中國慢性便秘診治指南解讀課件

1、中國慢性便秘診治指南解讀第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院消化內科王景杰1中國慢性便秘診治指南解讀中國慢性便秘診治指南解讀1中國慢性便秘診治指南解讀目錄1指南修訂背景概述發(fā)病率危害指南的變遷2慢性便秘的診斷分型診斷及鑒別診斷功能檢測3慢性便秘的治療治療目標和原則治療措施特殊人群便秘的治療分級診治2中國慢性便秘診治指南解讀目錄1指南修訂背景概述2慢性便秘的診斷3慢性便秘的治療2中目錄1指南修訂背景概述發(fā)病率危害指南的變遷2慢性便秘的診斷分型診斷及鑒別診斷功能檢測3慢性便秘的治療治療目標和原則治療措施特殊人群便秘的治療分級診治3中國慢性便秘診治指南解讀目錄1指南修訂背景概述2慢性便秘的診斷3慢性便秘的治療3中流

2、行病學總體患病率. . SCMERPEKP/EIP（老年人）(成人). , . . .發(fā)病率危害指南變遷4中國慢性便秘診治指南解讀流行病學總體患病率. . SCM（老年人）. , . 我國慢性便秘流行病學調查北京6.07%西安16.8%上海10.5%廣州3%天津4.43%杭州17.6%南昌3.3%烏魯木齊香港重慶. 熊理守等. 臨床消化病雜志. , (): .史紅等. 時珍國醫(yī)國藥. , (): .發(fā)病率危害指南變遷5中國慢性便秘診治指南解讀我國慢性便秘流行病學調查北京6.07%西安16.8%上海10流行病學患者年齡與患病率的關系. , . . , (). 大樣本量數(shù)據(jù)顯示歲以后便秘的發(fā)生率明

3、顯上升，歲以后增長速度最快老年（歲）與青年（）相比較值為 ( )發(fā)病率危害指南變遷6中國慢性便秘診治指南解讀流行病學患者年齡與患病率的關系. , . . , 慢性便秘的危害美國每年有萬患者因便秘而就醫(yī)， 人住院治療。平均每個病人的花費達到 美元每年便秘患者使用瀉藥的花費為數(shù)千萬美元腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、疲倦和頭痛等并發(fā)癥：肛裂、直腸脫垂、糞便嵌頓、大便失禁及泌尿系統(tǒng)功能紊亂等情感職能、精神健康、社會功能、工作能力直接經(jīng)濟損失：就診、檢查、治療和住院間接經(jīng)濟損失：工作生產(chǎn)力下降、曠工生活質量疾病負擔. 熊理守等. 臨床消化病雜志. , (): .發(fā)病率危害指南變遷7中國慢性便秘診治指南解讀慢性

4、便秘的危害美國每年有萬患者因便秘而就醫(yī)， 人住院治療。平中國慢性便秘診治指南慢性便秘的診治指南（）慢性便秘的診治指南（）揚州羅馬標準對慢性便秘的認識和研究不斷深入指南的變遷. 柯美云等. 現(xiàn)代消化及介入診療. , (): . 方秀才等. 中華消化雜志，(): . 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 8中國慢性便秘診治指南解讀中國慢性便秘診治指南慢性便秘的診治指南（）指南的變遷. 柯定義2003主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及拍便次數(shù)減少等隨著對便秘認識的不斷深入，定義更為明確、詳盡20072013主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力；慢性便秘病程至少

5、6個月。排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘病程至少6個月。定義發(fā)病率危害. 柯美云等. 現(xiàn)代消化及介入診療. , (): . 方秀才等. 中華消化雜志，(): . 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 9中國慢性便秘診治指南解讀定義2003主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及拍便次數(shù)減目錄1指南修訂背景概述發(fā)病率危害指南的變遷2慢性便秘的診斷分型診斷及鑒別診斷功能檢測3慢性便秘的治療治療目標和原則治療措施特殊人群便秘的治療分級診治10中國慢性便秘診治指南解讀

6、目錄1指南修訂背景概述2慢性便秘的診斷3慢性便秘的治療10病理生理學機制及分型慢性便秘功能性藥物性器質性病理生理正常傳輸型便秘NTC功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征病因功能性便秘慢傳輸型便秘STC排便障礙型便秘混合型便秘腸傳輸時間延長，進食后結腸高振幅推進性收縮活動減少腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質異常、間質細胞和腸神經(jīng)膠質細胞減少; 亦與結腸黏膜氯離子通道功能障礙有關排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調運動，直腸推進力不足，感覺功能下降多見于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關分型診斷功能檢測. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 11中國慢性便秘診治指南解讀病

