革蘭氏陽性菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療課件

1、臨床常見革蘭陽性菌革蘭陽性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽性桿菌無芽孢革蘭氏陽性菌李斯特菌、放線菌、棒狀桿菌、紅斑丹毒絲菌產(chǎn)芽孢革蘭氏陽性菌芽孢桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬臨床常見革蘭陽性菌革蘭陽性球菌革蘭氏陽性球菌感染的變遷抗生素發(fā)現(xiàn)之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的為主要致病菌 。青霉素的問世得以解決。第一次變遷：上世紀(jì)70年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應(yīng)用越來越多。逐漸出現(xiàn)各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀(jì)末，本世紀(jì)初開始，革蘭氏陽性菌感染逐漸增加，且出現(xiàn)耐藥問題。近年出現(xiàn)超級(jí)耐藥

2、菌如（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和（耐萬古霉素腸球菌）等，成為嚴(yán)重的院內(nèi)和公共衛(wèi)生問題。革蘭氏陽性球菌感染的變遷抗生素發(fā)現(xiàn)之前，以鏈球菌和葡萄球菌為革蘭氏陽性球菌感染的變遷2011年發(fā)表IDSA成人及兒童MRSA指南作為指導(dǎo)臨床的重要指針2012年開始，國外學(xué)者就糖肽類藥物“MIC creep”進(jìn)行激烈的討論臨床對(duì)MRSA認(rèn)識(shí)到基因分型層面，未來或可繪制出MRSA基因譜2014年亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)重磅出爐既往經(jīng)典藥物不再是患者永恒的盾牌，學(xué)術(shù)界的激烈交鋒一觸即發(fā)2014年喹諾酮類抗生素的應(yīng)用會(huì)增加MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)， “經(jīng)驗(yàn)用藥”同樣需謹(jǐn)慎2013年MRSA 定植被推到風(fēng)口浪尖，作為患

3、者感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，重癥患者的篩查尤為重要分子學(xué)診斷得到推廣，快速、精準(zhǔn)鎖定MRSA1907年發(fā)現(xiàn)磺胺藥1929年青霉素類40-50年代氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素及化學(xué)合成藥物60年代慶大霉素、磷霉素等問世半合成青霉素發(fā)展70年代一、二代頭孢迅速發(fā)展克拉維酸、甲硝唑使用80年代三代頭孢、碳青霉烯類及氟喹諾酮類90年代四代頭孢、復(fù)合制劑、碳青霉烯類等2000年及以后噁唑烷胺類(利奈唑胺)、酮內(nèi)酯類及新型藥物革蘭氏陽性球菌感染的變遷2011年發(fā)表IDSA成人及兒童MR革蘭氏陽性菌13年變化趨勢革蘭氏陽性菌13年變化趨勢 和檢出率13年變遷 和檢出率13年變遷肺部感染經(jīng)驗(yàn)性治療的基石治療方案病原

4、學(xué)判斷（癥狀、基礎(chǔ)疾病，影像學(xué)）藥物選擇（抗菌譜、抗菌活性、PK/PD）致病菌耐藥性（高危因素、臨床表現(xiàn)）肺部感染經(jīng)驗(yàn)性治療的基石治療方案病原學(xué)判斷（癥狀、基礎(chǔ)疾病，如何識(shí)別革蘭氏陽性球菌感染臨床表現(xiàn)發(fā)熱特點(diǎn)：如稽留熱痰液顏色：如金黃色喘憋、胸痛等影像學(xué)：大葉性實(shí)變（肺炎鏈球菌）；多發(fā)空洞（金葡菌）；胸腔積液基礎(chǔ)疾病：糖尿病、免疫抑制發(fā)病場合社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性（易耐藥）流行病學(xué)（，本地或本院資料）如何識(shí)別革蘭氏陽性球菌感染臨床表現(xiàn)2017年革蘭氏陽性菌分離情況2017年革蘭氏陽性菌分離情況2017年呼吸道標(biāo)本分離菌種分布情況2017年呼吸道標(biāo)本分離菌種分布情況2017年血液標(biāo)本分離菌種分布情

5、況2017年血液標(biāo)本分離菌種分布情況菌感染的基礎(chǔ)疾病和癥狀混合感染與單一肺鏈感染比較吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和膠原病多?；A(chǔ)疾病、咳痰多咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難相對(duì)少 , 2012菌感染的基礎(chǔ)疾病和癥狀混合感染與單一肺鏈感染比較 肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)常見病變實(shí)變毛玻璃樣影支氣管壁增厚小葉中心結(jié)節(jié) , 2012肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)常見病變 金葡菌肺炎表現(xiàn)四大影像征象肺浸潤肺膿腫肺氣囊腫膿胸或膿氣胸病變呈遷徙性當(dāng)臨床表現(xiàn)已明顯緩解時(shí)肺氣囊腫仍可存在數(shù)月，最后可自然痊愈金葡菌肺炎表現(xiàn)四大影像征象重點(diǎn)關(guān)注耐藥情況 : ; ; ; ; ; 重點(diǎn)關(guān)注耐藥情況 : ;如何早期識(shí)別球菌耐藥高危因素基礎(chǔ)疾

