結(jié)腸上區(qū)課件

1、結(jié)腸上區(qū)主要內(nèi)容：1.食管腹段 2.胃 3.十二指腸 4.肝 5.肝外膽道 6.胰 7.脾 8.腹腔干 9.、肝門系等應(yīng)用解剖的一般內(nèi)容一、位置和毗鄰二、形態(tài)結(jié)構(gòu)三、血管：（一）動(dòng)脈 （二）靜脈四、淋巴回流五、神經(jīng)支配：結(jié)腸上區(qū)結(jié)腸上區(qū)主要內(nèi)容：應(yīng)用解剖的一般內(nèi)容結(jié)腸上區(qū)食管腹段一、位置毗鄰（一）位置：是胸腹腔交通主干道之一（二）毗鄰：肝左葉、胃底結(jié)腸上區(qū)食管腹段一、位置毗鄰結(jié)腸上區(qū)食管 三部三狹窄二、形態(tài)結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū)食管 三部三狹窄二、形態(tài)結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)結(jié)構(gòu)1、食管賁門角（食管胃底切跡）內(nèi)部對應(yīng)Z線2、膈食管膜：由膈上、下筋膜延續(xù)成，固定食管于膈食管裂孔處結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)結(jié)構(gòu)1、食管賁

2、門角結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（一）動(dòng)脈 來源膈下A胃左A結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（一）動(dòng)脈 來源膈下A胃左A結(jié)腸三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（二）靜脈：食管V叢，回流至胃左V，構(gòu)成門V-上腔V吻合途徑之一，此V通路在門脈高壓時(shí)最早建立側(cè)支循環(huán)。結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（二）靜脈：結(jié)腸上區(qū)食管胃底V叢曲張結(jié)腸上區(qū)食管胃底V叢曲張結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（三）淋巴引流：1.主要向下匯入胃淋巴結(jié)2.其次向上匯入縱隔淋巴結(jié)3.少量直接匯入胸導(dǎo)管結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（三）淋巴引流：結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（四）神經(jīng) 1、副交感N：迷走N食管前、后叢迷走N前

3、、后干 2、交感N 3、內(nèi)臟傳入N： 結(jié)腸上區(qū)三、血管、淋巴引流、神經(jīng)（四）神經(jīng)結(jié)腸上區(qū)胃stomach一、胃的位置 與毗鄰（一）位置（二）毗鄰：胃后壁鄰：左腎、左腎上腺、胰、脾、橫結(jié)腸及其系膜。以上器官共同構(gòu)成統(tǒng)稱胃床。結(jié)腸上區(qū)胃stomach一、胃的位置 與毗鄰（一）位置結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)結(jié)構(gòu)1、外形：二口二彎二壁 角切跡 中央溝 幽門環(huán)形淺溝 胃裸區(qū)：胃賁門部，胃底后部無腹膜覆蓋區(qū)，內(nèi)有胃左血管食管支，胃后血管，迷走神經(jīng)后干，Retzius靜脈，胃底手術(shù)中有重要標(biāo)志意義。 賁門幽門胃小彎胃大彎胃前壁結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)結(jié)構(gòu)1、外形：二口二彎二壁賁門幽門胃小彎胃大彎胃前部2、分部：四部從功能上，

4、消化部份：賁門部、胃底、胃體、幽門竇近側(cè)。排空部份：幽門竇遠(yuǎn)側(cè)，幽門管，幽門。二、形態(tài)結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū)部2、分部：四部二、形態(tài)結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū)X線下胃的形態(tài)角型胃鉤型胃長胃胃下垂結(jié)腸上區(qū)X線下胃的形態(tài)角型胃鉤型胃長胃胃下垂結(jié)腸上區(qū)三、胃壁的結(jié)構(gòu)賁門幽門 粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜層結(jié)腸上區(qū)三、胃壁的結(jié)構(gòu)賁門幽門 粘膜層結(jié)腸上區(qū)四、血管（一）動(dòng)脈：多源性（1）主要來源：6組。注意：胃左A常發(fā)迷走肝左A；胃后A的外科意義。（2）其他來源：膈下A，胰十二指腸A結(jié)腸上區(qū)四、血管（一）動(dòng)脈：多源性結(jié)腸上區(qū)四、血管（一）動(dòng)脈：（3）胃切除范圍的A標(biāo)記在胃切除術(shù)中常用的是1.胃全切除2.胃大部份切除 75%胃切除