7、理生理學機制及分型慢性便秘功能性藥物性器質性病理生理正常傳診斷癥狀體格檢查主要基于癥狀，病史在診斷中非常重要便秘癥狀嚴重程度患者對便秘的感受、便秘對生活質量的影響飲食結構、對疾病的認知程度和精神心理狀態(tài)等全身檢查腹部檢查： 腹部檢查時要特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊等肛門直腸指檢：了解有無肛門直腸腫物等器質性疾病、了解肛門括 約肌和恥骨直腸肌功能，對于肛門括約肌不協(xié)調收縮、肛提肌綜合征和非特異性功能性肛門直腸疼痛等的診斷有提示意義分型功能檢測診斷. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 12中國慢性便秘診治指南解讀診斷癥狀體格檢查主要基于癥狀，病史在診斷中非常重要全身檢查分

8、診斷功能性便秘的臨床表現(xiàn)及嚴重程度判斷結腸傳輸延緩，排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費力功能性排便障礙，既往稱為出口梗阻型便秘。排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等患者存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)IBS-C(便秘型腸易激綜合征)多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關有助于選擇經(jīng)驗性治療方案，在二級和三級診治時強調根據(jù)客觀檢查分型，分型應作為治療選擇的基礎對于缺乏功能性便秘相關特異性檢查的基層醫(yī)院具有提示意義慢傳輸型STC排便障礙型混合型正常傳輸型NTC輕度癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調整、短時間用藥即可恢復正常排便中度兩者之間重度便秘癥狀

9、重且持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效分型功能檢測診斷. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 13中國慢性便秘診治指南解讀診斷功能性便秘的臨床表現(xiàn)及嚴重程度判斷結腸傳輸延緩，排便次鑒別診斷中對于年齡界限的放寬中國抗癌協(xié)會結直腸癌專業(yè)委員會對 余例結直腸癌病人的研究， 年結直腸癌病人中 歲以下者所占比例高達我國直腸癌的發(fā)病年齡明顯早于西方國家年齡歲報警征象包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸腫瘤家族史。年齡 歲有報警征象包括便血、糞潛血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸癌家

10、族史 分型功能檢測診斷.向雪蓮等.中國實用外科雜志, , (): 14中國慢性便秘診治指南解讀鑒別診斷中對于年齡界限的放寬中國抗癌協(xié)會結直腸癌專業(yè)委員會對腸道動力、肛門直腸功能檢測慢傳輸型48小時70%在直乙以上排便障礙性48小時80%在直乙結腸胃腸傳輸試驗 簡易法 簡易、廉價、安全對手術治療的STC患者，建議術前重復此檢查，并延長檢查時間至第5日核素法：價格昂貴、難以普及可檢測各節(jié)段的傳輸時間球囊逼出試驗可反映肛門直腸對球囊(可用水囊或氣囊)的排出能力，健康人可在60 S內排出球囊不能完全排除盆底肌不協(xié)調收縮方法簡單、易行，作為功能性排便障礙的篩查方法分型功能檢測診斷. 中華醫(yī)學會消化病學分

11、會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): . 王智鳳等. 中華消化雜志, ()：15中國慢性便秘診治指南解讀腸道動力、肛門直腸功能檢測慢傳輸型排便障礙性胃腸傳輸試驗 簡腸道動力、肛門直腸功能檢測分型功能檢測診斷測壓法意義：評估肛門直腸的動力和感覺功能 盆底肌協(xié)調性收縮直腸壓力上升不足肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值變化24小時結腸壓力監(jiān)測：結腸無力用力排便時括約肌矛盾性收縮(dyssynergic defecation)排糞造影動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結構變化主要用于與便秘相關的肛門直腸疾病診斷，如直腸粘膜脫垂、內套疊等外科決定手術治療方式的重要依據(jù). 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸

12、病學，(): . 王智鳳等. 中華消化雜志, ()：16中國慢性便秘診治指南解讀腸道動力、肛門直腸功能檢測分型功能檢測診斷測壓法意義：評估肛目錄1指南修訂背景概述發(fā)病率危害指南的變遷2慢性便秘的診斷分型診斷及鑒別診斷功能檢測3慢性便秘的治療治療目標和原則治療措施特殊人群便秘的治療分級診治17中國慢性便秘診治指南解讀目錄1指南修訂背景概述2慢性便秘的診斷3慢性便秘的治療17慢性便秘的治療目標和原則02治療目的治療原則緩解癥狀恢復正常腸動力和排便生理功能01治療目標和原則合理的膳食結構，建立正確的排便習慣病因治療；避免濫用瀉藥；嚴格掌握外科手術適應證，并對手術療效作出客觀預測調整病人的精神心理狀態(tài)

