類風濕關節(jié)炎診斷治療課件

1、類風濕關節(jié)炎診斷治療類風濕關節(jié)炎診斷治療（優(yōu)選）類風濕關節(jié)炎診斷治療（優(yōu)選）類風濕關節(jié)炎診斷治療主要內容什么是類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎的治療理念類風濕關節(jié)炎的治療方法主要內容什么是類風濕關節(jié)炎什么是風濕性疾病 骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。 絕不只是風濕和類風濕什么是風濕性疾病 骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系考察名醫(yī)的結論不是風濕醫(yī)生但是會看風濕病了解風濕病是高級醫(yī)生的共同特點，掌握了風濕病就掌握了臨床思路的精髓腎病科普及班，風濕科提高班考察名醫(yī)的結論不是風濕醫(yī)生但是會看風濕病了解

2、風濕病是高級醫(yī)作為風濕醫(yī)生，最讓我們驕傲是我們朋友遍天下作為風濕醫(yī)生，類風濕關節(jié)炎的實質定義：是一種以可動關節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統性自身免疫病.關節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導致關節(jié)畸形和功能喪失Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3可能要發(fā)生侵蝕 已經發(fā)生侵蝕類風濕關節(jié)炎的實質定義：是一種以可動關節(jié)侵蝕性滑膜炎關節(jié)滑膜肉眼所見RA增生滑膜肉眼所見RA增生滑膜致 殘 9致 殘 9Swan Neck Deformity and Boutonnire Deformity10Swan N

3、eck Deformity and Bouton什么是類風濕關節(jié)炎總結根據疾病活動度調整治療方案糖皮質激素治療RA的薈萃分析Graph: Adapted from Kirwan JR.Photo: Copyright American College of Rheumatology.可能要發(fā)生侵蝕 已經發(fā)生侵蝕Ann Intern Med 2008;148(2):12434.ESR增快（28mm/h）5，生物制劑加甲氨蝶呤加小劑量激素可能要發(fā)生侵蝕 已經發(fā)生侵蝕ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 392839391998 etanercept56*(TJC2

4、8) + 0.IL6抑制劑tocilizumab需定期監(jiān)測疾病活動度指標評估是否達標大劑量（2030mg/w）時有細胞毒和其它副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量Rheumatoid Nodules in the Brain11什么是類風濕關節(jié)炎總結Rheumatoid Nodules Rheumatoid Nodules in the Lung12Rheumatoid Nodules in the LungPulmonary Nodules, Cavitary13Pulmonary Nodules, Cavitary13Scleromalacia Perforans14Scleromala

5、cia Perforans1415151616Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol.可能要發(fā)生侵蝕 已經發(fā)生侵蝕最讓我們驕傲是我們朋友遍天下自我評估20mm(VAS評分)6, DAS282.RA分類標準(按下列標準評分6/10，明確診斷為類風濕關節(jié)炎)目標可以量化，方便前后比較和交流DAS28臨床緩解標準Goekoop-Ruiterman YPM, et al.什么是類風濕關節(jié)炎總結多數活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多TJC28 SJC28 CRP PGA 1自我評估

6、20mm(VAS評分)2000-2005年晨僵明顯的病人可睡前給藥1 89.ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 392839396個月內兩次DMARDs治療無效單變量分析基線期DAS、HAQ評分是持續(xù)緩解的相關因素，多變量分析示到達緩解時間是持續(xù)緩解的唯一相關因素。2010年ACR/EULAR標準有助于早期RA診斷目標人群： 有至少一個關節(jié)具有明確的臨床滑膜炎(腫脹)，用其他疾病不能得到更好解釋的RA分類標準(按下列標準評分6/10，明確診斷為類風濕關節(jié)炎)Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010;

7、 62(9): 2569-2581RF：類風濕因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗體 CRP：C反應蛋白 ESR：血沉Arthritis & Rheumatism (ArthriACR/EULAR標準是預測標準1個以上關節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無典型的影像學改變?否是應用分類標準診斷為RAACR/EULAR標準是預測標準1個以上關節(jié)炎否非RA是能否 需要更好的預后區(qū)分標準ERA北大標準1、晨僵30分鐘2、多關節(jié)炎14個關節(jié)區(qū)中至少3個以上部位的關節(jié)炎3、手關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)至少1處關節(jié)腫脹4、類風濕因子（RF）陽性5、抗CCP抗體陽性* 14個關節(jié)區(qū)包括：雙側

