臨床營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課件

1、臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉2二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉2ICU四大技術(shù)呼吸支持循環(huán)支持血液凈化（腎臟替代治療）營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉3ICU四大技術(shù)呼吸支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉3營(yíng)養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機(jī)體氮平衡，保持瘦肉體，促進(jìn)病人康復(fù)。因此有靜脈高營(yíng)養(yǎng)的概念。新的營(yíng)養(yǎng)支持觀念認(rèn)為，其目的是提供代謝底物，維持細(xì)胞代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能，修復(fù)

2、組織，促進(jìn)病人康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉4營(yíng)養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念。（腸外營(yíng)養(yǎng)支持）60年代Randell將太空飲食，即要素膳應(yīng)用于臨床。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持）80-90年代以后是臨床營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用階段。近10余年則是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持深入研究的階段。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉5現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmor靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應(yīng)激狀態(tài)下其利用率下降。因此

3、，按原靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負(fù)荷可導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積?，F(xiàn)在，腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉6靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的弊端雖然應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但是氧化臨床營(yíng)養(yǎng)支持的誤區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無(wú)；越多越好，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)；不了解有計(jì)劃的組成“全合一”營(yíng)養(yǎng)配制劑的原理， 達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)治療的要求和目的；提及營(yíng)養(yǎng)就想到腸外營(yíng)養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉7臨床營(yíng)養(yǎng)支持的誤區(qū)營(yíng)養(yǎng)支持是“進(jìn)補(bǔ)”，可有可無(wú)；臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？如何選擇

4、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的途徑？臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉8臨床營(yíng)養(yǎng)支持為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉8 為什么需要營(yíng)養(yǎng)支持？臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉9臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉9什么是營(yíng)養(yǎng) ?營(yíng)養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長(zhǎng)， 修復(fù)衰老組織，延續(xù)生命的需要。營(yíng)養(yǎng)需求 營(yíng)養(yǎng)攝入臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉10什么是營(yíng)養(yǎng) ?營(yíng)養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查 Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NE

5、THERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉11國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美各類病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人 50呼吸道疾病患者 45炎性腸病患者 80惡性腫瘤患者 85臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉12各類病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人 國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主辦了中國(guó)首個(gè)大規(guī)模的住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。計(jì)劃對(duì)全國(guó)10個(gè)大城市11家三級(jí)甲等醫(yī)院的12000例住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。該調(diào)查涉及普通

6、外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科6個(gè)臨床科室。截止到2005年9月為止，對(duì)5303例患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的中期分析已有初步報(bào)告：臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉13國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查2005年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為12. 4%，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的39.6%，營(yíng)養(yǎng)支持的方式多為PN。許多存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的非外科患者（37.846.8%）尚沒有得到應(yīng)有的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的患者得到營(yíng)養(yǎng)支持的比例僅占需要營(yíng)養(yǎng)支持者的1/2左

7、右。 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006;14: 4:263臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉14國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損肌肉肺臟心臟大腦胃腸道免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng) 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉15營(yíng)養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉15大腦功能 焦慮和抑郁評(píng)分上升 特殊維生素缺乏 （Vit B6、VitB12）損害大腦功能 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉16大腦功能 焦慮和抑郁評(píng)分上升 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉1低心排量、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓40由于心肌萎縮所致，60由于心臟容積下降。正常營(yíng)養(yǎng)不良心臟功能臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉17低心排量、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓正常

8、營(yíng)養(yǎng)不良心臟功能臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐蛋白質(zhì)消耗20膈肌萎縮最大通氣量下降呼吸調(diào)節(jié)受損呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉18呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉18腸粘膜萎縮吸收不良腹瀉胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)不良正常臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉19腸粘膜萎縮胃腸道功能營(yíng)養(yǎng)不良正常臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉19免疫功能在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉20免疫功能在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉20促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(lean body mass)維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織

9、器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉21促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡維護(hù)細(xì)胞正常代謝臨床營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1.有營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù)（1）體重丟失10%（2）白蛋白 2.8-3.5輕度營(yíng)養(yǎng)不良 2.1-2.7中度營(yíng)養(yǎng)不良 2.1 重度營(yíng)養(yǎng)不良（3）肌肝身高指數(shù)60%-80%-中度營(yíng)養(yǎng)不良 60%嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良總淋巴計(jì)數(shù)（1.2-2.0）10/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良 （0.8-1.19）10/-中度營(yíng)養(yǎng)不良 0.810/L -重度營(yíng)養(yǎng)不良2. 5-7天以上無(wú)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。3. 疾病持續(xù)時(shí)間估計(jì)超過(guò)10天。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉22營(yíng)養(yǎng)支持的適

