消化性潰瘍?nèi)姘嬲n件

1、消化性潰瘍最新第1頁/共81頁消化性潰瘍最新第1頁/共81頁講授目的和要求1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機制和治療方面的新進展第2頁/共81頁講授目的和要求1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療第3頁/共81頁講授主要內(nèi)容概述第3頁/共81頁概 述消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃

2、蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層第4頁/共81頁概 述消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃流行病學DU：GU 2-3：1DU男：女 3：1-10：1GU男略多于女 GU發(fā)病年齡較DU晚10年P(guān)U近10余年發(fā)病率呈下降趨勢，DU明顯 第5頁/共81頁流行病學DU：GU 2-3：1第5頁/共81消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主 （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制第6頁/共81頁消化性潰瘍的形成：病因和發(fā)病

3、機制第6頁/共81頁攻擊因子防御因子 潰瘍病的發(fā)病機制胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌 (H. pylori )NSAID 應(yīng)激氧自由基機械性損傷煙、酒黏液碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系統(tǒng)第7頁/共81頁攻擊因子防御因子 潰瘍病的發(fā)病機制胃酸及胃蛋白酶氧攻擊因子 幽門螺桿Hp菌(H. pylori,): PU 病 人 Hp 檢出率顯著高于普通人群 DU90%，GU70-80% 根除 Hp 后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯下降(70%5%)第8頁/共81頁攻擊因子第8頁/共81頁第9頁/共81頁第

4、9頁/共81頁一、致PU發(fā)生的幾種假說：1、 胃泌素胃酸學說 胃泌素胃酸根治 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少第10頁/共81頁一、致PU發(fā)生的幾種假說：第10頁/共81頁的作用機制粘附作用： 具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用： 產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： 具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用： 具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應(yīng)菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)第11頁/共81頁的作用機制粘附作用： 具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制C

5、OX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用第12頁/共81頁二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜第12頁/共81頁NSAID-induced ulcerGastric ulcer多于Duodenal ulcer 潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴重出血、穿孔首發(fā) （50%80%）無痛與NSAID的鎮(zhèn)痛有關(guān)第13頁/共81頁NSAID-induced ulcerGastric ulcNSAID潰瘍的高危因素有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H. pylori感染等）年齡 Arains多變量分析， 每增加1歲，并發(fā)癥增加 4%。75歲屬最高危人群第14頁/共81頁NSA

6、ID潰瘍的高危因素有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病NSAIDs潰瘍的高危因素劑量、療程、品種 aspirin 75mg/d 增至1 200mg/d 相對危險度增加 2.3 6.4 療程 3個月 倍 聯(lián)合用藥 兩種以上危險性增加 與 類固醇激素、抗凝劑合用危險度明顯增加第15頁/共81頁NSAIDs潰瘍的高危因素劑量、療程、品種第15頁/共81頁三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變 胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+第16頁/共81頁三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，DU患者

7、胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細胞總數(shù)增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷 遺傳、感染迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素第17頁/共81頁DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：第17頁/共81頁四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象第18頁/共81頁四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍第18頁/共五、胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快 十二指腸酸的負荷加大黏膜損傷GU患者胃排空延緩胃竇張力G細胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時

8、存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染第19頁/共81頁五、胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快 十二指腸酸的負荷加六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：型單純皰疹病毒第20頁/共81頁六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性

9、潰瘍 直徑大于2cm稱巨大潰瘍第21頁/共81頁病 理部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍第22頁/共81頁第22頁/共81頁形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑，深度，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物第23頁/共81頁形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑，深度，累及黏膜肌層第24頁/共81頁第24頁/共81頁演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄幽門梗阻惡變（1%以下）第25頁/共81頁演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48周第25頁/共81頁消化性潰

10、瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)第26頁/共81頁消化性潰瘍的臨床特點：臨床表現(xiàn)第26頁/共81頁一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU劍突下正中或偏左DU上腹正中或偏右第27頁/共81頁一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：疼痛性質(zhì)：第27頁/共81頁疼痛的節(jié)律性：DU：進食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）第28頁/共

11、81頁疼痛的節(jié)律性：第28頁/共81頁二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻第29頁/共81頁二、其它癥狀伴隨癥狀：第29頁/共81頁三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點第30頁/共81頁三、體征緩解期：無明顯體征第30頁/共81頁四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐

12、、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔第31頁/共81頁四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年實驗室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測第32頁/共81頁實驗室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查第32胃角潰瘍第33頁/共81頁胃角潰瘍第33頁/共81頁十二指腸潰瘍第34頁/共81頁十二指腸潰瘍第34頁/共81頁2. X線鋇餐檢查直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃

13、大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)第35頁/共81頁2. X線鋇餐檢查第35頁/共81頁胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項圈征。 胃潰瘍X線第36頁/共81頁胃體小彎潰瘍 胃潰瘍X線第36頁/共81頁胃體后壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。 胃潰瘍X線第37頁/共81頁胃體后壁潰瘍： 胃潰瘍X線第37頁/共81頁3.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗： 13C、14C尿素呼氣試驗（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血

14、清學試驗第38頁/共81頁3.幽門螺桿菌（HP）檢測：第38頁/共81頁細菌鑒定菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應(yīng)尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶第39頁/共81頁細菌鑒定菌落形態(tài)：透明針尖樣第39頁/共81頁 快速尿素酶試驗第40頁/共81頁 快速尿素酶試驗第40頁/共81頁組織學檢查第41頁/共81頁組織學檢查第41頁/共81頁GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.胃液分析第42頁/共81頁GU：胃酸分泌正常或低于正常4.胃液分析

15、第42頁/共81頁血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測定第43頁/共81頁血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃對PU的診斷與鑒別診斷價值不大長期慢性GU病史、年齡45歲以上穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍生長因子（EGF、TGF、FGF)阿莫西林 1.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍十二指腸球部潰瘍伴出血修復(fù)愈合，一般需48周內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍PPI或米索前列醇，H2RA無預(yù)防作用診 斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)

16、現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診第44頁/共81頁對PU的診斷與鑒別診斷價值不大診 斷病史與主要癥狀可作出初步十二指腸球部潰瘍第45頁/共81頁十二指腸球部潰瘍第45頁/共81頁十二指腸球部線樣潰瘍第46頁/共81頁十二指腸球部線樣潰瘍第46頁/共81頁胃角潰瘍第47頁/共81頁胃角潰瘍第47頁/共81頁胃體潰瘍第48頁/共81頁胃體潰瘍第48頁/共81頁幽門管潰瘍第49頁/共81頁幽門管潰瘍第49頁/共81頁并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位第5

17、0頁/共81頁并發(fā)癥1. 上消化道出血第50頁/共81頁胃竇潰瘍伴活動性出血第51頁/共81頁胃竇潰瘍伴活動性出血第51頁/共81頁GU劍突下正中或偏左DU90%，GU70-80% 3個月 倍除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部GU：胃酸分泌正?；虻陀谡ｉg接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；壁細胞對刺激物

18、的敏感性增強胃潰瘍X線（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生MAO60mmol/h穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機制有何異同？在本病致病中的地位。胃角潰瘍伴出血第52頁/共81頁GU劍突下正中或偏左胃角潰瘍伴出血第52頁/共81頁十二指腸球部潰瘍伴出血第53頁/共81頁十二指腸球部潰瘍伴出血第53頁/共81頁2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形

19、成瘺管第54頁/共81頁2.穿孔第54頁/共81頁3.幽門梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連第55頁/共81頁3.幽門梗阻第55頁/共81頁4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（68周）的嚴格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者第56頁/共81頁4.癌變 第56頁/共81頁胃角潰瘍癌變第57頁/共81頁胃角潰瘍癌變第57頁/共81頁鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不

20、良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果第58頁/共81頁鑒別診斷1.功能性消化不良：第58頁/共81頁2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別第59頁/共81頁2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進食油膩食物有關(guān)第59頁/病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：第60

21、頁/共81頁3.胃癌：第60頁/共81頁右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。第61頁/共81頁右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?00pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：第62頁/共81頁4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：第 治療 治療目的促進愈合緩解疼痛防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥 治療策略抑酸保護胃粘膜根除Hp第63頁/共81頁 治療 治療目的 治療策略第631. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張

22、，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID第64頁/共81頁1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改2. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除第65頁/共81頁2. 藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第65頁/共81(1) 根除治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍 200mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星 0.5 qd第66頁/共81頁(1) 根除治療藥物：第66頁/共81頁方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子

23、泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d療程為12周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者第67頁/共81頁方 案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素第67頁/共81頁（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd

24、 Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 第68頁/共81頁（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：第68頁/共81頁（3）保護胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1.0 34次/d，療程48周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周前列腺素類第69頁/共81頁（3）保護胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)

25、排除胃泌素瘤預(yù)防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個月或更長第70頁/共81頁3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險因素：HP感染、服用NSAID、4. PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU 46周；GU 68周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定第71頁/共81頁4. PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)第71頁/共81頁5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