8、肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節(jié)* 3條可診斷RA。 需要更好的預后區(qū)分標準ERA北大標準1、晨僵30分鐘項目 敏感性（%） 特異性（%）2010年ACR/Eular標準79.573.31987年ACR標準5893.6CERA標準8487北大標準、1987年標準、2010年標準的比較項目 敏感性（%） 特異性（%）北大標準、1987年標準什么是類風濕關節(jié)炎總結是一種風濕性疾病是自身免疫引起的以關節(jié)侵蝕破壞為標志的影響全身多個系統的疾病什么是類風濕關節(jié)炎總結是一種風濕性疾病懷疑RA應做的檢查標志性檢查 RF不等于RA鑒別性檢查 必須檢查ANA病情判斷的檢查身體狀況的檢查懷疑RA應做的檢查

9、標志性檢查RA隨診的檢查治療效果的判斷藥物副作用的檢查RA隨診的檢查治療效果的判斷多數活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補體水平多數正?；蜉p度升高實驗檢查24多數活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常以關節(jié)侵蝕破壞為標志的甲氨蝶呤聯合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響ESR增快（28mm/h）關節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳如果治療失敗重新調整治療方案達到臨床緩解患者伴有較好X線轉歸的比例Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86;

10、Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13骨內科:是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。12周以后開始治療的患者只有約10%的病人達到完全緩解血清補體水平多數正常或輕度升高心不近佛者不可為醫(yī)1 89.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol.CRP水平升高（0.SAA（血清淀粉樣蛋白）2、多關節(jié)炎14個關節(jié)區(qū)中至少3個以上部位的關節(jié)炎70*lnESR + 0.2013 Tocilizumab。為特征的系統性自身免疫病.70*l

11、nESR + 0.什么是類風濕關節(jié)炎總結實驗室檢查急性期時相產物ESRC反應蛋白（CRP）抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)25以關節(jié)侵蝕破壞為標志的實驗室檢查急性期時相產物25類風濕關節(jié)炎相關抗體的意義 敏感性（%） 特異性（%） APF 48.7 91.6 AKA 44.1 89.0 抗Sa 36.7 91.6 抗RA33 24.8 89.8 AFA 35.9 93.7 抗CCP抗體 46.6 96.6抗MCV抗體 75.6 92.526類風濕關節(jié)炎相關抗體的意義26類風濕的治療上世紀50年代以前，經驗醫(yī)學階段上世紀50年代以后，科學治療階段

12、上世紀90年代之后，循證醫(yī)學階段本世紀10年代以后，精準云的時代類風濕的治療上世紀50年代以前，經驗醫(yī)學階段美國仙丹的由來美國梅奧診所 世界上最大的診所 擁有五萬工作人員亨奇患肝病而出現黃疸的患者的類風濕關節(jié)炎癥狀常常會有所減輕； 婦女懷孕后，類風濕關節(jié)炎也會減輕！肯道爾和賴希斯坦分離、純化并鑒定了一種新的激素化合物E（Compound E），后改名為可的松1950年開啟了類風濕治療的新時代美國仙丹的由來美國梅奧診所RA治療的新理念達標治療早期干預盡快緩解高度個體化RA治療的新理念達標治療達標制定治療計劃的前提 需要治療到什么程度目標可以量化，方便前后比較和交流量化指標和實際病情有一定線性關系

13、達標 需要治療到什么程度DAS28臨床緩解標準Based on VAS of 100mmPrevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.DAS28 Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDisease ActivityDAS28 2.6每1-3個月調整藥物 DAS28 2.6: 進行下一步治療方案 DAS28 2.6: 繼續(xù)該治療方案 DAS28 2.6 且維持至少6個月: 逐漸遞減藥物DAS28 = 0.56

14、*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*總體評價DAS28臨床緩解標準Based on VAS of 100不同緩解標準對Xray轉歸的預測各種臨床緩解指標達到臨床緩解患者伴有較好X線轉歸的比例未達到臨床緩解患者有較好X線轉歸的比例DAS28 2.660%59%DAS28 2.070%59%SDAI 3.377%50%TJC28 SJC28 CRP PGA 166%17%CDAI 2.875%51%Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-