5、3.半胃切除 50%胃切除4. 胃竇部切除 25%胃切除結(jié)腸上區(qū)四、血管（一）動(dòng)脈：結(jié)腸上區(qū)四、血管2、靜脈：與同名A大部伴行，重點(diǎn)： 幽門前V 胃左V結(jié)腸上區(qū)四、血管2、靜脈：結(jié)腸上區(qū)五、胃的淋巴引流1.胃的毛細(xì)淋巴管起自粘膜，在胃壁各層形成淋巴管網(wǎng)，特別是粘膜下及漿膜下層的淋巴管尤其豐富，淋巴管再穿過肌層至漿膜下層，從漿膜出胃，進(jìn)入周圍淋巴結(jié)，其走行方向與胃主要?jiǎng)用}一致。2. 胃壁內(nèi)各層、胃與近鄰器官間淋巴管網(wǎng)廣泛交通 結(jié)腸上區(qū)五、胃的淋巴引流1.胃的毛細(xì)淋巴管起自粘膜，在胃壁各層形成淋胃癌淋巴轉(zhuǎn)移1、淋巴道轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可

6、達(dá)70%左右，癌細(xì)胞侵入淋巴管后，形成栓子，隨淋巴液轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)。2.胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多按淋巴結(jié)引流順序，由近及遠(yuǎn)，由淺入深。3.但尚可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，即近處淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。4.為了適應(yīng)胃癌根治手術(shù)的需要，日本學(xué)者根據(jù)胃癌所在部位及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度，將胃癌淋巴結(jié)分區(qū)、分組、分級（站）結(jié)腸上區(qū)胃癌淋巴轉(zhuǎn)移1、淋巴道轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋胃淋巴區(qū)域的劃分：胃上部（U）,胃中部（M），胃下部（L），食道（E）,十二指腸(D).,如果病灶連接兩個(gè)部位,主要部位先寫,次要部位后寫.舉例: LD,UMLUMLDE結(jié)腸上區(qū)胃淋巴區(qū)域的劃分：胃上部（U）,胃中部（

7、M），胃下部（L），胃癌的淋巴結(jié)分組NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門淋巴結(jié)。NO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.1賁門右淋巴結(jié)。O.2賁門左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。O.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6幽門下淋巴結(jié)。結(jié)腸上區(qū)胃癌的淋巴結(jié)分組NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO

8、.8a肝總胃癌的淋巴結(jié)分組NO.13胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.17胰頭前淋巴結(jié)。NO.18胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19膈下淋巴結(jié)。NO.20膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111膈上淋巴結(jié)。NO.112中縱膈后淋巴結(jié)結(jié)腸上區(qū)胃癌的淋巴結(jié)分組NO.13胰頭后淋巴

9、結(jié)。NO.14v不同部位胃癌所屬各組淋巴結(jié)的名稱與代號 表1胃癌不同部位所屬各組淋巴結(jié)的名稱與代號淋巴結(jié) 分站胃 癌 部 位LMU、MLU、MUL、UMLL、LM、LDM、 ML、MUCU、UM癌侵及食管追加 清除的淋巴結(jié)一站No.16No.36No.16No.13、4sNo.20二站No.7、8a、911No.1、7、8a、9No.2、7、8a、9、10、11No.4d、5*、6*、7、8a911、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、1113、14V、17*、18*、14a*、15*

10、、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、 19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、109*結(jié)腸上區(qū)不同部位胃癌所屬各組淋巴結(jié)的名稱與代號 表1胃癌不同部位所1、交感N：來自腹腔叢，沿胃血管分支分布，抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，關(guān)閉幽門，收縮胃血管。六、神經(jīng)結(jié)腸上區(qū)1、交感N：六、神經(jīng)結(jié)腸上區(qū)2

11、、副交感N：來自迷走神經(jīng)胃前、后支，促進(jìn)胃分泌和蠕動(dòng)，開放幽門等六、神經(jīng)結(jié)腸上區(qū)2、副交感N：六、神經(jīng)結(jié)腸上區(qū)胃的副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干胃前支、肝支迷走神經(jīng)后干胃后支、腹腔支 “鴉爪”形分支結(jié)腸上區(qū)胃的副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干胃前支、肝支結(jié)腸上區(qū)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將前后二支腹迷走神經(jīng)干切除56厘米，以免再生。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50）切除術(shù)。其缺點(diǎn)：由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。胃張力及蠕動(dòng)減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。頑固性腹瀉，可能和食