10、應(yīng)癥1.有營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉22易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10以上，或6個(gè)月體重改變超過(guò)10。高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術(shù)、腫瘤。營(yíng)養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。胃腸道疾患或手術(shù)：吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。使用某些藥物或治療：放療、化療。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉23易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群體重嚴(yán)重喪失：低于理想體重10以上營(yíng)養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉24營(yíng)養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉24單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）該型主要原因

11、為熱量攝入不足所造成，常見于慢性疾病和長(zhǎng)期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱作“消瘦”；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降；脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過(guò)外源性熱量供應(yīng)足以節(jié)省內(nèi)生性蛋白質(zhì)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉25單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良）該型主要原因?yàn)闊狃囸I型營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白等均會(huì)有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。在進(jìn)行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標(biāo)常常在正常的范圍內(nèi)，而并不反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。

12、在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會(huì)低于30gL。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉26饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）也稱為“應(yīng)激性饑餓”，是機(jī)體對(duì)饑餓與炎癥的一種綜合反應(yīng)，常見于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷；低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）；外源性供能不能逆轉(zhuǎn)其分解代謝。此時(shí)，血清白蛋白水平是反映機(jī)體SIRS嚴(yán)重程度的指標(biāo)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉27應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）也稱為“應(yīng)激性饑餓應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機(jī)制

13、： 由于血管通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡； 某些細(xì)胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造； 白蛋白分解代謝率增加； 由于進(jìn)食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉28應(yīng)激性饑餓營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床 單純性饑餓 應(yīng)激性饑餓白蛋白 正常 降低炎性參數(shù) 正常 升高體重 下降 正常或增加脂肪 減少 減少體蛋白 緩慢減少 迅速減少氮平衡 負(fù)氮平衡 嚴(yán)重負(fù)氮平衡能量消耗 減少 增加疾病類型 厭食 吸收不良 嚴(yán)重炎癥 創(chuàng)傷 燒傷

14、臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉29單純性饑餓與應(yīng)激性饑餓的比較實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床 單純性混合型營(yíng)養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良多器官功能受損感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉30混合型營(yíng)養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間；SIRS的程度。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉31是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)機(jī)體成分的組成；臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉31 如何進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持？臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉32臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉32三大物質(zhì)生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白質(zhì)4.0 kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie,

15、 NPC)- 由糖類、脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。 能量代謝臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉33三大物質(zhì)生理能量 能量代謝臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉33熱能的需要量 經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法 美國(guó)FDA推薦: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動(dòng) - 2530 日?；顒?dòng) - 3040 重體力活動(dòng) - 4050維持治療： 2535Kcal/Kg糾正營(yíng)養(yǎng)不良：3545Kcal/Kg臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉34熱能的需要量 經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉34熱量供應(yīng)的計(jì)算計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗根據(jù)經(jīng)驗(yàn)計(jì)算： 2035Kcal/kg/d。每天以25 kcal/kg供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。根據(jù)

16、Harris-Benedict公式計(jì)算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y) 應(yīng)激系數(shù)：BEE1.22.5 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉35熱量供應(yīng)的計(jì)算計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉35應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激因素 應(yīng)激系數(shù)無(wú)并發(fā)癥大手術(shù)中等創(chuàng)傷 腹膜炎 嚴(yán)重?fù)p傷感染MODS燒傷面積體表面積40 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉36應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激因素 應(yīng)激系數(shù)無(wú)并發(fā)癥大手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 碳水化合物葡萄糖 脂肪脂肪乳 蛋白質(zhì)氨基酸三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

17、電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+ 維生素水溶性（VitC、B 、葉酸 ）脂溶性（ VitA 、D 、E、K） 微量元素銅、鐵、鉻、錳等水臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉37營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉37營(yíng)養(yǎng)素的作用葡萄糖提供能量：4kcal/g 是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì) 。每日最低需要量為100g，以保證依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。一般45g/kg/d為宜,嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝34g/kg/d 。機(jī)體一般對(duì)葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應(yīng)低于45mg/kg/min；嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在22.5mg/kg/

18、min 。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉38營(yíng)養(yǎng)素的作用葡萄糖提供能量：4kcal/g 是蛋白質(zhì)合成營(yíng)養(yǎng)素的作用脂肪乳提供能量 ：9Kcal/g 可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質(zhì)成人需要量11.5g/kg脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用單獨(dú)輸入速度應(yīng)10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥急性胰腺炎）臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉39營(yíng)養(yǎng)素的作用脂肪乳提供能量 ：9Kcal/g 可供給較高營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸提供能量：4kcal/g合成蛋白質(zhì)（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質(zhì)（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d應(yīng)和能源

19、物質(zhì)同時(shí)輸入，以利于蛋白質(zhì)合成。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉40營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸提供能量：4kcal/g臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉蛋白質(zhì)需要量的計(jì)算1g氮6.25g蛋白質(zhì)（ 1g蛋白質(zhì)16.25g氮）正常需要量約1g/kg/d蛋白質(zhì)（用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞，肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等）應(yīng)激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質(zhì) 例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質(zhì)計(jì)需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)60g，即需氮60/6.259.6g氮，約合10.3%復(fù)方氨基酸600ml。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉41蛋白質(zhì)需要量的計(jì)算1g氮6.25g蛋白質(zhì)（