6、病和癥狀影像學(xué)特點(diǎn)耐藥流行病學(xué)特點(diǎn)如何早期識(shí)別球菌耐藥高危因素耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況耐藥菌流行病學(xué)情況感染的危險(xiǎn)因素多變量模型測試中與相關(guān)的危險(xiǎn)因素：入住長期醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院藥房處方抗生素類藥物治療年齡55歲年齡15-54歲計(jì)算的抗生素用量 : A B, . 2014 26;9(2)89579.多中心、回顧性隊(duì)列研究，對(duì)比利時(shí)國內(nèi)確診微生物感染的

7、患者進(jìn)行了研究。研究者們利用多變量分析法進(jìn)行分析，以明確與定植/感染相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。感染的危險(xiǎn)因素多變量模型測試中與相關(guān)的危險(xiǎn)因素： 肺炎感染的危險(xiǎn)因素有手術(shù)史過去12個(gè)月內(nèi)有住院史長期住院使用抗菌藥物使用左氧氟沙星使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物腸道喂養(yǎng)發(fā)生前的機(jī)械通氣時(shí)間入住時(shí) 評(píng)分高胸腔積液有感染病史從療養(yǎng)院轉(zhuǎn)入晚發(fā)性感染鼻咽部發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病（）病史 10 J, . .2014 ;20 4:19-36. 2014年2月 臨床微生物與感染雜志：歐洲十年應(yīng)用利奈唑胺治療 肺炎十年的啟示肺炎感染的危險(xiǎn)因素有手術(shù)史 鼻部定植是未來發(fā)生感染重要危險(xiǎn)因素項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，其目的是評(píng)估住院患者1年內(nèi)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

8、分組情況：1組：鼻部樣本檢測陽性，且培養(yǎng)也呈陽性2組：鼻部樣本檢測陽性，但培養(yǎng)呈陰性3組：鼻部樣本檢測陰性 10 J, . .2014 ;20 4:19-36. 1年內(nèi)發(fā)生臨床培養(yǎng)感染的風(fēng)險(xiǎn)為：1組8% ， 2組3% ，3組 0.6%。（p0.0001）鼻部定植是未來發(fā)生感染重要危險(xiǎn)因素項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，其目的是菌感染的基礎(chǔ)疾病及癥狀最常見基礎(chǔ)疾病為心血管疾病與惡性腫瘤 S. : , 85 (2012), e168e175菌感染的基礎(chǔ)疾病及癥狀最常見基礎(chǔ)疾病為心血管疾病與惡性腫瘤 肺炎特點(diǎn)70.6%發(fā)現(xiàn)胸腔積液51.5%雙側(cè)病灶70.6%實(shí)質(zhì)異常呈外周分布小葉中心結(jié)節(jié)樹芽征高于 S. : ,

9、85 (2012), e168e175肺炎特點(diǎn)70.6%發(fā)現(xiàn)胸腔積液 S. : 菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療依據(jù)對(duì)病原學(xué)的判斷選擇抗菌素可能的致病菌可能的耐藥情況是否混合感染依據(jù)感染嚴(yán)重程度選擇抗菌素依據(jù)應(yīng)用抗菌素注意：對(duì)甲氧西林敏感的球菌感染，糖肽類等新型抗菌素療效不高于傳統(tǒng)抗菌素菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療依據(jù)對(duì)病原學(xué)的判斷選擇抗菌素經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類氯霉素磷霉素夫西地酸環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普?。┙?jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物內(nèi)酰胺類氯霉素環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）懷疑存在菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療

10、 鏈球菌感染：可選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高 克林霉素（不推薦單獨(dú)用于治療呼吸道感染）肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率50%，且均為高度耐藥對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥聯(lián)合用藥：內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類懷疑存在菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療 鏈球菌感染：可選用青霉素，頭孢菌素參考指南建議中國社區(qū)獲得性肺炎診治指南2016版參考

11、指南建議中國社區(qū)獲得性肺炎診治指南2016版經(jīng)驗(yàn)性治療指證對(duì)下列感染患者要高度懷疑感染，可以考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療具有感染的危險(xiǎn)因素對(duì)具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行挽救性治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的流行率高留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血流感染由引起如果患者接受抗的經(jīng)驗(yàn)治療無效經(jīng)驗(yàn)性治療指證對(duì)下列感染患者要高度懷疑感染，可以考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)和感染治療藥物選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。替考拉寧對(duì)作用與萬古霉素相似，但對(duì)部分作用不如萬古霉素利奈唑胺替加環(huán)素鏈陽霉素類(奎奴普丁/達(dá)福普丁復(fù)合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強(qiáng)，但單用易產(chǎn)生耐藥。多用于低

