優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療培訓(xùn)課件

1、優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療全球約12%27%（英國）的ICU患者是因嚴(yán)重膿毒血癥入院更多患者在ICU中獲得嚴(yán)重膿毒血癥（特別是復(fù)合外傷患者）抗生素研發(fā)面臨停滯聰明的細(xì)菌有個(gè)魔球（雜交性、獲取遺傳物質(zhì)）背景優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療2全球約12%27%（英國）的ICU患者是因嚴(yán)重膿毒血癥入院高效的廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加我們必須謹(jǐn)慎而合理地使用抗生素！優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療3高效的廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加優(yōu)化醫(yī)院感染的早初始治療正確敏感性的地區(qū)差異降階梯治療抗生素治療療程總結(jié)及要點(diǎn)綱要優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療4初始治療正確綱要

2、優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療4Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.Kollef MH, Sherman G, Wa

3、rd S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Res

4、pir Crit Care Med 1997; 156:196-200.Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Joll

5、y EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J, Rello J, Ochagavia A,

6、 Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of

7、bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD,

8、 Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical t

9、rial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535.MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.初始治療正確有顯著證據(jù)表明：正確選擇抗生素比其它任何ICU治療都

10、重要，有助于挽救更多患者的生命優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療5Garnacho-Montero J, Garcia-Gar不恰當(dāng)?shù)目股刂委烳icek et al . Pharmacotherapy 2005;25:26-34* p36優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療10030休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）10080Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:35103515銅綠假單胞菌血行性感染：預(yù)測(cè)30天病死率的參數(shù)p=0.0330天病死率 (%)010203040505244%19%20%19%恰當(dāng)治療前延誤的時(shí)間（小時(shí)）優(yōu)化醫(yī)

11、院感染的早期診斷與治療11Lodise et al. Antimicrob Agent以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患者的生命：總結(jié)初始治療正確活化蛋白C嚴(yán)格控制血糖低流量吸氧在膿毒血癥時(shí)使用小劑量激素混合靜脈血氧監(jiān)測(cè)優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療12以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患者的生命：總結(jié)初始治療正確活化蛋白C嚴(yán)格控制血糖低流量吸氧在膿毒血癥時(shí)使用小劑量激素混合靜脈血氧監(jiān)測(cè)PROMPTLY優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療13以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救

12、更多患耐藥性的地區(qū)差異了解當(dāng)?shù)氐牟≡w及其敏感性有助于合理選擇抗生素優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療14耐藥性的地區(qū)差異了解當(dāng)?shù)氐牟≡w及其敏感性優(yōu)化醫(yī)院感染的早期肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌的抗生素敏感性(MYSTIC data 2006)0102030405060708090100肺炎克雷伯桿菌(西班牙)(土耳其)腸桿菌屬(西班牙)(土耳其)銅綠假單胞菌(西班牙)(土耳其)病原體（國家）% 敏感率 (CLSI criteria)美羅培南哌拉西林他唑巴坦環(huán)丙沙星優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療15肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌的抗生素敏感性(MY亞太地區(qū)產(chǎn)ESBL的大腸桿菌 （n9

13、18）和克雷伯桿菌（n850）菌株印尼菲律賓澳大利亞90806040200ESBL 陽性率 (%)70503010香港印度韓國中國大陸新加坡臺(tái)灣泰國大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌在亞洲國家， 產(chǎn)ESBL大腸桿菌 （n918）和克雷伯桿菌（n850）占20-40ICAAC 2007 Poster E 277 SENTRY優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療16亞太地區(qū)產(chǎn)ESBL的大腸桿菌 （n918）和克雷伯桿菌（n各地區(qū) ESBL的流行情況產(chǎn)ESBL的克雷伯桿菌占10.1產(chǎn)ESBL的大腸桿菌占3.9ESBL流行情況地區(qū)差異顯著產(chǎn)ESBL菌株 (%)0510152025303540北美洲拉丁美洲歐洲中東/非洲亞

