化膿性腹膜炎病人的護(hù)理課件

1、第十四章 化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（suppurative peritonitis）第十四章 化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（suppurative 解剖概要 分臟層和壁層兩層間隙為腹膜腔臟層受內(nèi)臟N支配 壁層受體N支配功能：分泌吸收， 包裹炎癥 損傷修復(fù)解剖概要 分臟層和壁層概念化膿性腹膜炎（腹膜炎）是指由化膿性細(xì)菌（包括需氧和厭氧菌或兩者混合）所引起的腹膜腔急性炎癥。主要表現(xiàn)是腹膜刺激征和全身感染中毒癥狀，嚴(yán)重者危及生命。概念化膿性腹膜炎（腹膜炎）是指由化膿性細(xì)菌（包括需氧和厭氧分類按發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性、繼發(fā)性按發(fā)病因素：細(xì)菌性、化學(xué)性（非細(xì)菌性）按發(fā)病時(shí)間：急性、亞急性、慢性 按病變范圍：局限性、彌

2、漫性臨床上以急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎多見分類按發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性、繼發(fā)性按發(fā)病因素： 病因 （一）繼發(fā)性 （G-） 1、空腔臟器穿孔或破裂2、腹腔臟器炎癥擴(kuò)散3、腹部損傷4、腹腔手術(shù)污染 （二）原發(fā)性（G+）1、血源性感染2、泌尿道、女性生殖道 病因 （一）繼發(fā)性 （G-） 病理生理 細(xì)菌、損傷、化學(xué)刺激 腹膜充血、水腫 局限包裹 炎性滲出擴(kuò)散全腹 形成膿腫 破潰麻痹性腸梗阻 網(wǎng)膜吸收 吸收 排膿 失水酸中毒 毒素入血 康 復(fù)搶救 休克 敗血癥 死亡 病理生理 細(xì)菌、損傷、化學(xué)刺激 臨床表現(xiàn)（一）癥狀、腹痛 較劇烈、持續(xù)針刺樣咳嗽、深呼吸、按壓加劇先位于病灶 全腹、尤以病灶為劇、惡心、嘔吐先為反射

3、性（陣發(fā)性）嘔胃內(nèi)容物后為頻繁，嘔出腸內(nèi)容物（呈糞樣） 臨床表現(xiàn)（一）癥狀、腹痛臨床表現(xiàn) 、全身癥狀 依病情進(jìn)展發(fā)熱逐漸增高，伴畏寒伴口渴、眼窩下陷等脫水征 T、R、P嚴(yán)重時(shí)血壓下降臨床表現(xiàn) 、全身癥狀 依病情進(jìn)展發(fā)熱逐漸增高，伴畏寒【臨床表現(xiàn)】（二）體征 1、望診 希氏面容（表情痛苦、面色灰白、兩眼凹陷無神、面部冷汗、顴骨高聳、鼻尖峭立） 常喜屈曲、仰臥、不喜動(dòng)、腹膨隆、腹式呼吸減弱或消失【臨床表現(xiàn)】（二）體征腹膜炎表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、觸診 滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張。尤以病灶部為甚（老年、兒童因腹壁抵抗力表現(xiàn)不明顯），胃酸刺激可出現(xiàn)“板狀腹”。3、叩診 原發(fā)灶為胃穿孔肝濁音界消失滲液多

4、或內(nèi)臟出血時(shí)有移動(dòng)性濁音4、聽診腸鳴音減弱或消失（安靜腹） 臨床表現(xiàn)2、觸診 輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)示W(wǎng)BC N嚴(yán)重時(shí)有中毒顆粒，機(jī)體反應(yīng)低下，WBC不高。（二）影像檢查： 1、超示腹腔積液或某臟器腫大 2、立位線示膈下游離氣體（胃腸穿孔）或氣液平面，腸麻痹有多個(gè)氣液平面 3、CT可顯示實(shí)質(zhì)器官病變及明確腹腔膿腫的大小的位置。輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)示W(wǎng)BC N嚴(yán)重【輔助檢查】 （三）直腸指檢直腸膀胱（或子宮直腸）窩飽滿、有觸痛（四）腹腔穿刺對病因診斷十分重要部位：左右髂前上棘與臍連線中外三分之一交界處方法：略【輔助檢查】 （三）直腸指檢直腸膀胱（或子宮直腸）窩【輔助

5、檢查】 意義：抽出食物殘?jiān)?，偏酸性胃穿孔抽出為膽汁樣液膽囊穿孔不凝固血液?shí)質(zhì)臟器破裂血性滲液癌瘤破裂糞水樣臭味消化道穿孔或破裂漿液樣或膿性炎性病灶 穿刺液應(yīng)送化驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性以及菌屬。 【輔助檢查】 意義：抽出食物殘?jiān)?，偏酸性胃穿孔抽【輔助檢查】 （五）診斷性腹腔灌洗：于臍下中線cm處粗針穿刺插管入腹腔直至盆底。若無膿液等流出時(shí)灌入等滲鹽水1000ml,2-3分鐘后將滴并放低，借虹吸作用取液。如WBC500個(gè)/mm3或膽汁、淀粉酶等可診斷。（六）剖腹探查：適于病因一時(shí)不能確定，而又有明顯腹膜刺激征者。【輔助檢查】 （五）診斷性腹腔灌洗：于臍下中線cm處 診斷性腹腔灌洗 診斷性