13、. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 18中國慢性便秘診治指南解讀慢性便秘的治療目標和原則02治療目的治療原則緩解癥狀01治療慢性便秘治療的措施治療措施1 調整生活方式2 藥物治療3 精神心理治療4 生物反饋5 其他治療方法6 手術治療合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣是慢性便秘的基礎治療措施。給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導和認知治療?？挂钟艚箲]藥物，精神心理科接受?？浦委?。注意個體敏感性和耐受性的差異。STC不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用，對于混合型便秘患者先予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑。生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心

14、理狀況和生活質量益生菌、中藥、針灸、按摩、骶神經(jīng)刺激當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時問嚴格的非手術治療無效時，可考慮手術治療，但一定要掌握好手術適應證. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 19中國慢性便秘診治指南解讀慢性便秘治療的措施治療措施1 調整生活方式合理的膳食、多飲一般處理幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施20中國慢性便秘診治指南解讀一般處理幫助患者充分認識影響便秘的因素. 中華醫(yī)學會消化病學膳食纖維和膳食纖

15、維制劑 . 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施纖維素能提高糞便的含水量改善便秘癥狀促進腸內細菌的增殖增加糞便的容積治療輕度便秘者21中國慢性便秘診治指南解讀膳食纖維和膳食纖維制劑 . 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學 藥物治療. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施1234通便藥促動力藥促分泌藥灌腸藥和栓劑22中國慢性便秘診治指南解讀 藥物治療. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病通便藥的選擇原則應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及費效比避免長期使用刺激性瀉劑對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用潤滑液體石蠟清除嵌塞糞塊合并內痔可

16、用復方角萊酸酯制劑. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施23中國慢性便秘診治指南解讀通便藥的選擇原則應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及費效比. 指南在循證醫(yī)學等級水平基礎上的推薦聚乙二醇服后不被腸道吸收、代謝；其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應少乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸，可促進生理性細菌的生長過量應用鹽類瀉藥可引起電解質紊亂，老年人和腎功能減退者應慎用建議短期、間斷使用刺激性瀉藥藥物治療的循證醫(yī)學證據(jù). 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 指南在循證醫(yī)學等級水平基礎上的推薦聚乙二醇服后不被腸道吸收聚乙二醇循證醫(yī)學證

17、據(jù)療效（安慰劑）癥狀緩解率排便頻率 雙盲、安慰劑對照、平行分組研究。共納入70例功能性便秘患者，隨機接受陽性藥物或安慰劑治療20周。治療組患者接受含聚乙二醇4000活性成分的PMF-100 17.5g，溶于250ml水，2/日。安慰劑組接受含同等劑量、劑型的麥芽糖精，溶于同等劑量水中，2/日。結果顯示，PEG-4000癥治療組狀緩解率顯著優(yōu)于安慰劑組，排便頻率顯著高于安慰劑組。* , . . , ().治療措施25中國慢性便秘診治指南解讀聚乙二醇循證醫(yī)學證據(jù)療效（安慰劑）癥狀緩解率排便頻率 雙盲聚乙二醇循證醫(yī)學證據(jù)療效（乳果糖）. . . , ().年項研究,共納入例患者分析檢索數(shù)據(jù)庫包括：，

18、和中心注冊的研究檢索詞：、乳果糖、慢性便秘研究終點：便秘次數(shù)的改變、附加藥物、糞便性狀、腹痛緩解程度結果顯示：聚乙二醇在每周排便次數(shù)、糞便性狀、緩解腹痛及是否需要附加藥物方面均優(yōu)于乳果糖.治療措施26中國慢性便秘診治指南解讀聚乙二醇循證醫(yī)學證據(jù)療效（乳果糖）. . . 聚乙二醇循證醫(yī)學證據(jù)安全性治療慢性便秘不良反應低于乳果糖. . . , ().年項研究,共納入例患者分析檢索數(shù)據(jù)庫包括：，和中心注冊的研究檢索詞：、乳果糖、慢性便秘研究終點：便秘次數(shù)的改變、附加藥物、糞便性狀、腹痛緩解程度結果顯示：治療慢性便秘不良反應低于乳果糖治療措施27中國慢性便秘診治指南解讀聚乙二醇循證醫(yī)學證據(jù)安全性治療慢

19、性便秘不良反應低于乳果糖.聚乙二醇長期使用的安全性. . . , ().開放標簽、單臂、多中心研究，共納入例便秘患者接受聚乙二醇治療，比較治療個月和個月時的療效患者接受 治療， 溶于盎司果汁或其他飲料中，每日一次?；颊咴试S使用 比沙可啶做為緩解藥物，如果患者超過天未排便，劑量可調制 結果顯示：治療個月主要不良反應為腹瀉和胃腸脹氣，大部分不良反應為輕中度，未見實驗室檢查異常治療措施28中國慢性便秘診治指南解讀聚乙二醇長期使用的安全性. . . , ().開精神心理治療給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導和認知治療給與合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物存在嚴重精神心理異常的患者應轉至精神

