嚴(yán)重急性呼吸綜合征培訓(xùn)課件

1、嚴(yán)重急性呼吸綜合征嚴(yán)重急性呼吸綜合征嚴(yán)重急性呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)四 發(fā)病機(jī)理五 病理解剖六 臨床表現(xiàn)七 實(shí)驗(yàn)室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預(yù) 防2嚴(yán)重急性呼吸綜合征嚴(yán)重急性呼吸綜合征一 概 述七 實(shí)驗(yàn)室概 述嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）:是由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫3嚴(yán)重急性呼吸綜合征概 述嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）:3嚴(yán)重急性呼吸

2、綜合概 述本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國(guó)廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國(guó)24個(gè)省區(qū)及全世界33個(gè)國(guó)家和地區(qū)該次流行到2003年7月終止，累計(jì)感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國(guó)北京、臺(tái)灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例4嚴(yán)重急性呼吸綜合征概 述本病是一種新的呼吸道傳染病4嚴(yán)重急性呼吸綜合征病 原 學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實(shí)是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）。 SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長(zhǎng)29206個(gè)到2

3、9736個(gè)核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑80140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 5嚴(yán)重急性呼吸綜合征病 原 學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)6嚴(yán)重急性呼吸綜合征coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)6嚴(yán)重急性SARS病毒7嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS病毒7嚴(yán)重急性呼吸綜合征病 原 學(xué)SARS-CoV 對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對(duì)溫度敏感，在-80保存穩(wěn)定性佳，4可存活21d，37可存活4d，56 90mi

4、n或75 30min可使病毒滅活對(duì)乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG 抗體在起病后約714d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個(gè)月后消失IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個(gè)月后持續(xù)高效價(jià)IgG抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體8嚴(yán)重急性呼吸綜合征病 原 學(xué)SARS-CoV 對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其流行病學(xué) 全球SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15 August 2003）：2002年11月2003年8月5日，29個(gè)國(guó)家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國(guó)大陸、香港、澳門、臺(tái)灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和

5、89.5%)，病死率為10.7%28個(gè)國(guó)家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%9嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) 全球SARS流行病學(xué) SARS地區(qū)分布SARS病例的地區(qū)分布特點(diǎn)：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的 11個(gè)省區(qū)傳入無(wú)地方性傳播的 11個(gè)省區(qū)10嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) SARS地區(qū)11嚴(yán)重急性呼吸綜合征11嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) 地區(qū)分布特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動(dòng)任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情12嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) 地區(qū)分布特點(diǎn)表明醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通

6、過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染通過探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)十分重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué) 聚集性發(fā)病13嚴(yán)重急性呼吸綜合征醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見流行病學(xué) 流行病學(xué) 傳染源傳染源：急性期SARS患者是主要傳染源部分重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個(gè)別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級(jí)傳播者（super-spreader）” 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動(dòng)物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實(shí)。14嚴(yán)重急性呼吸綜合征流

7、行病學(xué) 流行病學(xué) 傳播途徑飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品實(shí)驗(yàn)室傳播 實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時(shí)未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行15嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) SARS通過飛機(jī)傳播3月23日以后無(wú)飛機(jī)傳播的報(bào)道事實(shí)上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計(jì)發(fā)生25例二代病例16嚴(yán)重急性呼吸綜合征 SARS通過飛機(jī)傳播3月23日以后無(wú)飛流行病學(xué) 易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯

8、年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力17嚴(yán)重急性呼吸綜合征流行病學(xué) 易感發(fā)病機(jī)制與病理解剖 發(fā)病機(jī)制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對(duì)肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因18嚴(yán)重急性呼吸綜合征發(fā)病機(jī)制與病理解剖 發(fā)病機(jī)制尚未闡明18嚴(yán)重急性呼吸綜合征發(fā)病機(jī)制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹鳎缙谟蟹嗡[及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉

9、塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死19嚴(yán)重急性呼吸綜合征發(fā)病機(jī)制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹髋R床表現(xiàn) 潛伏期：116d，常見為36d 初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為12周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無(wú)上呼吸道卡他癥狀37d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音 20嚴(yán)重急性呼吸綜合征臨床表現(xiàn) 潛伏期：116d，常見為36d 20嚴(yán)重急性呼臨床表現(xiàn)極期： 1014d達(dá)到高峰，全身感染中

10、毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40%50%）易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復(fù)期：病程2 3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢21嚴(yán)重急性呼吸綜合征臨床表現(xiàn)極期： 21嚴(yán)重急性呼吸綜合征臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕22嚴(yán)重急性呼吸綜合征臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短22嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 病程初期到中期WBC正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少,

11、 尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低23嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 23嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè) ELISA和IFA檢測(cè)血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個(gè)月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個(gè)月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測(cè) RT-PCR法檢查SARS-CoV RNA24嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè) 24嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查影

12、像學(xué)檢查 （ X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致25嚴(yán)重急性呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查 （ X線和CT檢查）25嚴(yán)重急性呼吸綜并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變26嚴(yán)重急性呼吸綜合征并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染26嚴(yán)重急性呼吸綜合征診斷 診斷依據(jù) 流行病

13、學(xué)資料 發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域 癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征27嚴(yán)重急性呼吸綜合征診斷 診斷依據(jù)診斷 診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可

14、不一致，必須動(dòng)態(tài)觀察肺部病變情況28嚴(yán)重急性呼吸綜合征診斷 診斷依據(jù)診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例 對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷29嚴(yán)重急性呼吸綜合征診斷 診斷診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例 對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此

15、類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 醫(yī)學(xué)隔離觀察病例 對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周30嚴(yán)重急性呼吸綜合征診斷 診斷嚴(yán)重急性呼吸綜合征培訓(xùn)課件鑒別診斷 流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無(wú)SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以?shī)W司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時(shí)輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患32嚴(yán)重急性呼吸綜合征鑒別診斷 流感：32嚴(yán)

16、重急性呼吸綜合征預(yù)后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國(guó)患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化33嚴(yán)重急性呼吸綜合征預(yù)后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈33嚴(yán)重治 療 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療 臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對(duì)癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)

17、液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧34嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療 隔離和護(hù)理 34嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒癥狀，對(duì)癥治療3d以上最高體溫仍超過39X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且占雙肺總面積的1/4以上達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整35嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 35嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療抗菌藥物的應(yīng)用

18、 治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無(wú)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）等免疫治療 重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療 36嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療抗菌藥物的應(yīng)用 36嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療 重型病例的處理 動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房37嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療 重型病例的治 療 重型病例的處理呼吸支持治療 氧療 無(wú)創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓人工通氣使

19、用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對(duì)待38嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療 重型病例的治 療 重型病例的處理糖皮質(zhì)激素對(duì)于達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療39嚴(yán)重急性呼吸綜合征治 療 重型病例的預(yù) 防 控制傳染源 疫情報(bào)告 2003年我國(guó)將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療隔離治療患者 對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者 對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14d發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以