6、腹腔灌洗【處理原則】 積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清理和引流腹腔，控制感染，促進(jìn)滲出液局限；膿腫形成作腹腔引流。 方法（一）非手術(shù) （二）手術(shù)【處理原則】 積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清理和引流【處理原則】 （一）非手術(shù)1、適應(yīng)證： （1）原發(fā)性腹膜炎或盆腔炎。 （2）病程已超過24h有局限趨勢者。 （3）病因未明、癥狀輕、全身情況好。 （4）剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備。2、措施： （1）禁食 （2）胃腸減壓 （3）補(bǔ)液 （4）應(yīng)用抗菌素 （5）對癥（鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、降溫） 【處理原則】 （一）非手術(shù)處理原則 （二）手術(shù)1、適應(yīng)證： （1）經(jīng)非手術(shù)68h癥狀無好轉(zhuǎn)反加重者。 （2）腹腔內(nèi)器官炎癥壞死或

7、血循環(huán)障礙所引起的腹膜炎。 （3）腹膜炎癥狀重、積液多、腸麻痹重中毒癥狀明顯、合并休克者。 （4）病因未明且無局限趨勢者。處理原則 （二）手術(shù)處理原則】 （二）手術(shù)1、手術(shù)名稱：剖腹探查術(shù)2、手術(shù)步驟 （1）探查腹腔，處理病灶。 （2）清理腹腔、充分引流。 （3）關(guān)閉腹腔。處理原則】 （二）手術(shù)盆腔膿腫穿刺引流術(shù)盆護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估 1、健康史及相關(guān)因素 2、身體狀況（腹部、全身、輔助檢查） 3、心理社會(huì)支持（二）術(shù)后評(píng)估 麻醉方式、手術(shù)類型、腹腔炎癥狀況、引流情況、傷口情況等。護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo)（一）疼痛（腹痛） 疼痛緩解（二）體溫過高 體溫得以控制在正常范圍

8、（三）體液不足 水電解質(zhì)得以維持平衡（四）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到預(yù)防和處理 護(hù)理診斷/問題 護(hù)理目標(biāo)（一）疼痛（腹痛） 護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：生命體征、腹部體征變化，血 氣分析、中心V壓，記出入量。2、半坐臥位（休克者例外）3、禁食4、胃腸減壓5、補(bǔ)液（糾正休克、水電、酸堿失衡）6、合理使用抗生素（氨芐慶大）7、診斷不明者禁用止痛藥8、作好術(shù)前準(zhǔn)備（思想、簽字、備皮、皮試等） 護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：生命體征、腹部體征變化護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1、定時(shí)監(jiān)測生命體征，記出入量。2、半坐臥位（血壓平穩(wěn)后）3、禁食（至胃腸功能恢復(fù)止）禁食期給補(bǔ)液 及補(bǔ)充營養(yǎng)。4、繼續(xù)胃腸減

9、壓（至胃腸功能恢復(fù)止）。5、使用抗生素6、引流的護(hù)理（固定、防受壓、保持通暢、 觀察質(zhì)、色、量）7、酌情使用止痛藥8、鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，防腸粘連9、觀察有無腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。 護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1、定時(shí)監(jiān)測生命體征，記出入量。2健康教育（一）術(shù)后指導(dǎo)飲食，促胃腸功能恢復(fù) （流汁半流營養(yǎng)豐富易消化普食）。（二）解釋半坐臥位的意義，鼓勵(lì)早期下床 活動(dòng)。 （三）出院后如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診（考慮腹腔膿腫）。健康教育（一）術(shù)后指導(dǎo)飲食，促胃腸功能恢復(fù)【小結(jié)】 化膿性細(xì)菌（包括需氧和厭氧菌或兩者混合）所引起的腹膜腔急性炎癥稱急性化膿性腹膜炎?？蔀樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種,以后者多見。 主要表現(xiàn)為：腹痛、惡心嘔吐和全身感染中毒癥，腹部檢查：有明顯腹膜刺激征，腹膜炎如不及時(shí)處理將危及生命。處理原則是：消除病因、促使腹腔炎癥消退和局限，引流腹腔滲液，改善機(jī)體情況。其具體措施為：取半坐臥位（休克者除外）、禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓【小結(jié)】 【小結(jié)】 、應(yīng)用抗生素及手術(shù)剖腹探查。腹腔引流至為重要，否則可合并膈下、盆腔、腸間等腹腔膿腫的發(fā)生，給病人造成痛苦和處理上困難。 護(hù)理措施：術(shù)前注意觀察生命體