12、度耐藥的。(奧利萬星)和感染治療藥物選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。常用治療抗菌素抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧+屎腸球菌()+屎腸球菌()+ ()糞腸球菌()+糞腸球菌()+常用治療抗菌素抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧+早期應(yīng)用利奈唑胺治療顯著提高感染的生存率 a , . 2013 ;208(1):75-82. 9小時(shí)4小時(shí)1.5小時(shí)Voncolinezolid死亡率利奈唑胺組存活率和存活時(shí)間顯著提升早期應(yīng)用利奈唑胺治療顯著提高感染的生存率 利奈唑胺減少細(xì)菌毒素的釋放金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀重要因素，因此治療金葡菌感染：依靠抗菌藥的殺菌或抑菌作用減少金

13、葡菌致病因子的釋放0 12.5 25 50 900 12.5 25 50 90 0 12.5 25 50 90 利奈唑胺 (%MIC)利奈唑胺有效減少細(xì)菌外毒素的釋放葡萄球菌腸毒素A葡萄球菌腸毒素B K . . 2004;48:546-55利奈唑胺減少細(xì)菌毒素的釋放金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀利奈唑胺抑制肺部炎癥因子產(chǎn)生小鼠感染2h及6h后，測定肺部炎癥因子水平。結(jié)果表明： 利奈唑胺治療可明顯減少小鼠肺部炎癥因子（6, 12, ）水平，而萬古霉素組沒有此現(xiàn)象。利奈唑胺可以抑制肺部炎癥因子產(chǎn)生使用利奈唑胺或萬古霉素治療小鼠肺炎，測定肺部細(xì)菌數(shù)量和炎癥因子的水平；亞抑菌濃度利奈唑胺與培養(yǎng)液混

14、合培養(yǎng)之后，將過濾的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判斷此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的釋放。 , , , , , . . 2012, 56(4):1744-1748利奈唑胺抑制肺部炎癥因子產(chǎn)生小鼠感染2h及6h后，測定肺部炎肺炎臨床療效對(duì)比微生物學(xué)應(yīng)答率(%)58.1%(97/167)47.1%(82/174)95% : .4, 21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95% : 12.3, 30.261.4%(35/57)50.0%(26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8

15、%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)研究：利奈唑胺治療肺炎的微生物學(xué)應(yīng)答率利奈唑胺 萬古霉素 利奈唑胺 萬古霉素 利奈唑胺 萬古霉素 利奈唑胺 萬古霉素 2012;54(5):6219.肺炎臨床療效對(duì)比微生物學(xué)應(yīng)答率(%)58.1%47.1%95肺炎臨床療效對(duì)比研究：利奈唑胺治療肺炎的臨床應(yīng)答率臨床應(yīng)答率(%)主要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn)時(shí)人群時(shí)人群 時(shí)人群 時(shí)人群 .04295% : .5, 21.695% : .1, 19.895% : 4.9, 22.095% : 4.0, 20.795/165102/186150/180161/201

16、81/17492/205130/186145/214利奈唑胺 萬古霉素一項(xiàng)期、隨機(jī)、雙盲、多中心、國際對(duì)照研究，對(duì)比利奈唑胺與萬古霉素治療所致醫(yī)院獲得性肺炎()及健康護(hù)理相關(guān)性肺炎()的療效、安全性和耐受性：研究終點(diǎn)；：治療終點(diǎn)；人群：符合方案人群； 人群：修正意向治療人群 2012;54(5):6219.肺炎臨床療效對(duì)比研究：利奈唑胺治療肺炎的臨床應(yīng)答率臨床應(yīng)答率總結(jié)病原學(xué)及其耐藥性判斷是肺部感染經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)依據(jù)流行病學(xué)、高危因素及臨床、影像學(xué)依據(jù)病原學(xué)判斷經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物應(yīng)參考可能是敏感菌還是耐藥菌相應(yīng)的指南推薦和流行病學(xué)資料抗菌藥物應(yīng)用要注意用量、方法和病情嚴(yán)重程度對(duì)于敏感菌感染，糖肽類等新型抗菌藥療效不高于傳統(tǒng)抗菌藥總結(jié)病原學(xué)及其耐藥性判斷是肺部感染經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)謝謝！醫(yī)者仁心謝謝！醫(yī)者仁心推薦細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用的抗菌藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平推薦細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用的抗菌藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測藥敏磺胺異惡唑敏感推薦細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用的抗菌藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測藥敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或