)生的心肺復(fù)蘇新標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；急救器材（如簡易呼吸器等）配備。8.技術(shù)人員的擋案的建立和管理；規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)開展的準(zhǔn)入程序。9.抗菌藥物的管理。10.醫(yī)療管理文檔的整理、匯總及擋案化的管理等等。目前醫(yī)院質(zhì)量管理問題醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，規(guī)范力不強醫(yī)院普遍沒有把質(zhì)量檢查評價體系建立起來質(zhì)量檢查缺少總體布局，主要看部門的積極性護(hù)理部積極性最高，護(hù)理檢查最多對醫(yī)生和醫(yī)技科室有些檢查，后勤檢查很少檢驗科開展室間與室內(nèi)質(zhì)控是一個先進(jìn)的特例全院偏重月檢查，主要是為了分配獎金典型的繁瑣現(xiàn)象：檢查次數(shù)多，檢查表多，檢查表

25、的檢查點多，每次檢查來的人多，保獎金大事化小，打分都在95分左右繁瑣與不足并存，有效與無效同在檢查在慣性中運動，缺少反思與改進(jìn)建立“四大支柱”體系。卓越領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵（大力推行），顧客導(dǎo)向是目標(biāo)（滿意的服務(wù)），持續(xù)改進(jìn)是手段（質(zhì)控、評鑒），全員參與是動力（對員工、病人的教育培訓(xùn)并積極參與）。品質(zhì)管理的保障機制（臺灣）第一支柱優(yōu)秀管理隊伍Leadership 質(zhì)量的運作 組織文化 共同愿景Quality Starts at the Top 領(lǐng)導(dǎo)：Do the right things (做對的事情）管理：Do the things right (把事情做對）Do the right things r

26、ight （二）重視團隊作用 兩個人以上的團隊，集中力量于共同的目標(biāo)，以創(chuàng)新的方法，相互依賴地共同合作，以達(dá)成最高水準(zhǔn)的績效。 失敗團隊領(lǐng)導(dǎo)的10大特征如果團隊成員不經(jīng)常開會或者只是假裝開會如果團隊成員不了解彼此的目標(biāo)、壓力和需要的幫助如果團隊成員之間沒有明確的責(zé)、權(quán)、利的劃分如果團隊成員之間缺乏互補的能力如果沒有明確的團隊合作的流程如果團隊成員不認(rèn)同團隊流程和制度如果團隊成員不能參與團隊的重大決策如果團隊合作得不到獎勵，如果團隊不合作也得不到處罰如果團隊成員不能分享團隊成果如果團隊成員不信任團隊領(lǐng)導(dǎo)者 （三）重視安全管理 醫(yī)療安全管理成為質(zhì)量管理的一個重點。 中心?干擾中心! 成果?后果!2

27、013年4.9億 （門診） 8.8%1040萬 （住院） 10.8%CHA患者安全十大目標(biāo) -我們的責(zé)任（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；（2）提高用藥安全；（3）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（4）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（5）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 約翰霍普金斯醫(yī)院連續(xù)20年（1990年梅奧登冠）名列“美國最佳醫(yī)院”光榮榜

28、醫(yī)療安全醫(yī)療安全系統(tǒng)改進(jìn)(安全)衛(wèi)生部醫(yī)管司了解以下法則和效應(yīng)海恩法則破窗效應(yīng)多米諾效應(yīng)蝴蝶效應(yīng)等醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則病人第一的原則過程管理原則標(biāo)準(zhǔn)化原則 醫(yī)療成本原則安全性原則數(shù)據(jù)化原則系統(tǒng)性原則Patient FirstAct as a Unit患者安全？醫(yī)生安全？護(hù)士安全？醫(yī)院安全？（四）重視醫(yī)療服務(wù)Cure?Care?有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰 -西方一位醫(yī)生特魯多的銘言 （美國紐約東北部的撒拉納克湖畔）完整的服務(wù)補救應(yīng)包括：道歉、緊急補救、移情、象征性贖罪、跟蹤。服務(wù)補救的策略： 確認(rèn)補救的場合 分析失誤的原因 測算補救的成本 補救必須要迅速 無法補救的要賠償損失（投資）

29、吸取服務(wù)失敗的教訓(xùn) （五）重視服務(wù)補救 （六）重視患者抱怨 有關(guān)統(tǒng)計資料表明醫(yī)院收到一個患者的抱怨，可能意味著19個不滿意的患者因時間關(guān)系而來不及抱怨。患者至少需要12次良好的服務(wù)體驗，才能抵消1次差的服務(wù)體驗?；颊咧辽傧?0個人講自己差的服務(wù)體驗，而當(dāng)自己的抱怨被解決后，只會向5個人講。 傳播能級 傳播能級 滿意的顧客（1人） 5人 25人 傳播能級 傳播能級 傳播能級不滿意的顧客（1人） 10人 100人 1000人（七）重視危機管理建立對危機的認(rèn)識：危機雖是意外的，但卻是可以被管理是危，也是機，利用危機發(fā)揮個人或組織的魅力處理危機的方式，往往比危機本身重要正面、迅速地面對危機中核心問題做最壞地打算，縮小可能傷害的范圍從危機事件中建立預(yù)警機制（八）重視法律（條例）侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療事故處理條例等知情、同意知情-理解同意-決定(授權(quán)) 合法、免責(zé)（九）重視技能提升提升醫(yī)生全面素質(zhì) 必備“六大基本功”心理分析（心理學(xué)）人際交往（社會學(xué)）行為舉止（倫理學(xué)）溝通交流（語言表達(dá)）臨床思維（哲學(xué)、邏輯學(xué)）自我保護(hù)（法學(xué)）（十）重視溝通及技巧希波克拉底：醫(yī)生有三寶：語言、