12、物長期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點(diǎn)多，目前臨術(shù)上很少應(yīng)用。結(jié)腸上區(qū)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型1迷走神經(jīng)干切斷術(shù)是最早提出來的胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 切斷迷走神經(jīng)胃前、后支，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)。選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進(jìn)。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時(shí)，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)。因此該術(shù)式亦非理想。結(jié)腸上區(qū)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型2選擇性迷

13、走神經(jīng)切斷術(shù) 結(jié)腸上區(qū)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型3高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)扇狀終末支（鴉爪） 。這是一種新發(fā)展起來的手術(shù)，應(yīng)用日益增多。從理論上講，應(yīng)是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。臨床上應(yīng)用為期尚短，確實(shí)療效有待進(jìn)一步觀察結(jié)腸上區(qū)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型3高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)此法僅六、神經(jīng)3、內(nèi)臟傳入N：痛覺：隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)至腹腔叢再入脊髓，牽拉、空虛，膨脹感：沿迷走N傳導(dǎo)入腦。結(jié)腸上區(qū)六、神經(jīng)3、內(nèi)臟傳入N

14、：結(jié)腸上區(qū)十二指腸一、位置： 除始、末端外，大部均在腹膜后間隙。上部降部水平部升部結(jié)腸上區(qū)十二指腸一、位置：上部降部水平部升部結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸各部結(jié)構(gòu)和毗鄰分四部： 上部 降部 水平部 升部上部降部水平部升部結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸各部結(jié)構(gòu)和毗鄰分四部：上部降部水平部升部結(jié)腸上區(qū)在第1腰椎右側(cè)，長約5cm。十二指腸球：為潰瘍的好發(fā)部位。 1、十二指腸上部結(jié)腸上區(qū)在第1腰椎右側(cè)，長約5cm。1、十二指腸上部結(jié)腸上區(qū)十二指腸上部上部的的毗鄰前上方: 肝方葉、膽囊下方: 胰頭 后方: 膽總管、門靜脈、下腔靜脈胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)腸上區(qū)十二指腸上部上部的的毗鄰前上方: 肝方葉、膽囊結(jié)腸上區(qū)在第13腰椎右側(cè)

15、，長約78cm 。 十二指腸大乳頭 十二指腸小乳頭毗鄰：前方: 橫結(jié)腸及其系膜后方: 右腎門、右輸尿管內(nèi)側(cè): 胰頭、膽總管 外側(cè): 結(jié)腸右曲2、十二指腸降部結(jié)腸上區(qū)在第13腰椎右側(cè)，長約78cm 。 毗鄰：2、十二指腸降橫跨第3腰椎，長約10cm 。3、十二指腸水平部毗鄰：上方: 胰頭 后方：右輸尿管、腹主A、下腔靜脈 前方: 腸系膜根腸系膜上A、V結(jié)腸上區(qū)橫跨第3腰椎，長約10cm 。3、十二指腸水平部毗鄰：結(jié)腸上4、升部 從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方形成十二指腸空腸曲，移行為空腸，長約23cm。 結(jié)腸上區(qū)4、升部 從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向三、十二指腸懸韌帶、十

16、二指腸空腸曲 外科尋認(rèn)方法：小腸系膜，橫結(jié)腸系膜。意義：消化道分界，判斷腸管，胃大切術(shù)式。結(jié)腸上區(qū)三、十二指腸懸韌帶、十二指腸空腸曲 外科尋認(rèn)方法：小腸系膜，四、血管、淋巴管、神經(jīng)（一）動(dòng)脈：1.胰十二指腸A環(huán)：胰十二指腸上A（前、后支）、胰十二指腸下A（前、后支）2.十二指腸上A3.十二指腸后A4.空腸A第一支（二）靜脈：與A同名，基本伴行（三）淋巴管：略（四）神經(jīng)：略結(jié)腸上區(qū)四、血管、淋巴管、神經(jīng)（一）動(dòng)脈：（三）淋巴管：略結(jié)腸上區(qū)胰一、位置：1.正常位置2、胰構(gòu)成胃床大部，胃易受胃后壁疾病易受侵；3、位于上腹腹膜后，位置深，毗鄰復(fù)雜，故手術(shù)切口、手術(shù)入路需填重選擇胰結(jié)腸上區(qū)胰一、位置：胰