20、心理科接受?？浦委熥⒁獗苊膺x擇多靶點作用的抗抑郁焦慮藥物注意個體敏感性和耐受性的差異. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施29中國慢性便秘診治指南解讀精神心理治療給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的患者心理指導和認生物反饋治療適用于功能性排便障礙糾正排便時盆底肌矛盾性收縮 STC不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用對于混合型便秘患者先予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質量循證醫(yī)學證實生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法(工級推薦，A級證據(jù)). 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，():

21、治療措施30中國慢性便秘診治指南解讀生物反饋治療適用于功能性排便障礙STC不是生物反饋治療的反指手術治療 癥狀嚴重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效者術前需行結腸傳輸試驗、結腸氣鋇對比造影、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗，必要時行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查要嚴格掌握手術適應證、有針對性選擇術式當有多種病變同時存在時，手術應解決引起便秘的主要病變，同時盡量解決次要的或續(xù)發(fā)的病手術后應給予必要的藥物治療. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 治療措施31中國慢性便秘診治指南解讀手術治療 癥狀嚴重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治特殊人群

22、便秘的治療老年人老年人病因: 缺乏運動因慢性疾病服用多種藥物治療原則: 盡量停用導致便秘的藥物注意改變生活方式糞便嵌塞者，先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥對嚴重便秘患者，也可短期適量應用刺激性瀉藥直腸糞便括約肌肛門糞便類型增加，且返向結腸軟便糞便坎頓直腸擴張肛門特殊人群便秘的治療. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 32中國慢性便秘診治指南解讀特殊人群便秘的治療老年人老年人病因: 直腸糞便括約肌肛門糞特殊人群便秘的治療老年人年間，共例年齡歲料年便秘患者，分別服用舒泰清、福松和麻仁治療結果顯示，接受舒泰清治療患者總有效率顯著高于其他兩組種藥物在老年人便

23、秘治療中的總有效率40歲，警報征象，疑器質性病變肛門直腸指診生化檢查結腸鏡活結腸造影等根據(jù)便秘特點經(jīng)驗治療（24周）無器質性病變器質性病變病因治療便秘治療一般治療認知治療酌情選用： 膨松劑 滲透劑 促動力劑GITT/ARMNOR一般治療膨松劑/滲透劑促動力劑（1）STCOOCMIX一般治療生物反饋治療認知治療（2）(1)+(2)GITT/結腸壓力檢測肛門直腸功能進一步檢查多科會診，心理會診有無手術指征手術無 效(+)(-)無效. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 36中國慢性便秘診治指南解讀分級診治策略我國大多數(shù)慢性便秘患者是在基層醫(yī)療機構治療目標、分級診治策略一級診療

24、適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者強調生活方式調整、認知治療，慎用引起便秘的藥物容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促動力藥，療程2-4周核心為經(jīng)驗性治療膳食：增加水、纖維素攝入適度運動建立良好排便習慣調整生活方式治療目標、分級診治原則便秘生化檢查結腸鏡活結腸造影等根據(jù)便秘特點經(jīng)驗治療（24周）無器質性病變器質性病變病因治療便秘治療一般治療認知治療酌情選用： 膨松劑 滲透劑 促動力劑GITT/ARMNOR一般治療膨松劑/滲透劑促動力劑（1）STCOOCMIX一般治療生物反饋治療認知治療（2）(1)+(2)GITT/結腸壓力檢測肛門直腸功能進一步檢查多科會診，心理會診有無手術指征手術無 效(+)無效(-)詳細病

25、史、體格檢查、糞便潛血40歲，警報征象，疑器質性病變肛門直腸指診. 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組等. 胃腸病學，(): 37中國慢性便秘診治指南解讀分級診治策略一級診療適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者核心為經(jīng)驗便秘詳細病史、體格檢查、糞便潛血40歲，警報征象，疑器質性病變肛門直腸指診生化檢查結腸鏡活結腸造影等根據(jù)便秘特點經(jīng)驗治療（24周）無器質性病變器質性病變病因治療便秘治療一般治療認知治療酌情選用： 膨松劑 滲透劑 促動力劑GITT/結腸壓力檢測肛門直腸功能進一步檢查多科會診，心理會診有無手術指征手術(+)(-)無效分級診治策略二級診療經(jīng)驗性治療無效的患者酌情選擇結腸傳輸試驗、肛門直腸測壓和(或)球囊逼出試驗，評估心理狀況確定便秘類型后進一步選擇治療方案混合型便秘患者先進行生物反饋治療，無效時加用瀉劑容積性瀉藥滲透性