15、13 不同緩解標準對Xray轉歸的預測各種臨床緩解指標達到臨床緩解減藥標準DAS442.4或DAS283.2,且維持3-6月，逐漸減量至停用DAS44=2.4或DAS283.2臨床指征舉例壓痛關節(jié)數2，腫脹關節(jié)數1，ESR25mm/h,自我評估20mm(VAS評分)停藥標準DAS441.6, DAS282.6單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風濕藥物DAS44=1.6臨床指征舉例壓痛關節(jié)數1，腫脹關節(jié)數0，ESR10mm/h,自我評估15mm(VAS評分)停藥或者減藥的指征減藥標準DAS442.4或DAS284P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47

16、(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評價的方法高度個體化的治療方案臨床證據亞臨床證據發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現（vd評價問題，解決問題需要更加精準化的治療目前的狀態(tài)未來的趨勢潛在的風險證據正在積累中評價問題，解決問題需要更加精準化的治療證據正在積累中 心不近佛者不可為醫(yī) 技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病 心不近佛者不可為醫(yī)做好人治療方案1，NSAIDs 加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制劑加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制劑加甲氨蝶呤加小劑量激素治療方案1，NSAIDs 加甲

17、氨蝶呤、羥氯喹和柳氮磺吡啶藥物選擇MTX首選MTX錨定藥物（Anchor Drug）小劑量（7.520mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（2030mg/w）時有細胞毒和其它副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加5mg/w；慢減2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Systematic review

18、: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.藥物選擇MTX首選MTX錨定藥物（Anchor

19、Drug）CTreatment StrategiesSequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitial COMBOTherapyInitial BIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+ SSZ + PREDMTX+ Biologic1.SSZMTX+ SSZMTX+ CSA + PREDSSZ2.LEFMTX+ SSZ + HCQMTX+ BiologicLEF3.MTX+ BiologicMTX + SSZ+ HCQ + PRED MTX + CSA + PRED4.MTX + Biologic 5.BeStTreatment Strategie

20、sSequentialRadiographic ProgressionP = 0.003*Goekoop-Ruiterman YPM, et al. Abstract L4 ACR 2004.* Overall P-value, SDD = smallest detectable differenceEarly DMARD Intervention - BeST Trial Year 2 OutcomesRadiographic ProgressionP = 0.甲氨蝶呤聯合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響甲氨蝶呤聯合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響甲氨蝶呤聯合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響甲氨蝶

21、呤聯合不同藥物對關節(jié)侵蝕和功能的影響6, June 15, 2008, pp 762784影響全身多個系統的疾病+ CSA + PRED6, DAS282.糖皮質激素治療RA的薈萃分析Radiographic Progression+ HCQ + PRED自我評估15mm(VAS評分)“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr.DAS28 2.ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 39283939DAS28評分高（4.多數

22、活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多5，生物制劑加甲氨蝶呤加小劑量激素2002 adalimumab可能要發(fā)生侵蝕 已經發(fā)生侵蝕細胞因子/抑制劑（如K-1, TNF-, IL-6, IL-8）關節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳輕 MTX，早期RA，30%單用MTX有效重聯合生物制劑，快速進展型RA，約2030%的患者MTX單用或MTX與其它DMARD合用時療效不佳AKA 44.糖皮質激素治療RA的薈萃分析6, June 15, 2008, pp 762784糖皮類風濕關節(jié)炎診斷治療課件COBRA結果COBRA結果EULAR2013年最新推薦靜脈應用糖皮質激素可作為口服藥物效果不佳的橋治療關節(jié)腔注射后應休息24小時盡量選擇中效劑型盡量單次用藥晨僵明顯的病人可睡前給藥注意撤藥病人腎上腺皮質功能不全的問題EULAR2013年最新推薦靜脈應用糖皮質激素可作為口服藥物類風濕關節(jié)炎診斷治療課件類風濕關節(jié)炎診斷治療課件新的治療靶點TNFa抑制劑etanercept, adalimumab, remicade, abatacept, certolizumab pegol, golimumabIL1抑制劑anakinraB細胞清除rituximabIL6抑制劑tocilizumab新的治療靶點TNFa抑制