17、結(jié)腸上區(qū)1.胰頭的毗鄰:上右下: 十二指腸上方：肝總A，胃十二指腸A下方：鉤突 腸系膜上A、V前面：橫結(jié)腸及其系膜后面：膽總管 門靜脈 下腔靜脈 右腎門和腎蒂 二、分部及各部毗鄰 分部：頭、頸、體、尾結(jié)腸上區(qū)1.胰頭的毗鄰:二、分部及各部毗鄰 分部：頭、頸、體、尾結(jié)腸2.胰頸的毗鄰:前面：胰十二指腸A后面：腸系膜上A、V 膽總管 門靜脈 下腔靜脈二、分部及各部毗鄰 結(jié)腸上區(qū)2.胰頸的毗鄰:二、分部及各部毗鄰 結(jié)腸上區(qū)3.胰體的毗鄰: 前面: 胃后面: 脊柱 腹主動(dòng)脈 脾V 左腎及腎上腺 上方：脾A 二、分部及各部毗鄰 結(jié)腸上區(qū)3.胰體的毗鄰: 二、分部及各部毗鄰 結(jié)腸上區(qū)二、分部及各部毗鄰4.

18、胰尾的毗鄰: 脾門 結(jié)腸右曲 胃底結(jié)腸上區(qū)二、分部及各部毗鄰4.胰尾的毗鄰:結(jié)腸上區(qū) 1、外分泌部：胰管、副胰管2、內(nèi)分泌部：胰島三、內(nèi)部結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū) 1、外分泌部：胰管、副胰管三、內(nèi)部結(jié)構(gòu)結(jié)腸上區(qū)三、內(nèi)部結(jié)構(gòu)3、胰的內(nèi)部分段：以胰頸為界分左、右兩部分右半單位：十二指腸胰頭胰頸單位左半單位：胰體胰尾脾單位結(jié)腸上區(qū)三、內(nèi)部結(jié)構(gòu)3、胰的內(nèi)部分段：結(jié)腸上區(qū)四、血管、淋巴管、神經(jīng)（一）動(dòng)脈1.右半單位主要來源胰十二指上、下A，組成前后A弓2.左半單位主要來源脾A胰支：胰背A、胰大A、胰橫A、分界A、胰尾A等（二）靜脈：與A同名并且伴行右半單位，左半單位均不同 結(jié)腸上區(qū)四、血管、淋巴管、神經(jīng)（一）動(dòng)脈右

19、半單位，左半單位均不同 結(jié)四、血管、淋巴管、神經(jīng)： （三）淋巴回流：以胰為中心向周圍擴(kuò)散，臨床不易作整塊切除。（四）神經(jīng)支配： 胰叢 結(jié)腸上區(qū)四、血管、淋巴管、神經(jīng)： （三）淋巴回流：結(jié)腸上區(qū)脾一、位置毗鄰（一）位置：（二）體表投影：（三）毗鄰：內(nèi)側(cè)面: 胃底、左腎、 左腎上腺、胰尾 結(jié)腸右曲外側(cè)面: 膈結(jié)腸上區(qū)脾一、位置毗鄰結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)：1.兩面兩緣兩端2.脾門3.明顯的脾切跡是脾葉間或段間平面。結(jié)腸上區(qū)二、形態(tài)：1.兩面兩緣兩端結(jié)腸上區(qū)三、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、兩層薄被膜（漿膜、纖維彈力膜），脾破裂臨床高發(fā)。2、脾葉、段：大多數(shù)分為二葉四段上葉：上極段、中上段下葉：中下段、下極段結(jié)腸上區(qū)三、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、兩層薄被膜（漿膜、纖維彈力膜），脾破裂臨床四、血管（一）動(dòng)脈：來源于脾A，脾A脾支依脾葉、脾段而分支走行（葉、段性分布）結(jié)腸上區(qū)四、血管（一）動(dòng)脈：來源于脾A，脾A脾支依脾葉、脾段而分支四、血管二）靜脈：脾內(nèi)各