14、太全世界 大腸 肺克優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療17各地區(qū) ESBL的流行情況產(chǎn)ESBL的克雷伯桿菌占10.1Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:60813病原體的預(yù)測(cè)：不同地區(qū)的ICU病原體 (%)0102030405060708090100巴黎塞維利亞蒙得維的亞薩瓦德爾塔拉哥納嗜麥芽窄食假單胞菌不動(dòng)桿菌MRSA銅綠假單胞菌優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療18Rello et al. Am Journal Respir 甲氧西林萬古霉素亞胺培南頭孢他啶金葡球菌腸球菌不動(dòng)桿菌*銅綠假單胞菌*020601008040外傷ICU外

15、科ICU內(nèi)科ICU敏感率 (%)Namias et al. J Trauma 2000;49:638645病原體預(yù)測(cè)：同一醫(yī)院不同的ICU優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療19 甲氧西林萬古霉素亞胺培南頭孢他啶金葡球菌腸球菌不動(dòng)桿菌*覆蓋全部病原體意味著早期的廣覆蓋優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療20覆蓋全部病原體意味著早期的廣覆蓋優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療問題耐藥恰當(dāng)治療優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療21問題耐藥恰當(dāng)治療優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療21降階梯觀念的邏輯延伸 優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療22降階梯觀念的邏輯延伸 優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療22如果有效，應(yīng)根據(jù)所在病區(qū)抗菌藥物的敏感性經(jīng)驗(yàn)

16、性選擇初始的抗生素治療方案使用廣譜抗生素覆蓋所有可能的病原體在獲得微生物檢測(cè)結(jié)果后即時(shí)更換窄譜抗生素縮短抗生素療程降階梯優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療23如果有效，應(yīng)根據(jù)所在病區(qū)抗菌藥物的敏感性經(jīng)驗(yàn)性選擇初始的抗生優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療培訓(xùn)課件腸道細(xì)菌量體內(nèi)外細(xì)菌較人體細(xì)胞數(shù)量多人體細(xì)胞數(shù)：101015 體內(nèi)外細(xì)菌數(shù)：1001015抗生素并不能殺死全部細(xì)菌優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療25腸道細(xì)菌量體內(nèi)外細(xì)菌較人體細(xì)胞數(shù)量多優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與27例VAP病人-臨床指標(biāo)緩解抗生素治療天數(shù)平均對(duì)數(shù) CFU/mL-101357036915抗生素治療天數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) x 103/L9101113

17、1517010121416246121416122468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治療療程優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療2627例VAP病人-臨床指標(biāo)緩解抗生素治療天數(shù)平均對(duì)數(shù) CFUPaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500101214162535452468抗生素治療天數(shù)抗生素治療天數(shù)最高體溫 (C)373840010121416392468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治療療程27例VAP病人-臨床指標(biāo)緩解優(yōu)化

18、醫(yī)院感染的早期診斷與治療27PaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500前瞻性的、隨機(jī)的、多中心研究比較抗生素治療短療程（8天）和長(zhǎng)療程（15天）的療效微生物學(xué)證實(shí)為VAP的病例（支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗、防污染樣本毛刷或combicath）接受恰當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性治療第8天前雙盲主要終末點(diǎn)（28天） 病死率肺部感染復(fù)發(fā)抗生素使用抗生素治療療程Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療28前瞻性的、隨機(jī)的、多中心研究抗生素治療療程Chastre e生存率0102030405060支氣管鏡檢查后天數(shù)00.20.40.60

19、.81.015天 8天Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598抗生素治療療程無差異 優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療29生存率0102030405060支氣管鏡檢查后天數(shù)00.20CPIS 6 : “標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間” vs. 3 天 環(huán)丙沙星主要結(jié)果：ICU病死率相同但是：ICU住院時(shí)間縮短，30天死亡率降低，耐藥率 15 vs 35評(píng)價(jià): 研究規(guī)模小，病人低危 .抗生素治療療程AJRCCM 2000:162: 505-11優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療30CPIS 6 : “標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間” vs. 3 天 環(huán)丙沙總結(jié)療程縮短抗生素療程成為國際趨勢(shì)假單胞菌所致VAP大概需要7-10天葡萄球菌血癥需要2-3周在我們單位很少使用超過7天多數(shù)為5天只有對(duì)感染源進(jìn)行控制優(yōu)化醫(yī)院感染的早期診斷與治療31