20、 1g蛋白質(zhì)1熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物。蛋白質(zhì)若用于供給能量，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分的NPC。所需熱量（kcal）所需氮量（g）的比值稱作熱氮比。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉42熱氮比的概念蛋白質(zhì)(氨基酸)不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:1營(yíng)養(yǎng)支持150200:1臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉43熱氮比的應(yīng)用代謝支持100:1臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉43電解質(zhì)的需要量鈉：40120 mmol/d（ NaCl 4.59g ）

21、鉀：60100mmol（約4.5 7.5g KCl）鎂：1214mmol（57ml25% MgSO4 ）磷： 0.150.5mmol/kg/d（ PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol）鈣： 200400mg/d臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉44電解質(zhì)的需要量鈉：40120 mmol/d（ NaCl 4其他腸外營(yíng)養(yǎng)支持常用藥物水樂(lè)維他Soluvit（注射用水溶性維生素 ）： 滿足成人和兒童每日對(duì)水溶性維生素的生理需要。維他利匹特 Vitalipid （脂溶性維生素注射液 ）： 用以滿足成人每日對(duì)脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。安達(dá)美Addamel（多種微量元素注射液 ）： 用以滿足成

22、人每日對(duì)微量元素的生理需要。 格利福斯Glycophos（甘油磷酸鈉 ）：成人靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的磷補(bǔ)充劑，用以滿足人體對(duì)磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉45其他腸外營(yíng)養(yǎng)支持常用藥物水樂(lè)維他Soluvit（注射用水臨床營(yíng)養(yǎng)原則臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉46臨床營(yíng)養(yǎng)原則臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉46臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量 5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal 25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 10%脂肪乳劑 500 ml 550 kcal 20%脂肪乳劑 250 ml 500 kcal 5復(fù)方氨基酸 500 ml 3.6gN 10.

23、3復(fù)方氨基酸 200 ml 3.04 gN臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉47臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量 5%葡萄糖液 如何選擇臨床營(yíng)養(yǎng)途徑？ 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉48 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉48臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉49臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN）：指經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTE

24、RAL NUTRITION，PN）：指經(jīng)靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素、維生素及礦物質(zhì)，又稱全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉50臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITIO營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，易產(chǎn)生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營(yíng)養(yǎng)所改變。此時(shí)，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，反會(huì)引起更多的代謝紊亂。而維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡則為第一需要。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡48-72

25、后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要量供給。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉51營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)嚴(yán)重應(yīng)激初期，病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿紊臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時(shí)加PN。需要營(yíng)養(yǎng)量較高或期望在短時(shí)間內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，可用PN。胃腸功能恢復(fù)后，而需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間又較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)設(shè)法使用EN。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)是聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。 根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉52臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN； 腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉53臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉53腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）單瓶輸注串瓶輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液（Total

26、Nutrient Admixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉54腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）單瓶輸注臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉54臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉55臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉55國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)在9個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 采用單瓶輸注的占80 采用全合一營(yíng)養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20 臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉56國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)在9個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腸外營(yíng)全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻輸入，有利于更好的代謝和利用；減少或避免了某種營(yíng)養(yǎng)劑單獨(dú)輸

27、注時(shí)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機(jī)會(huì)；減輕護(hù)士的工作量；各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉57全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn)全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻輸腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)；抗腫瘤治療期間。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉58腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良；臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉58腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：非感染性感染性代謝性：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏器官功能損害：肝及膽道損害腸道結(jié)構(gòu)和功能損害代謝

28、性骨病臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉59腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性：臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉59腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)鎖骨下靜脈。周圍靜脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)1年左右。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉60腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內(nèi)鎖骨下靜脈。臨床營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖脂比例（最終葡萄糖濃度15）充足的氮源適當(dāng)?shù)娜萘砍掷m(xù)輸入常規(guī)監(jiān)測(cè)（肝功、血脂12次/周）臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉61腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略合適的熱量與糖脂比例（最終葡萄糖濃度15腸外營(yíng)養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時(shí)，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無(wú)明

29、顯水電解質(zhì)平衡紊亂；腹脹 、腸鳴音未聞及，預(yù)計(jì)該患者10日內(nèi)不能進(jìn)食，擬行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者體重70kg；計(jì)算：每日熱量25kcal x 70kg=1750kcal/d 糖脂比60:40 脂肪供給量1750kcal/d x 0.4=700kcal/d 葡萄糖供給量1750kcal700kcal=1050kcal/d 蛋白質(zhì)供給量1.5g/kg x70kg =105g/d（16.8gN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉62腸外營(yíng)養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時(shí)，現(xiàn)全合一營(yíng)養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g） 50葡萄糖400ml800kcal 10葡萄糖500ml200

