患者病情評估培訓2017課件

1、患者病情評估培訓主講人：xxx日 期：2017年4月6日xxx市第一人民醫(yī)院病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。病情評估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的

2、現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者。急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴重程度評價： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進行加權或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院

3、門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估 6、對應用新的診療技術的診療效果 7、病情的階段小結 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出 院。評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標準后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 評估時限要求 普通患者：24小時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外確立評估病種的原則 常見?。?肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預后差？ 惡性腫瘤 病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對

4、患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。四、評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。醫(yī)師對患者病情評估住院時間30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要

5、的知情告知。對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。護理對患者的病情評估 （一）初次評估：1責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。護理對患者的病情評估 （二）再次評估1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。護理對患者的病情評估 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。病情評價結果的體現(xiàn) 門診病人門診病歷？病情評價結果的體現(xiàn) 另立專頁？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？部分內(nèi)科疾