頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理培訓(xùn)課件

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理頸動脈狹窄 斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞 栓子形成 腦卒中、TIA 頸動脈狹窄（Carotid Stenosis）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理2頸動脈狹窄 斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞 頸頸動脈支架成形術(shù)CAS（Carotid angioplasty and stenting ）50%的癥狀性狹窄50%的癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊 夾層所致的狹窄 對側(cè)頸動脈閉塞70%的無癥狀性狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理3頸動脈支架成形術(shù)CAS（Carotid angioplast頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有癥狀患者：狹窄5069% 狹窄70%無癥狀者：

2、 狹窄60% CEA （Carotid Endarterecomy）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理4頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有癥狀患者：狹窄5069%CEA （Car圍術(shù)期關(guān)注點頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理5圍術(shù)期關(guān)注點頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理5卒中事件圍術(shù)期腦卒中發(fā)生在CEA術(shù)中1/3血液動力學(xué)2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理6卒中事件圍術(shù)期腦卒中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理6卒中事件*頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理7卒中事件*頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理7心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元

3、素運動試驗克里弗蘭診所-506術(shù)前冠脈造影28%30% 術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理8心血管事件53%25%7%Maxkey-614例Urbina術(shù)前評估及準(zhǔn)備?頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理9術(shù)前評估及準(zhǔn)備?頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理9Suggested strategy1. 了解病人的基礎(chǔ)動脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室 后用藥前)，測量病人雙側(cè)動脈壓2. 了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓 和阻斷時也可出現(xiàn)）3. 了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況4. 病人的伴發(fā)疾病（心臟、糖尿病、腎臟）及臟器 功能頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理10Suggested strateg

4、y頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管 容易監(jiān)測腦功能 不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用 需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理11麻醉方式的選擇局部麻醉頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理11麻醉方式的選擇 手術(shù)時間的不確定 病人的可合作性和舒適程度 循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理12麻醉方式的選擇全身麻醉頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理12術(shù)中監(jiān)護(hù) ？ 目標(biāo)動脈壓 ？頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理13術(shù)中監(jiān)護(hù) ？ 目標(biāo)動脈壓 焦 點 無論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測、腦的低灌注或高灌注，其實最終的就是 適當(dāng)?shù)?動脈壓頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理14焦 點 無論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測、腦圍手術(shù)

5、麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn) 腦灌注不足 術(shù)中阻斷頸動脈、術(shù)中血壓的維持 腦過度灌注 術(shù)中開放頸動脈 腦梗塞 頸動脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理15圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理15腦的灌注及重要器官的灌注頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理16腦的灌注及重要器官的灌注頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理16圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測 決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理17圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測 決定MAP水平、shEEG評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關(guān)性灌注不足出現(xiàn)

6、同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映 灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧 時腦電圖才出現(xiàn)異常。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理18EEG評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)SSEP Somatosensory Evoked Potential 有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴性潛伏期延長和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專業(yè)人員實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理19SSEP Somatosensory EvokedTCD監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評價人工高血壓的腦灌注效能評估側(cè)枝循環(huán)血流 但有相當(dāng)一部分的病

7、人在 術(shù)中無法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測失敗。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理20TCD監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉TCD阻斷頸動脈后控制血壓維持TCD不低于基礎(chǔ)值的60%TCD/血壓開放頸動脈后控制血壓維持TCD不高于基礎(chǔ)值的150%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理21TCD阻斷頸動脈后控制血壓TCD/血壓開放頸動脈后控制血壓頸ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動脈和頸外動脈后在頸內(nèi)動脈測得的平均動脈壓（或收縮壓）直接反應(yīng)來自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓不需要實施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg55mmHg測量受操作者及測量儀器的影響,在術(shù)中的波動較大且其僅反映大腦中動

8、脈而不是整個Willis環(huán)的血流狀況。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理22ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動脈和頸外動脈后在頸內(nèi)動脈測得的SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測全腦血流和氧耗的一項指標(biāo)由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒有定論阻斷后rSO2相對下降20%的陰性預(yù)測值是97%,而陽性預(yù)測值只有33% 2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理23SjvO

9、2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)頸動脈內(nèi)膜目標(biāo)動脈壓升高的動脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動脈壓SBP180mmHg，DBP100mmHg SHUNT的放置British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009)頸動脈阻斷頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理24目標(biāo)動脈壓British Journal of Anaest全身麻醉管理依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機制合理應(yīng)用正性肌力藥物控制血壓調(diào)控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸

10、血癥晶體為主，膠體擴(kuò)容降低血粘度和改善微循環(huán)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理25全身麻醉管理依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機制控制血壓調(diào)控血糖水平合腦的高灌注 ?頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理26腦的高灌注 ?頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理26目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2. 根據(jù)TCD3. 適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮?推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾 受體興奮劑可樂定等4. 推薦滴定式治療方式，避免劇降5. 兼顧重要器官的血供頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理27目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)頸動脈內(nèi)膜剝高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%18

11、.9%發(fā)病機制狹窄遠(yuǎn)端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理28高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理28CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理29CHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理29CHS干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑依達(dá)拉奉4頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理30CHS干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法CHS干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR） 運用SP

12、ECT測量乙酰唑胺的CRV, 能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-088

13、6-y頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理31CHS干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR） 運用SPECT測量CHS干預(yù)措施2自由基清除劑依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009)doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理32CHS干預(yù)措施2自由基清除劑依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是C主 訴 患者：男，55歲 主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24

14、小時 一過性意識喪失30分鐘頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理33主 訴頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理33 術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理34 術(shù)前診斷頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理34既往史高血壓20年，最高160/110，平素 140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理35既往史頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理35TCD1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄 雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放 右后交通開放（前向后供血）2 右側(cè)椎動脈狹窄3 左側(cè)椎動脈流速減低，收縮見切跡顱外段病變頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉

15、管理36TCD1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理培訓(xùn)課件頸部超聲-23.左側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（7099%）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理38頸部超聲-2頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理38血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側(cè)椎動脈閉塞左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠(yuǎn)端閉塞頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理39血管造影 (DSA-Digi

16、tal Subtraction 輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常 左室舒張功能減低 主動脈瓣鈣化伴返流（輕度） 主動脈竇輕度擴(kuò)張 EF 70%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理40輔助檢查頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理40影像學(xué)檢查 - MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理41影像學(xué)檢查 - MRI頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理41術(shù)前一天訪視T：36.5HR：80bpmBP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)

17、檢查無明顯陽性體征。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理42術(shù)前一天訪視頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理42手術(shù)方式 左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理43手術(shù)方式 左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理4麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理44麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3g/kg 維庫溴銨8mg 依托咪酯20mg頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理45麻醉誘導(dǎo)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理45麻醉維持 給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入 間斷追加芬太尼與維庫溴銨 BIS數(shù)值維持在4060之間 PETCO2維持在3035之間 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理46麻醉維持頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理46血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg 阻斷中血壓：180/100mmHg 去阻斷血壓：140/80mmHg頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理47血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)TCD阻斷：阻斷側(cè)大腦中動脈血流下20%開放：血流最高增加到231%降灌：局部按壓、降低外周血壓