30、kcal脂肪熱卡：720kcal 20脂肪乳400ml10.3復(fù)方氨基酸1000ml含氮15.2g電解質(zhì)（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯）維生素（水樂(lè)維他12支、維他利匹特10ml）微量元素（安達(dá)美10ml ）胰島素（參考血糖水平）臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉63全合一營(yíng)養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖2全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d總液量：約2500ml葡萄糖濃度：10糖:脂肪：58:42熱氮比：113:1臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉64全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制結(jié)果總熱量：1720kcal/d臨床營(yíng)養(yǎng)支臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉65臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉65腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展谷氨酰胺（

31、力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰胺嚴(yán)重 缺乏：補(bǔ)充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道粘膜完整性和調(diào)節(jié)免疫功能 肌肉蛋白降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損 持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉66腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展谷氨酰胺（力肽）應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增強(qiáng)，谷氨酰腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進(jìn)入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用飽和脂肪酸，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不易過(guò)氧化不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉67腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半

32、衰 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉68臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉68腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉69腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉69腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等；術(shù)前腸道準(zhǔn)備。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉70腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難；臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉70腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉休克極度吸收不

33、良者當(dāng)慎用臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉71腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉71腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 因此，腸道粘膜的屏障功能有賴于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉72腸道粘膜的生理特點(diǎn)腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌化學(xué)屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流。 從而預(yù)防和減

34、少了腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉73腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障臨床營(yíng)養(yǎng)腸道菌群生理功能 能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%的熱量；靶位效應(yīng)：腸道內(nèi)有500多種微生物，它們占據(jù)相應(yīng)靶位，互相拮抗，但相輔相成，形成一個(gè)穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡；促進(jìn)小腸絨毛生長(zhǎng)、發(fā)育及新生血管形成。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉74腸道菌群生理功能 能加工處理腸道內(nèi)的殘余食物，提供機(jī)體30%臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細(xì)胞上的許多細(xì)菌結(jié)合靶位暴露出來(lái)，為致病力較強(qiáng)的非共生菌留下定植空間，同時(shí)大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調(diào)。為預(yù)

35、防應(yīng)激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，當(dāng)胃內(nèi)pH值升高大于4時(shí)，其抑菌作用減弱、消失，從口咽部下移至胃內(nèi)的細(xì)菌和真菌在胃內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖，并向小腸遷移。胃腸道是對(duì)應(yīng)激反應(yīng)最為敏感的器官之一，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可使胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道內(nèi)細(xì)菌和真菌移位至血液、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺等組織器官。因此，病理情況下，胃腸道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等內(nèi)臟器官的重要平臺(tái)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉75臨床影響腸道菌群的因素臨床應(yīng)用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群臨床營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課件使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則 If the gut works , use it ！ 如果腸道有功能，且能安全使用時(shí)，就使用它。

36、臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉77使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則 If the gut works ,手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而手術(shù)后早期胃腸動(dòng)力障礙僅是胃及部分結(jié)腸而小腸和另部分結(jié)腸動(dòng)力在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi)已基本恢復(fù)Small Intestine4-8 hoursColon3-5 daysStomach24 hours臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉78手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀念更新許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識(shí)：手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的；在降低蛋白質(zhì)分解, 促進(jìn)胃腸動(dòng)力及功能恢復(fù)，保護(hù)腸粘膜屏障，減少對(duì)肝功能的影響，減少住院費(fèi)用等方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要優(yōu)于腸

37、外營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉79觀念更新許多臨床研究結(jié)果已達(dá)成共識(shí)：手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)50%-60%我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占臨床營(yíng)養(yǎng)10%-20%臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉80國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%臨床營(yíng) 經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉81 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉81腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于23周的患者；管飼時(shí)頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)

38、接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C)如施行了近端胃腸道的吻合，可通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(B)非腹部手術(shù)患者,若需要接受大于23周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重頭部外傷患者,首選PEG作為管飼途徑。(C)臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉82腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑推薦意見鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯雞湯米湯勻漿液商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：三大營(yíng)養(yǎng)素、維生素和礦物質(zhì)齊備，熱量及液體量明確。易消化吸收或不需消化即能吸收。根據(jù)臨床應(yīng)用特點(diǎn)，又可分為用于營(yíng)養(yǎng)支持的平衡的制劑和針對(duì)某種疾病的特殊制劑。臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉83腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯雞湯米湯臨床營(yíng)養(yǎng)支持唐偉83腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類整蛋白為氮源的制劑（非要素膳）用于消化道功能完整的病人短肽或氨基酸單體為氮源的制劑（要素膳） 用于消化道功能不全的病人含膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